Virová meningitida

Meningitida je zánět mozkových blan způsobený virovou, bakteriální nebo mykotickou infekcí. Meningitida vede k prudkým bolestem hlavy (1).


SOUHRN: Infekce nervové soustavy patří mezi závažná onemocnění postihující CNS i periferní nervový systém. Příznaky onemocnění nervového systému jsou velmi rozmanité a diferenciální diagnostika je široká. Infekční onemocnění nervové soustavy jsou vyvolána infekčními agens, ke kterým je potřeba přistupovat velmi opatrně. Předložena je kazuistika 30leté pacientky, která popisuje hospitalizaci, terapii i ošetřovatelskou péči při virové meningitidě.
Klíčová slova: infekce nervové soustavy, virová meningitida, aseptická meningitida, serózní meningitida, lymfocytární meningitida, meningoencefalitida, bolest hlavy

SUMMARY: Infections of the nervous system are among the major diseases affecting the central nervous system and peripheral nervous system. Nervous system disease symptoms are very diverse and differential diagnosis is broad. Nervous system infections are caused by infectious agents, which must be approached very cautiously. A case of 30 year old patient with viral meningitis is presented. It describes the hospitalization, therapy and nursing care.
Key words: nervous system infection, viral meningitis, aseptic meningitis, serous meningitis, lymphocytic meningitis, meningoencephalitis, headache


 

Mezi infekční agens virové meningitidy patří enteroviry (E. coxsackie, E. polio), herpetické viry (H. simplex, H. zoster, CMV, virus Epsteina a Barrové), respirační viry (Pneumovirus a jiné), arboviry (evropská klíšťová, ruská, japonská encefalitida), myxoviry a paramyxoviry (influenza, parainfluenza), viry parainfekční etiologie (HIV, virus parotitidy, varicelly, vztekliny) (2, 3).

Klinický obraz:

1. Fáze manifestace – horečka, bolesti hlavy, celková slabost, chřipkové příznaky.

2. Fáze latence (3.–7. den) – regrese příznaků onemocnění, trvá 2–5 dní, pocit zdraví.

3. Fáze neuroinfekce – horečka, bolest hlavy, která se stupňuje, bolesti za očima, slabost, závratě, nauzea, zvracení, intenzivní reakce na světlo a hluk, únava, vyčerpání po malé fyzické či psychické námaze, snížená pozornost, poruchy paměti, dvojité vidění, poruchy spánku (usínání, inverze). U těžších forem meningitidy se mohou objevit poruchy vědomí, spastické parézy, lokální i generalizované křeče, psychické poruchy (4, 5).

Diagnostika: V klinickém obrazu jsou patrné meningeální příznaky (vyvolané reflexním zvýšením svalového tonu, který se nejvíce projevuje na zádových svalech). Provádí se odběr a vyšetření mozkomíšního moku na přítomnost lymfocytů, proteinů, glukózy, laktátu, chloridů. Následuje vyšetření specifických protilátek v séru (IgM) a PCR diagnostika jako důkaz specifické DNA v likvoru a důkaz přítomnosti viru. Význam mají také zobrazovací vyšetření – CT, MR (4).

Terapie: Kauzální léčba se využívá u infekcí HIV, herpetických a bakteriálních. Symptomatická slouží k tlumení edému mozku, tlumení bolesti hlavy a snižování horečky.

Komplikace: Mezi mírné komplikace řadíme edém mozku, vertebrogenní bolesti, retenci moči, obstipaci, nechutenství, slabost. Závažnější komplikace jsou parézy, křeče, hluchota, poruchy vědomí, nekróza mozkového parenchymu.

Následky meningitidy: Nejčastějšími následky jsou bolesti hlavy, poruchy spánku, poruchy pozornosti a paměti, lehká unavitelnost, emoční labilita (mohou trvat týdny, měsíce i roky). Dále parézy centrálního i periferního typu, u starších lidí demence, u batolat a dětí předškolního věku psychomotorická retardace (4).

