Vertigo jako diagnostický a ošetřovatelský problém u seniora

Nestabilita při chůzi, nejistota a závratě jsou typické problémy geriatrických pacientů. Přestože většina odborníků tyto obtíže připíše na vrub stáří, nelze je podceňovat, někdy se za nimi může skrývat vážnější porucha.


SOUHRN: Článek zachycuje problematiku závratí i mdlob a popisuje konkrétní kazuistiku polymorbidní geriatrické pacientky. Shrnuje průběh léčby a ošetřovatelskou péči u úspěšně vyřešené kardiální synkopy s vyjmenováním ošetřovatelských diagnóz vedených podle NANDA.
Klíčová slova: vertigo, synkopa, pád, kardiostimulátor, geriatrie

SUMMARY: The article addresses dizziness and fainting and describes a case study of a polymorbid geriatric patient. It summarises the treatment course and nursing care of a patient with successfully treated cardiac syncope including NANDA diagnoses.
Key words: vertigo, syncope, fall, cardiostimulator, geriatrics


 

Vertigo (závrať) je nepříjemný, vždy subjektivní pocit nestability pacienta ve vztahu k jeho okolí. Pacienti si stěžují na točení hlavy, pocit nejistoty při chůzi a stoji, na slabost nohou, mají strach z upadnutí.
Udržení rovnováhy souvisí s integrační činností CNS (na základě informací ze systému zrakového, vestibulárního a senzitivního). Závrať vznikne, pokud se údaje z těchto tří zdrojů liší. Vertigo může též vyvolat porucha zpracování těchto informací, tedy problém přímo v mozku.

Rozdělení závratí

Periferní vestibulární vertigo: Způsobuje ho postižení labyrintu nebo 1. neuronu rovnovážného ústrojí. Projevuje se vegetativními příznaky, jako je pocení, nevolnost, zvracení či palpitace. Závrať je prudká a zničující. Charakter závratí je buď rotační, nebo má podobu propadání se a vznášení. Syndrom je doprovázen poruchami sluchu a spontánním nystagmem. Vyskytuje se pozitivní korelace mezi intenzitou závratě a nystagmem, tzv. harmonický syndrom – všechny úchylky mají stejný směr, pouze rychlá složka nystagmu jde v opačném směru. Trvá hodiny či několik málo dnů.
Jeho příčinami jsou benigní paroxysmální vertigo, vaskulární či infekční onemocnění labyrintu, Meniérova choroba, vliv ototoxických léků, trauma s poškozením vnitřního ucha.

Centrální vestibulární vertigo: Je vyvolané poškozením vestibulárních struktur v oblasti mozkového kmene, mozečku nebo vyšších center. Vegetativní příznaky často chybí nebo jsou různého směru a frekvence. Charakter závrati není rotační, spíše abázie (neschopnost chůze), ataxie. Nejsou přítomny poruchy sluchu. Syndrom je disharmonický. Trvání bývá dlouhodobé, chronické.
Příčinami jsou ateroskleróza, vertebrobazilární insuficience, CMP, vertebrogenní závrať, tumory mostomozečkového koutu, borrelióza, sclerosis multiplex.

Nonvestibulární vertigo: Takzvané závratě nepravé mají nejrůznější příčiny, například vaskulární (hypotenze, hypertenze), kardiální (ICHS, arytmie), metabolické (DM), hormonální, krevní (anemie), porucha vnitřního prostředí (dehydratace, poruchy ABR), oční, psychogenní.

Synkopa

Synkopa (mdloba) je vedle závrati dalším projevem poruchy srdečního rytmu. Je definována jako náhle vzniklá porucha vědomí spojená se ztrátou posturálního tonu, pádem a následným rychlým návratem k vědomí a úpravou celkového stavu. Vzniká na podkladě přechodné cerebrální hypoperfuze, obvykle zaviněné poklesem minutového srdečního objemu nebo výraznou vazodilatací, případně kombinací obojího. Neúplně vyjádřená synkopa se může projevit pouze jako vertigo.

Z klinického a prognostického hlediska lze synkopy klasifikovat do 3 hlavních kategorií:

* Nekardiální synkopa – nervově zprostředkovaná synkopa – signály z receptorů reagujících na bolest, podráždění a teplotu vedou aferentními vlákny do specifických oblastí mozku. Eferentní aktivace pak způsobí vazodilataci a bradykardii. Sem můžeme řadit vazovagální synkopu, situační synkopu, tusigenní synkopu, syndrom karotického sinu a ortostatickou synkopu.
* Kardiální synkopa – příčinou kardiální synkopy je obstrukce toku krve (aortální stenóza) nebo porucha srdečního rytmu (bradyarytmie, tachyarytmie), případně jejich kombinace.
* Synkopa nejasného původu

Diagnostika

Anamnéza: Detailní popis ztráty vědomí, okolností a symptomů předcházejících vlastní epizodu a stavu po návratu vědomí. Cenná je rodinná anamnéza a informace od svědků události.
Fyzikální vyšetření: Změření arteriálního krevního tlaku a provedení masáže karotického sinu. Pomocná vyšetření: Echokardiografie, elektrokardiografické metody, HUTT – test na nakloněné rovině s hlavou vzhůru. Při polohovém testu je pacient vystaven ortostatickému stresu, vyšetřovací stůl umožňuje naklonění pacienta z horizontální polohy do téměř vertikální polohy v potřebném úhlu, po celou dobu je pacient monitorován.

