Vyšetření u závažných arytmií

Arytmologie je obor kardiologie zabývající se diagnostikou a léčbou poruch rytmu. Velká variabilita projevů těchto patologických stavů je mnohdy limitujícím faktorem jak pro zvolení správné léčby, tak i vhodného vyšetření, které má přesně určit diagnózu.

Problém nastává zejména tehdy, když se potíže objevují nepravidelně a v delších časových intervalech. Pak přicházejí na řadu možnosti ambulantní diagnostiky. Na našem pracovišti již několik let provádíme vyšetření srdečního rytmu (EKG) v domácích podmínkách, a to několika způsoby:

– 24hodinové Holterovo monitorování EKG – pacient je propojen s přístrojem elektrodami, je prováděn kontinuální 24 hodin trvající záznam. – Intermitentní záznam EKG, tzv. „King of Heart“ – pacient je rovněž napojen k přístroji elektrodami, záznam se však spouští pouze při potížích. Vyšetření lze proto provádět i několik dní. – Intermitentní záznam EKG, tzv. „rytmokarta“ – pacient nosí kartu u sebe a při potížích ji aktivuje a přikládá do prekordia. Na jedno nabití lze provést až tři záznamy, po odeslání záznamu telefonem kartu reaktivovat a záznamy opakovat v individuálně dlouhém časovém intervalu.

Záznamy hodnotí počítač a kontroluje lékař. V další části textu uvádím kazuistiku naší pacientky s několikaměsíční snahou o zjištění příčiny kolapsových stavů, ve které sehrála významnou roli právě technika domácího sledování.

KAZUISTIKA

Žena (59 let) přichází poprvé na naše pracoviště v roce 2004. Jednalo se o pacientku s kompenzovanou hypertenzí a po proběhlé tranzitorní ischemické atace (TIA). Vzhledem k fibrilaci/fl utteru síní byla léčena digoxinem, perorálními antikoagulancii a byla zvažována kardioverze. V únoru 2004 pacientka prodělala první kolapsový stav při mytí nádobí, s předchozím vertigem. Během interního vyšetření byla normotenzní a na EKG byl sinusový rytmus. Při kontrole za několik dní byla opět detekována ř brilace síní. Byl vysazen digoxin a nasazen propafenon a opět zvažována kardioverze. Při kontrole za 3 dny byl na EKG sinusový rytmus, za 14 dní opět fibrilace síní a za další týden opět sinusový rytmus.

V dubnu 2004 se pacientka dostavila na oddělení funkční diagnostiky – odesílající lékař žádal o Holterovo monitorování EKG z důvodu tří kolapsových stavů. Vyšetření proběhlo 2. 4. 2004 s nálezem střídání sinusového rytmu a ř brilace síní přiměřené frekvence. Byla také zachycena 5 sekund trvající pauza, které předcházela ř brilace síní a po níž následoval pravidelný sinusový rytmus až do konce záznamu. Během sledování neměla pacientka žádné potíže včetně kolapsových stavů. Na základě tohoto záznamu byla jmenovaná hospitalizována na interním oddělení. Během monitorování EKG za hospitalizace nebyly detekovány žádné významné arytmie, bylo provedeno echokardiografické vyšetření bez hemodynamicky významných změn, byl proveden neúspěšný pokus o elektrickou kardioverzi a byla změněna antiarytmická terapie na sotalol s navozením sinusového rytmu.

V květnu 2004 bylo opakováno vyšetření 24hodinového domácího monitorování EKG s detekcí sinusového rytmu bez významných dysrytmií. Pacientka byla dále klinicky bez potíží a je sledována v kardiologické ambulanci. V dubnu 2005 se opět objevují závratě a kolapsové stavy. Byla přijata na interní oddělení, kde bylo provedeno neurologické vyšetření, ergometrie a polohový test (HUT test) s negativním nálezem. Po celou dobu monitorování byl detekován sinusový rytmus bez dysrytmií.

Po osmidenním sledování byla pacientka předána do péče kardiologické ambulance s doporučením elektrofyziologického vyšetření a dalších ambulantních vyšetření k objektivizaci potenciálních poruch rytmu s ohledem na události roku 2004. V dubnu 2005 byla proto pacientka dvakrát po sobě vybavena přístrojem „King of Heart“, kterým provedla šest záznamů během dvou měsíců.

Na prvním záznamu byl fyziologický sinusový rytmus, na dalším sinusový rytmus 50/min a na čtyřech zbývajících ř brilace síní/fl utter síní s rychlostí 100-120/min. Nahrávky prováděla v době pociťování závratí.

V červnu téhož roku bylo proto opakováno klasické 24hodinové monitorování EKG s nálezem střídání sinusového rytmu a ř brilace/ fl utteru síní s přiměřenou komorovou odpovědí. Jiné poruchy detekovány nebyly a pacientka neměla žádné potíže. Pacientka byla objednána k elektrofyziologickému vyšetření a v říjnu 2005 jí byla provedena radiofrekvenční ablace kavotriskupidálního isthmu. Tou dobou byla na EKG diagnostikována trvalá ř brilace síní.

Pro přetrvávající vertigo bylo rozhodnuto o dalším vybavení pacientky přístrojem „King of Heart“ s maximální snahou o záchyt srdeční činnosti v době potíží. V prosinci 2005 pacientka provedla tři záznamy. Při druhém záznamu, který prováděla při potížích a u kterého svědci popsali poruchu vědomí, zblednutí a pocení, byla detekována FS 100/min a významná pauza 5,12 sekund.

Stav byl ve finále zhodnocen jako sick sinus syndrom, tzv. tachy-brady forma, a v lednu 2006 byl pacientce implantován kardiostimulátor. Od té doby je sledována v kardiologické ambulanci a kolapsové stavy se již neopakovaly.

Závěr

Výše uvedený případ názorně dokumentuje význam ambulantních vyšetření v detekci závažných poruch rytmu. Pacientka s vleklými potížemi měla již na začátku nález, který vedl k úvahám o zavedení trvalé kardiostimulace.

Bohužel během záchytu první pauzy na Holterově monitorování neměla žádné potíže a po úpravě léčby pak následovalo dlouhé období klidu s dokonce fyziologickým srdečním rytmem.

V době recidivy potíží, které se však objevovaly nepravidelně, se nepodařilo, během monitorování za hospitalizace, pro jejich vznik najít vysvětlení. Teprve až opakovaná ambulantní vyšetření, která byla přizpůsobena povaze obtíží, přispěla k jejich objasnění a následně k účinné léčbě.


SOUHRN

V článku se dozvíte o významu ambulantních vyšetření v komplexním přístupu v detekci závažných arytmií.

SUMMARY

In the article you will learn about the importance of outpatient examinations within comprehensive treatment of serious arhythmias.


O autorovi: Zuzana Hrabovská, oddělení funkční diagnostiky, FNsP Ostrava-Poruba (zuzana.hrabovska@fnspo.cz)

Ohodnoťte tento článek!