Vytvoření stomie u pacienta s karcinomem rekta

Nejčastěji pracuje chirurg na operačním sále se skalpelem. Provede řez, potřebný výkon a zašije operační ránu. Tyto rány se vždy hojí jizvou. Ovšem co dělat s jizvami na duši, které zůstávají po některých operacích? Mezi tyto operace patří i vyvedení stomie. Nemocný si musí zvykat na nový vzhled svého těla, stydí se. Bojí se, že z důvodu nemoci přijde o své zaměstnání i přátele…

…V podpoře nemocného hraje důležitou roli přístup ošetřujícího lékaře, celého ošetřovatelského týmu, rodiny a přátel nemocného. Klíčová slova: karcinom rekta, stomie, stomické pomůcky

SUMMARY A surgeon usually works with a scalpel, makes a surgical cut, performs the surgery and then closes the wound. These wounds heal by forming a scar. Some surgeries like those that end up with stoma formation leave additional scars on the patient’s soul. The patient has to adjust to his new appearance. There is an embarrassment and also the fear of losing one’s job and friends. The attending doctor, nursing team, patient’s family and friends they all have an important role in supporting the patient. Key words: rectal carcinoma, stoma, stoma appliances

I se stomií je možné žít plnohodnotný život, protože dny se mají naplnit životem, a ne život dny.

Stomie je vyvedení dutého orgánu na povrch těla. Vyvedení střeva – ileostomie, kolostomie – může být vytvořeno dočasně, např. při ileu nebo zánětech, a po vyléčení je stomie zanořena, nebo natrvalo, např. při poškození svěrače, nádorech. V rámci předoperační přípravy je vhodné, aby stomická sestra označila umístění stomie. Je žádoucí vyhnout se kožním záhybům, jizvám, pupku a chirurg by měl označení respektovat. Pokud je stomie nevhodně umístěna, mohou například špatně držet pomůcky. Důležitá je také psychická a fyzická příprava nemocného.

Dobrá komunikace mezi nemocným, lékařem, rodinou, stomickou sestrou a ošetřovatelským týmem usnadňuje práci celého týmu a pacientovu adaptaci na novou situaci. Po operaci se na sále přiloží výpustný sáček 6100 Coloplast. Vhodný stomický systém pak vybere stomická sestra na oddělení. S ní také pacient nacvičuje ošetřování stomie. Po operaci je potřeba kontrolovat střevní pasáž a předcházet komplikacím, např. porušení kůže v oblasti stomie, krvácení ze stomie, parastomální kýle, prolapsu stomie, stenóze a retrakci stomie.

Karcinom rekta

Jde o zhoubný nádor tlustého střeva, který je bohužel v mnoha případech diagnostikován pozdě. Postihuje častěji muže než ženy. Metastazuje do jater, plic, mozku a kostí. K rizikovým faktorům patří nevhodná strava, zejména tučné maso, alkohol, uzeniny, nedostatek vitaminu C a vlákniny. Vliv mají také genetické faktory (přibližně v 10 % případů jde o rodinnou zátěž). Nejčastějšími příznaky jsou patologické příměsi ve stolici, hubnutí, bolest břicha, zácpa či průjem.

K diagnostice se využívá vyšetření na okultní krvácení ve stolici, laboratorní vyšetření (KO, biochemie, nádorové markery), endoskopické metody (rektoskopie, koloskopie), rtg vyšetření, sonografické vyšetření k vyloučení metastáz do jater; histologické vyšetření, endosonografie rekta. Léčba karcinomu rekta je chirurgická, chemoterapie a aktinoterapie. Nejdůležitější je však prevence, která spočívá v úpravě stravy, tzn. dostatek zeleniny, vlákniny, kyseliny listové ve stravě. Neměly by se také zanedbávat preventivní prohlídky a po 50. roce věku každé dva roky pravidelné kontroly stolice na okultní krvácení. Pokud se při koloskopickém vyšetření diagnostikují polypy, je třeba je odstranit.

Kazuistika

Na naše oddělení byl 27. července 2009 přijat šedesátiletý muž po aktinoterapii v Chomutově s diagnózou neo recti (karcinom rekta, stp. aktinoterapii). Další lékařské diagózy: ICHS, hypertenze, DM 2. typu na inzulinu, dna, vředová choroba duodena v anamnéze. Alergie neguje. Je důchodce, žije s manželkou.
Medikace: inzulin HM-R 10-10-10 j. s. c., HM-N 8 j. s. c. ve 21 hodin, Agen 5 mg tbl. 1-0-0, Milurit 100 mg tbl. 0-1-0, Fragmin 5000 j. s. c. ve 20 hodin.
Dieta: 9 NS/175 + druhá večeře.
Fyzikální vyšetření: při vědomí, spolupracující, bez ikteru, bez známek infektu, spojivky růžové, hrdlo klidné, jazyk plazí středem, subfebrilní, hrudník pevný a symetrický, akce srdeční pravidelná, periferní pulzace v pořádku, per rectum – tumor těsně za svěračem.