Medicínská terapie bolestí hlavy při meningitidě:

* Jednoduchá analgetika (Acylpyrin, Aspirin, Panadol, Paralen).
* Kombinovaná analgetika (s kofeinem – Acifein, s kodeinem – Korylan, s prokinetikem – Torecan, Degan).
* Nesteroidní antiflogistika (Ibalgin, Brufen, Voltaren, Dolmina).
* Ergotaminové preparáty (Cafergot).
* Triptany (Sumatriptan, Zolmitriptan).

Neexistuje paušální léčba bolesti u všech pacientů s meningitidou.

Kazuistika: Neutichající bolest při meningitidě

Dne 12. 1. 2011 v ranních hodinách byla na neurologické ambulanci FNKV ošetřena 30letá žena pro neutichající bolesti hlavy, které trvaly již 5 dní a zhoršovaly se při hluku, umělém i slunečním světle, pro subfebrilie, zvětšené a bolestivé uzliny na krku a za uchem a nauzeu. Pacientka byla vyčerpaná, bledá, rozbolavělá a reagovala přecitlivěle na všechny podněty vnějšího prostředí. Lékař pacientku neurologicky vyšetřil a vypsal průvodní list na MR, vyšetření očního pozadí a odběr krve (KO + dif., CRP, FW, kreatinin, urea, jaterní testy). V odpoledních hodinách se pacientka vrátila z vyšetření na neurologickou ambulanci. Bolest se stále stupňovala. Laboratorní vyšetření nepotvrdila ani jednu odchylku vyšetřovaných parametrů od fyziologické hranice, MR a vyšetření očního pozadí potvrdily nález bez patologie. Pro stupňující se bolesti hlavy, nereagující na analgetickou perorální terapii (paracetamol, ibuprofen, Aspirin, Algifen), lékař naordinoval infuzní terapii (Mesocain, Novalgin, Guajacuran, Apaurin).

13. 1.: V ranních hodinách byla pacientce provedena lumbální punkce v poloze vsedě, lékař odebral 8 ml likvoru, který byl čirý. Následující 4 hodiny pacientka ležela na lůžku denního stacionáře. Likvor byl odeslán do likvorové laboratoře, kde potvrdili vysokou hladinu proteinů a mononukleárů. Nález potvrdil virovou meningitidu. Pacientce byla doporučena hospitalizace na Infekční klinice FN Na Bulovce.

1. den: hospitalizace na oddělení neuroinfekcí FN Na Bulovce byla pacientka opět neurologicky vyšetřena a odebrána anamnéza. V anamnéze pacientka uvedla, že prodělala asi před 2 týdny herpes simplex na dolním rtu. Léčila si jej herpesinovou mastí, ale ústup byl velmi pomalý, onemocnění HDC i DDC, rýmu, chřipku či jiné onemocnění ani klíště neměla. Bolest se zmírnila na pár hodin po lumbální punkci. Neurologické vyšetření potvrdilo meningeální příznaky ve formě váznutí šíje na 3 prsty, při postavení třes rukou a dysbalance. Byla zahájena antiedematózní léčba (Manitol a 6 hodinách podle váhy pacientky) a symptomatická léčba analgetiky (Novalgin, Apaurin, Guajacuran, Mesocain). Likvor byl odeslán na další vyšetření PCR – herpetické viry, enteroviry, parotitidu, lymeskou borreliózu.

2.–6. den: 3krát denně byly měřeny a zaznamenávány fyziologické funkce (TT 37,5 °C, TK 140/80 mmHg, P 48´). Pacientka hodnotila bolest hlavy na škále od 1 do 10 stupněm 10, popisovala bolest celé hlavy v oblasti čela, spánků, bolest za očima, zhoršení nastávalo při rozsvícení světla, měla nauzeu, byla unavená, pospávala přes den. Pokračovalo se v antiedematózní a analgetické léčbě. Pacientka byla seznámena s nutností absolutního klidu na lůžku, nesměla číst, psát, měla dostatečně pít a vykonávat hygienu a toaletu na lůžku. Po podání analgetik hodnotila pacientka ústup bolesti na škále číslem 8.

