Vedení porodu koncem pánevním podle porodního plánu

Polohy koncem pánevním se vyskytují asi ve 4 % všech porodů, mezi nedonošenými je tato poloha častější. Je tomu tak u polytokie (mnohočetný porod), polyhydramnionu, u velkých plodů, častěji u multipar s rozšířeným dolním segmentem, u myomů, u vrozených vad dělohy i plodů, hydrocefalie a anencefalie.

SUMMARY

Breech positions occur in about 4% of all deliveries, it is more common in premature babies. It happens in multiple births, polyhydramnion, large fetuses, more often multiparas with widened lower segment, myomas, congenital disorders of uterus and fetuses, hydrocephaly and anencephaly.

Poloha plodu koncem pánevním je normální, byť ne zcela běžná eventualita. Normální porod a spontánní vypuzení dítěte nejsou v takovém případě vyloučené jen proto, že plod je v poloze koncem pánevním.Klientku A. Č. (*1974) jsme na naši kliniku přijali 30. září 2005 v 1.07 hodin. Šlo o prvorodičku, délka těhotenství 41 týdnů + 5 dnů.

Kontrakce byly pravidelné každé 4 minuty, plodová voda zachovalá, pohyby plodu cítila. Podle posledního ultrazvukového vyšetření ze dne 27. září 2005 jsem zjistila, že se jedná o polohu koncem pánevním (KP), postavení pravé. Váhový odhad plodu byl 3531 g. Podle ultrazvukového nálezu byl plod proporcionální a velikost odpovídala gestačnímu stáří.

Klientku jsem vaginálně nevyšetřovala. Posadila jsem ji do křesla a natočila zevní monitor (CTG). Mezitím jsem vypsala sesterskou příjmovou dokumentaci, změřila fyziologické funkce (TK 135/85, P 70´, TT 37 °C) a zavolala službu konajícího lékaře. Ten klientku vyšetřil. Vaginální nález: navalitá branka v průměru 6 cm, měkká, vedoucí část plodu volně nad vchodem, zachovalá plodová voda. Zevně: děloha tonizovaná, poloha plodu KP. Pánevní rozměry: distantia bispinalis 25 cm, distantia bicristalis 27 cm, distantia bitrochanterica 32 cm, conjugata externa 19 cm. Klientka preferovala spontánní vaginální porod s vedením podle svého porodního plánu.

Porodní plán paní A. Č.

Klientka si přála, pokud bude vše v pořádku a bez komplikací, přirozené vedení porodu bez medikamentózního tlumení bolesti, nezasahovat, resp. zasahovat co nejméně do průběhu porodu. Měla zájem o podání komplexních a objektivních informací, o zachování soukromí a intimity. Jako doprovod při porodu si vybrala partnera. Souhlasila s holením a aplikací klyzmatu.

Během první doby porodní si přála volný pohyb. K tlumení bolesti pouze masáž, koupel, sprchu, střídání tepla a chladu a aromaterapii. Epidurální analgezii chtěla aplikovat pouze v případě nutnosti (císařský řez, operační porod). Polohu během druhé doby porodní si chtěla vybrat podle situace, např. v polosedě. V případě, že bude porod probíhat hladce, nechtěla epiziotomii, od 35. týdne prováděla masáž hráze.

Pupečník nechat dotepat. Přála si dítě přiložit k prsu co nejdříve po porodu a být stále spolu, pokud to fyzická kondice dovolí. Podpora kojení pro klientku byla velmi důležitá a nepřála si přikrmovat dítě jinou výživou kromě mateřského mléka a dávat dudlík či jiná šidítka. Očkování dítěte proti TBC si zajistila sama (později po porodu) a vitamin K pokud možno aplikovat do pusy dítěte, ne injekčně.

Průběh porodu

Vyšetření prokázalo pozitivní Streptococcus agalactiae (GBS), proto jsem klientce zajistila žilní linku a podle ordinace lékaře aplikovala 5 ml. penicilinu G ve 250 ml F 1/1. Vaginální nález již byl pokročilý, proto jsem klientku oholila a aplikovala očistné klyzma. Po úplném vyprázdnění se osprchovala a přešla na porodní box.

Ve 3.15 hod. jsme natočili zevní CTG a zavolali asistenta služby, který klientku vyšetřil. Kontrakce byly po třech minutách, CTG reaktivní. Lékař provedl vaginální vyšetření, vysoko nad vchodem hmatný KP řitní, branka navalitá 5 až 6 cm, pánev prostorná. Klientka si zatím nepřála zasahovat do spontánního průběhu porodu a nechtěla epidurální analgezii.