Vitální funkce při příjmu: TT 37,3 °C, TK 165/90, P 88´, výška 175 cm, váha 90 kg.
Předoperační vyšetření – KO: hb 137 000 g/l, hem 0,72, leukocyty 5,6, trombocyty 333, Quick 81 %, APTT 33´, kontrola 29´, biochemie v normě, M + S v normě, rtg plic beze změn, interní vyšetření: schopen výkonu v CA, ARO konzilium: ASA 2 (míra rizika celkové anestezie), CT břicha a pánve: exofytický a transmurální (prorůstající stěnou střeva), tumor horní a zadní části ampuly, invaze do sousedních struktur není patrná, regionální uzliny zvětšeny do 14 x 10 mm, spádové uzliny nezvětšeny, nejsou metastázy do plic ani skeletu.

Klinický staging (odstupňování pokročilosti maligního nádoru podle patologických kritérií): cTxNxMo (c – předléčebná klinická klasifikace, Tx – primární nádor nelze hodnotit, Nx – regionální mízní uzliny nelze hodnotit, Mo – nejsou vzdálené metastázy) podle TNM klasifikace nádorů (T – rozsah primárního nádoru, N – postižení mízních uzlin, M – přítomnost vzdálených metastáz).
Grading: G1 (vyjadřuje morfologickou odlišnost nádorové buňky od normálních).
Aktinoterapie: celková dávka 48,6 Gy (provedeno v Chomutově jako neoadjuvantní léčba z důvodu zmenšení nádoru před operací).

27. července 2009 jsme provedli předoperační přípravu: rezervace tří krevních konzerv, dieta OS (čajová), přeočkování proti tetanu, oholení operačního pole, zakreslení místa stomie, zavedení PMK, infuzní terapie (10% glukóza vykrytá inzulinem podle hodnoty glykemie), elastická bandáž DK, mikroheparinizace, výkon v chráněném koagulu Unasyn 1,5 g, prázdnění Fortransem, od půlnoci nepije a nekouří, podepsání informovaných souhlasů s výkonem a anestezií.
28. července 2009 lékaři laparoskopicky provedli v ca amputaci rekta a založili stomii.

Tabulka: Koncepční model Nancy Roper

Ošetřovatelská péče

* Barthel test – 95 bodů, lehká závislost.
* Škála deprese – bez deprese.
* Riziko dekubitů podle Nortonové – 28 bodů při příjmu, 25 bodů po operaci.
* Melzackova škála bolesti po operaci – 3.
* Koncepční model Nancy Roper (tab.).

Některé ošetřovatelské diagnózy po operaci

1. Akutní bolest v souvislosti s operačním řešením, projevující se subjektivně bolestí břišní krajiny a objektivně neverbálními projevy, úlevovou polohou.

Cíl: Po podání opiátů nebude nemocný pociťovat bolest do 30 minut; bude pociťovat minimální bolest během hospitalizace.
Ošetřovatelské intervence: Podej opiáty i. m. podle ordinace lékaře; pravidelně hodnoť interval a intenzitu bolesti; veď záznam bolesti; převazy operační rány prováděj automaticky; vše dokumentuj; informuj ošetřujícího lékaře o změně stavu; rozlišuj somatickou bolest od duševní.
Hodnocení: 28. července bolest na stupni č. 3, 30. července stupeň č. 2, 2. srpna stupeň č. 1.

2. Porucha spánku v souvislosti s bolestí operační rány, projevující se subjektivně pocitem nedostatečného spánku a objektivně únavou během dne, kruhy pod očima.

Cíl: Nemocný bude v noci spát alespoň 6 hodin nepřerušovaně; nemocný nebude unavený během dne.
Ošetřovatelské intervence: Tiš bolest podle ordinace lékaře, podej hypnotika podle ordinace lékaře; zajisti noční klid na oddělení; zajisti přísun čerstvého vzduchu na pokoj; zajisti pohodlí nemocného na lůžku.
Hodnocení: Po podání opiátů a hypnotik spí nemocný během noci 5,5 hodiny nepřerušovaně, během dne nespí.