7.–15. den: Pacientka dodržovala nadále přísný klid na lůžku, byla slabá, unavená, pro silné bolesti hlavy se pokračovalo v analget ické infuzní léčbě. Antiedematózní léčba byla ukončena. Pacientka měla oteklá oční víčka, nos i tváře (viz foto). Měřené a zaznamenané FF 3krát denně (TT 36,8 °C, TK 110/60 mmHg, P 90´). Bilance tekutin byla nevyvážená (příjem tekutin i. v. + p. o. byl 6500 ml, výdej 3500 ml). Nevyrovnaná bilance tekutin byla způsobena pravděpodobně analgetickou tubulointersticiální nefritidou (pacientka před 10 lety po spontánním porodu prodělala oboustrannou glomerulonefritidu nejasné etiologie). Diuréza podporovaná aplikací diuretik (Furosemid 40 mg do 100ml infuze). Bolesti u pacientky přetrvávaly, avšak kontraindikací podávání kortikoidů byla už zmíněná analgetická tubulointersticiální nefritida. Ledvinové funkce byly zkontrolovány laboratorním biochemickým vyšetřením krve (urea, kreatinin, kyselina močová, mineralogram – Na, K, Cl), hematologickým vyšetřením krve (KO, FW, CRP), biochemickým vyšetřením moči (Addisův sediment – 12hodinový sběr moči – a ranní moč). Sonografické vyšetření potvrdilo symetrickou redukci parenchymu pravé ledviny, stav po glomerulonefritidě. Od 12. dne hospitalizace tlumení bolesti realizované aplikací Tralgitu 1 amp. i. m. podle potřeby pacientky, klidovým režimem a eliminací rušivých podnětů.

16.–21. den: Postupně se zdravotní stav zlepšoval, ale zvyšovala se emocionální citlivost. Pacientka se pomalu vertikalizovala, vsedě, vsedě se spuštěnýma nohama, postavením, krátkým stáním a chůzí. Pacientka reagovala při vertikalizaci zintenzivněním bolesti, která ustupovala po aplikaci paracetamolu a zaujmutí horizontální polohy (na zádech). Ztuhlost šíje se léčí aplikací Guajacuranu p. o. (3krát denně). Bilance tekutin vyrovnaná bez diuretické podpory. Z likvoru se nepotvrdila lymeská borrelióza ani herpetická, enterovirová a parotidová meningitida.

22. den: propuštění pacientky do domácího prostředí. Pacientka bez teplot, mírné bolesti hlavy přetrvávaly. Pacientka poučena o dodržování klidového režimu po prodělané virové meningitidě – nečíst, nepsat, nesledovat TV, vyloučení fyzické a psychické námahy po dobu 6–8 týdnů, kontrola v neurologické ambulanci infekční kliniky v dubnu.

Ošetřovatelská diagnóza č. 1: Bolest v důsledku infekčního onemocnění nervového systému, projevující se únavou a vyčerpáním.

Ošetřovatelský cíl: Zmírnění bolesti.

Výsledná kritéria:

* Pacientka zná příčinu bolesti.
* Pacientka je informovaná o klidovém režimu.
* Pacientka spolupracuje se zdravotnickým personálem.
* Pacientka respektuje medicínskou i ošetřovatelskou terapii.
* Pacientka verbalizuje zmírnění bolesti.

Plánované intervence sestry:

* akceptuj projevy bolesti,
* vyjádři empatii,
* vysvětli příčinu bolesti,
* objektivizuj bolest,
* zjisti vnější faktory vyvolávající bolest,
* aplikuj naordinovanou antiedematózní léčbu,
* aplikuj naordinovanou analgetickou léčbu,
* monitoruj FF a bilanci tekutin,
* sleduj psychický stav pacientky.