Léčba

Terapie se odvíjí od předpokládaných příčin synkopy. Prvním krokem je zvýšení příjmu tekutin a soli v potravě. Dále se využívá farmakoterapie – betablokátory, sympatomimetika, anticholinergika. Také je možné implantovat speciální dvoudutinový kardiostimulátor.

Kazuistika

83letá pacientka po pádu doma (před pádem točení hlavy, pocit nejistoty, slabost, po pádu zvracení) přeložena z traumatologie na geriatrii k doléčení a rehabilitaci. Při přijetí lucidní, orientovaná, sedá si. Udává bolesti hlavy v zátylku vlevo, kde se udeřila, oděrka na dolním rtu, hematom periorbitálně vpravo a hematom brady, horší hybnost páteře, chřipkové příznaky. FF v normě. Ostatní vyšetření bez nálezu.

Vertigo jako diagnostický a ošetřovatelský problém u seniora

Průběh hospitalizace:

1.-6. den: Prováděli jsme ošetřovatelskou péči, lékař ordinoval analgoterapii pro bolesti, expektorancia na nachlazení a kašel, zaveden periferní žilní katétr (PŽK) k zajištění hydratace, kontrola glykemie a dalších laboratorních hodnot, provedeno EKG, rtg srdce a plic a kyčle, prováděna RHB – nácvik chůze.

7.-14. den: Celkový stav se zlepšil, kašel a nachlazení ustupovaly, infuzní terapie zrušena, PŽK extrahován, změna kategorie ze 3 na 2 (změna pohybové kategorie, pacientka zvládne chůzi – 2, předtím pouze sed – 3), dopomoc podle potřeby, RHB – nácvik chůze po schodech.

15. den: Večer kolapsový stav s poruchou vědomí (asi 1 min), pomočena, pokálena. Po probrání zvracela, udávala bolest hlavy, orientovaná, vigilní, rozrušená. Zaveden záznam fyziologických funkcí (FF), saturace, provedeno EKG, statimově laboratorní vyšetření, kontrola glykemie – vše v pořádku. Zaveden PŽK a infuzní terapie. Na CT mozku byl normální nález. Pacientka udávala opakované stavy synkop, lékař upozornil na kolapsové stavy v anamnéze a recidivující synkopy, u kterých je nutné dopátrat příčinu! Neurologické konzilium – bez neurologického nálezu, pouze známky polyneuropatie diabetické etiologie, doporučilo zvážit diferenciální diagnózu defekační synkopa. Stav stabilizovaný.

16.-17. den: Zdravotní stav pacientky se postupně zlepšoval. Pro nauzeu, zvracení a žaludeční obtíže změna diety na 9B (bez mléčných výrobků). Na UZ břicha byl normální nález odpovídající věku, EEG ukázalo normální graf.

18.-19. den: Ráno recidivující synkopa s pádem. Pacientka utrpěla tržnou ránu pod dolním rtem, luxace horních řezáků. Rtg hlavy, páteře, pravého ramene a levého kolene bylo bez traumatických změn na zachyceném skeletu. V traumatologické ambulanci provedli lékaři suturu rány a ošetření Solutio Novikov, kontuze kolene a ramene. Stomatolog konstatoval ztrátu zubů z umělé zubní protézy úrazem – vypadlé řezáky z celkové zubní náhrady, proto doporučil opravu náhrady v laboratoři.
Sledovali jsme FF 72 hodin po pádu, zaveden PMK, analgoterapie podle potřeby, infuzní terapie v rámci zajištění hydratace, doporučeno setrvání na lůžku, změna kategorie na 3. Pacientka se cítila unavená, slabá, měla mírně depresivní náladu. Naplánováno interní vyšetření. ECHO -normální systolická funkce a regionální kinetika, pouze oploštělý pohyb septa, EF LK 55 %, degenerativní mitrální regurgitace I.-II. st., hemodynamicky nevýznamná, bez známek plicní hypertenze, bez perikardiální separace, bez významných změn.

20.-23. den: Opět synkopa vsedě, bez pádu, pacientka byla somnolentní, pak návrat k vědomí. Cítila se stále slabá. Ukončena RHB pro synkopy. Podle neurologického konzilia měla normální neurologický nález, doporučen UZ karotid a redukce farmakoterapie. Na UZ karotid byly patrny pouze nevýznamné změny v extrakraniálním úseku karotického řečiště, fyziologický nález vertebrálního řečiště bilaterálně. Arytmický holter 24hodinový -sinusový rytmus s přiměřenou frekvencí a ojedinělými síňovými ektopickými stahy, celkem 60, 2krát v cupletu, 1krát v síňovém tripletu.