3. Porucha přijetí vzhledu vlastního těla v souvislosti s vyvedením stomie, projevující se subjektivně obavou z odmítavé reakce okolí a objektivně vyhýbání se pohledu na břišní krajinu.

Cíl: Nemocný se naučí pečovat o stomii do pěti dnů od operace.
Ošetřovatelské intervence: Edukuj nemocného o stomických pomůckách; vytvoř mezi ošetřovatelským týmem a nemocným vztah plný důvěry; edukuj rodinu o ošetřování stomie; připrav nemocného na překonávání obtíží v nových podmínkách; zajisti nemocnému soukromí, malý pokoj; doporuč nemocnému podpůrný klub stomiků v rámci regionu, časopis Radim.
Hodnocení: Nemocný se postupně adaptuje na novou situaci; péči o stomii zvládá za dohledu sestry.

1. Komplikace stomie – prolaps u dvouhlavňové stomie 2. Stomie bez komplikací

4. Úzkost a strach ze smrti v souvislosti se základním onemocněním, projevující se subjektivně zvýšeným neklidem a objektivně tachykardií a apatií.

Cíl: Během hospitalizace bude důvěřovat ošetřovatelskému týmu, dokáže vyjádřit své pocity.
Ošetřovatelské intervence: Všímej si chování nemocného; podporuj relaxaci, přítomnost členů rodiny; chovej se empaticky; podej srozumitelné informace o zdravotním stavu nemocnému v rámci svých kompetencí, eventuálně zajisti konzultaci s psychologem.
Hodnocení: 30. července 2009 pocit úzkosti zmírněn, pacient spolupracuje.

5. Riziko poruchy kožní integrity v okolí stomie v souvislosti s nesprávným ošetřením jejího okolí.

Cíl: Za dobu hospitalizace nedojde k poruše kožní integrity v okolí stomie.
Ošetřovatelské intervence: Používej správně vybrané pomůcky k ošetření stomie; zajisti kontakt se stomickou sestrou; pravidelně kontroluj a hodnoť okolí stomie.
Hodnocení: U nemocného během hospitalizace nedošlo k porušení kožní integrity v okolí stomie.

6. Riziko vzniku infekce v souvislosti se zavedením permanentního močového katétru a periferního žilního vstupu.

Cíl: Nedojde ke vzniku infekce během hospitalizace.
Ošetřovatelské intervence: Pečuj o PMK, hodnoť charakter a barvu moče; pečuj o PŽK – jednou denně proveď hodnocení PŽK podle Maddona; dbej na hygienické zásady; vše dokumentuj.
Hodnocení: U nemocného nedošlo ke vzniku infekce během hospitalizace.

Edukační plán

Účel: Poučit nemocného, jak pečovat o stomii v rámci jeho aktuálního zdravotního stavu (zrak, manuální zručnost pacienta).
Cíl: Nemocný bude umět o ni správně pečovat. Očekávaný výsledek: Nemocný se bude snažit pečovat o stomii podle doporučení ošetřovatelského týmu a svých možností; bude rozumět podaným informacím.
Časová dotace: 2krát denně výměna stomického sáčku za dohledu sestry, i pokud bude sáček prázdný (v rámci výuky).
Pomůcky: Stomické pomůcky dodavatelů dostupných na českém trhu:
* dvoudílný systém – podložka s plastikovým kroužkem a sáček (podložka může zůstat přiložená 3 až 7 dní, sáček se mění podle potřeby),
* jednodílný systém – podložka je pevně spojena se sáčkem, mění se celý systém dle potřeby,
* hygienické pomůcky,
* zrcadlo, šablona, nůžky, buničina, odstraňovač náplastí, ochranný film.
Metody prezentace: Ústní vysvětlení používání a předvedení stomických pomůcek; instruktážní video.
Metoda hodnocení: Pozorování nemocného; otázky; kontrola stomickou sestrou.

Závěr

Stomie je 10. srpna 2009 červená, pasáž pozitivní, peristomální okolí klidné, velikost stomie 35 mm. Nemocný upřednostňuje jednodílný stomický systém. Pacienta jsme vybavili pomůckami na 3 měsíce a předali do péče obvodního lékaře a ambulantní chirurgické péče.


O autorovi: Jana Hanzlíková, chirurgické oddělení, Nemocnice Most, o. z., Krajská zdravotní, a. s. chirurgické oddělení, Nemocnice Most, o. z., Krajská zdravotní, a. s. (zuzana._@centrum.cz, janihanzlikova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!