Klientce nevyhovovala poloha vleže, proto jsme zvolili polohu vsedě na balonu, kterou střídala s chůzí po porodním boxu. K tišení bolesti jsme aplikovali aromaterapii pomocí masáže zad 100% silicí Levandula Maillet. Po celou dobu byl přítomen partner, který klientce velmi pomáhal. Kontrakce zesilovaly, interval se zkrátil na dvě minuty.

Ve 4.20 hod. klientku vyšetřil lékař, vaginální nález byl bez progrese. Klientka odmítla medikaci a nesouhlasila s aplikací Oxytocinu. Lékař ji poučil o riziku protrahovaného porodu, zvláště v poloze koncem pánevním. Po rozhovoru s partnerem klientka nakonec souhlasila s aplikací 2 j. Oxytocinu v 500 ml G 5%. Pak zaujala polohu na balonu nebo chůzi, která jí vyhovovala.

Ve 4.45 hod. spontánně odtekla plodová voda s příměsí mekonia. Klientku jsem vaginálně vyšetřila, branka byla zašlá, KP nad vchodem. Zavolala jsem asistenta služby. V 5.00 hod. jsem klientku vycévkovala. Neustále jsme monitorovali ozvy plodu pomocí zevního CTG. Nachystala jsem porodní balík, do sterilního umyvadla jsem vložila sterilní plenu a teplý F 1/1. Připravila jsem 2 j. Oxytocinu, Methylergometrin a 1 amp. Dolsinu (aplikuje se v případě spasmu děložní branky při porodu hlavičky) a 5 j. Oxytocinu do 4 ml F 1/1 (aplikuje se při nepostupujícím porodu hlavičky).

V 5.30 hod. cítila klientka silné tlaky na konečník. Uložila jsem ji na porodní lůžko a upravila její polohu k porodu. Po dezinfekci zevních rodidel a vnitřní strany stehen lékař aplikoval pudendální blokádu 40 ml Mesocainu a za kontrakce provedl epiziotomii lateralis dx. Plod rodil podle Covjanova. Položil teplou plenu na zevní rodila. Rukama vytvořil válec prodlužující pánevní dno, objal pánevní vchod, takže plod, který takto prochází, se rodí bez porušeného držení v jakémsi prstenci.

Ruce musejí být přitisknuté na pánevní dno, aby byla jistota, že za plod nezatáhne. Jakmile plod více postupuje, palcem a prsty jej přidržuje ve směru pánevní osy, která směřuje velkým obloukem dopředu nahoru. Při porodu předního raménka plod mírně sklonil, při prostupu zadního, které má procházet v přímém průměru, plod mírně nadzvednul, ručky vypadly přes hráz. Po vybavení plodu však uvízla hlavička, proto ji lékař manuálně vybavil.

V 6.04 hod. se narodilo děvčátko, hmotnost 3370 g, délku jsme vzhledem k porodu KP neměřili. Holčička byla v akutní hypoxii, objevila se tachypnoe, proto jsme krátkodobě aplikovali O2. U dítěte jsme zjistili traumatizaci vulvy, ragádu až fissuru.

Apgar skóre: srdeční akce 2–2–2, dech 1–1–1, tonus 1–1–2, reflex 0–1–2, barva 1–1–2, celkem 5–6–9. V 6.15 hod. lékař porodil placentu podle Duncana. Placenta byla celistvá, kulovitého tvaru, bez patologických změn. Blány celistvé. Pak lékař zkontroloval v zrcadlech děložní hrdlo, které bylo bez poranění. Ošetřil epiziotomii a obnažený svěrač, šití vicryl rapid lege artis. Per rectum byl nález fyziologický, rektovaginální septum bez známek hematomu. Krevní ztráta 40 ml. Po porodu zůstala klientka ještě 2 hodiny na porodním sále. Sledovali jsme FF, krvácení, zavinování dělohy a celkový stav.

V 8.00 hod. byly FF: TK 135/80, P 72´, TT 37,3 °C. Děloha byla kontrahovaná, krvácení přiměřené, šití klidné. Pomohli jsme klientce do sprchy a pak byla přeložena na oddělení šestinedělí.

Klientka byla propuštěna domů 4. den po porodu. Průběh šestinedělí byl klidný, neměla teplotu, subjektivně bez obtíží, očistky přiměřené, fundus dělohy byl 3 až 4 prsty pod pupek. Holčička byla plně kojena, prospívala. Pupek zhojen. Z důvodu traumatizace vulvy lékař doporučil lokálně aplikovat hypermangan a Infadolan.


Lucia Petríková, DiS. Oddělení šestinedělí, Gynekologickoporodnická klinika, KNTB Zlín (PetrikovaLucia@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!