24.-30. den: EKG bylo bez diagnostikovaných změn. Test na nakloněné rovině s masáží karotid prokázal masáž karotid bilaterálně negativní, HUTT pozitivní s kardioinhibiční synkopou ve 34. minutě trvající 26 sekund, pak spontánní úprava, sin. rytmus 44/min. Interní konzilium doporučilo ponechat klidový režim na lůžku (zamezení pádu a poranění), vynechat medikaci betablokátorů, monitoraci tepové frekvence a naplánovalo implantaci pacemakeru (PM). Pacientku jsme edukovali, obávala se však rizik. Prováděli jsme komplexní ošetřovatelskou péči, monitorovali FF, změna kategorie na 4, medikace ponechána.

Pecemaker

31. den: Plánovaná implantace PM, pacientka s implantací souhlasila. Byla lačná, k dispozici byly ranní hodnoty krevních testů. V premedikaci fentanylem a lokální anestezii Mesocainem vytvořili lékaři prepektorální kapsu stimulátoru, pak provedli dvě selektivní punkce v. subclavie sin., zavedli stimulační elektrody do midsepta (oblast středního septa, pod úrovní horního okraje trikuspidální chlopně, blízko převodního srdečního systému) a do ouška pravé síně, elektrody fixovali a zapojili do přístroje. Kapsu vypláchli Betadine a vložili do ní přístroj, zastavili krvácení a provedli suturu. Zákrok proběhl bez komplikací, po výkonu musela pacientka dodržovat 4 hodiny klid na lůžku, na kapsu jsme umístili zátěž a prováděli vizuální kontroly rány. Dále jsme monitorovali FF à 1 hod., později po 4 hod., podávali analgoterapii podle potřeby.

32.-34. den: Pacientce jsme poskytovali komplexní ošetřovatelskou péči, každé dva dny převazy ran, monitoring FF à 4 hod., analgetika podle potřeby, bez antikoagulační léčby do vytažení stehů, ATB léčba Amoksiklav 1,2 g i. v. 3-5 dnů po zákroku. Pacientka spolupracovala, zotavovala se po výkonu, cítila se lépe.

35.-44. den: Ukončili jsme monitoring FF, extrahovali PMK a PŽK, po 10 dnech od implantace PM lékaři extrahovali stehy.
Změna kategorie na 3, později 2, RHB – pozvolná vertikalizace a nácvik chůze. Zdravotní stav pacientky se postupně zlepšoval, byla v dobré psychické kondici, sebepéči zvládala z velké části sama. Před dimisí jsme provedli kontrolu PM – správná funkce, bez kardiálních potíží, závratí, synkop, palpitací, nauzey či vomitu. Subjektivně se cítila dobře, spokojená.

45. den: Pacientka propuštěna domů v celkově stabilizovaném stavu. Kontrola PM za další 4 týdny.

Implantovaný pecemaker

Stanovené lékařské diagnózy: Synkopa v srpnu 2009 v důsledku hypotenze a hypohydratace, DM 2. typu na inzulinoterapii, chronická renální insuficience, hypertenze, glaukom, degenerativní změny páteře a kloubů s bolestí, stresová inkontinence, smíšená úzkostnědepresivní porucha, ICHS, bronchitis chronica.

Medikace: Talliton 12,5 mg tbl., Tritazide 5 mg/25 mg tbl., Cardilopin 10 mg tbl., Zoloft 50 mg tbl., Novalgin tbl., Euphyllin CR N 100 mg cps., ACC Long 600 mg tbl. eff., Sumetrolim 480 mg, Betoptic gtt. 0,5%, Glurenorm, Actrapid s. c. R-P-V-22:00.

Ošetřovatelské diagnózy podle mezinárodní klasifikace NANDA:

* Narušená integrita kůže 00046
* Riziko infekce 00004
* Chronická bolest 00133
* Deficit sebepéče při koupání 00108
* Deficit sebepéče při oblékání 00109
* Deficit sebepéče při stravování 00102
* Deficit sebepéče při vyprazdňování 00110
* Riziko pádu 00155
* Narušení smyslového vnímání 00122
* Riziko nestabilní glykemie 00179
* Nauzea 00134
* Strach 00148

Závěr

Jak ukazuje zmíněná kazuistika, správná kardiologická diagnóza může i u seniorů hrát klíčovou roli. Zdánlivě neřešitelné, dlouholeté obtíže zmizely ze dne na den a tím bylo pacientce umožněno opět žít plnohodnotný život.


O autorovi: Bc. Veronika Dvořáková Geriatrie, FN Olomouc Bc. Veronika Dvořáková Geriatrie, FN Olomouc (dvornika@volny.cz)

Ohodnoťte tento článek!