Realizace:

* vysvětlení etiologie bolesti,
* vysvětlení důležitosti klidového režimu na lůžku,
* zaznamenávání intenzity bolesti,
* eliminace vnějších faktorů zintenzivňujících bolest (zatažené žaluzie, v noci používat jen tlumené světlo),
* aplikace naordinovaných analgetik (Novalgin, Tralgit, Paralen, Mesocain),
* aplikace naordinované antiedematózní terapie (Manitol i. v.),
* měření a zaznamenávání FF 3krát denně,
* zajištění kontaktu s rodinou.

Vyhodnocení: Bolest ustupuje po podání naordinovaných analgetik, eliminací vnějších podnětů a dodržováním klidového režimu. Je nutné v období rekonvalescence dodržovat klidový režim s vyloučením fyzické a psychické námahy.

Ošetřovatelská diagnóza č. 2: Změna objemu tělesných tekutin v důsledku prodělané glomerulonefritidy a podávaných analgetik, projevující se otokem tváře, očí, lící.

Ošetřovatelský cíl: Normalizovat bilanci tekutin.

Výsledná kritéria:

* Pacientka zná příčinu edému tváře.
* Pacientka je informovaná o klidovém režimu.
* Pacientka spolupracuje se zdravotnickým personálem.
* Pacientka respektuje medicínskou i ošetřovatelskou terapii zaměřenou na diurézu.
* Pacientka verbalizuje zmírnění otoku tváře.
* Pacientka má vyrovnanou bilanci tekutin.
* Pacientka má FF v normě.

Plánované intervence sestry:

* sleduj psychický stav pacientky,
* akceptuj projevy strachu, úzkosti,
* vyjádři empatii,
* vysvětli příčinu otoku tváře,
* aplikuj naordinovanou diuretickou léčbu,
* aplikuj naordinovanou analgetickou léčbu v rámci možností a s ohledem na reakce ledvin (Tralgit, Paralen),
* monitoruj FF,
* měř a zaznamenávej bilanci tekutin.

Realizace:

* vysvětlení etiologie otoku tváře,
* vysvětlení důležitosti klidového režimu na lůžku,
* zaznamenávání příjmu a výdeje tekutin,
* aplikace naordinovaných diuretik (Furosemid),
* aplikace naordinované antiedematózní terapie (Manitol i. v.),
* měření a zaznamenávání FF 3krát denně,
* aplikace analgetik podle rozpisu lékaře (Tralgit i. m, Paralen p. o.).

Vyhodnocení: Pacientce se vyrovnala bilance tekutin po diuretické léčbě (3 dny). Je nadále potřeba sledovat účinky analgetik ve vztahu k tvorbě moči a měřit i zaznamenávat příjem a výdej tekutin.

Závěr

Uvedenou kazuistikou virové meningitidy jsme chtěli upozornit na závažnost nervových infekcí, které mají rozsáhlý klinický obraz a možné vážné následky. Případ 30leté ženy skončil s bolestmi hlavy přetrvávajícími několik měsíců po propuštění z nemocnice a dlouhodobou pracovní indispozicí, emoční labilitou, fyzickou únavou. Naštěstí případ neskončil s vážnějšími následky, jako je například paréza.


O autorovi: Mgr. Zuzana Garneková1, PhDr. Elena Žiaková2 FNKV, Praha, doktorand Fakulty zdravotníctva a sociálnej práce v Trnave, Trnavská univerzita1, Fakulta ošetrovateľstva a zdravotníckych odborných štúdií, SZU Bratislava, doktorand Fakulty zdravotníctva a sociálnej práce v Trnave, Trnavská univerzita2 (garnekova.z@zoznam.sk)

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Virová meningitida
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů