Využití pravostranné srdeční katetrizace v léčbě akutního srdečního selhání na koronární jednotce

9. 4. 2009 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Monitorování tlaků v arterii pulmonalis (pravostranná srdeční katetrizace) za pomoci Swanova-Ganzova katétru bylo do klinické praxe zavedeno na začátku 70. let a od té doby významně rozšířilo možnosti invazivního hemodynamického monitorování nemocných v intenzivní péči.


SUMMARY

Monitoring of the pressure in the pulmonary artery (right sided heart catheterization) by Swan-Ganz catheter was introduced into clinical practice at the beginning of the 70s. Since then it has dramatically increased the opportunities of invasive hemodynamic monitoring in intensive care.

Pravostranná srdeční katetrizace představuje relativně rychlou a přesnou možnost měření tlaků v arterii pulmonalis a tlaku v zaklínění (PAWP, který odpovídá plnícímu tlaku levé komory), umožňuje měření srdečního výdeje termodiluční metodou a odběr krve z arterie pulmonalis. Metoda slouží i k posouzení významnosti některých srdečních vad. Hodnoty získané přímým měřením umožňují výpočet řady odvozených veličin, které mohou ovlivnit diagnosticko-léčebnou strategii v dané klinické situaci.

Na koronární jednotce je zavedení Swanova-Ganzova katétru indikováno u pacientů s těžkým srdečním selháním (jak u pacientů při akutním infarktu myokardu, tak u srdečního selhání jiné etiologie), provázeným hypotenzí špatně reagující na terapii. Informace získané z pravostranné tonometrie slouží k posouzení dostatečného plnění levé komory (norma PAWP 4–12 mmHg, u selhávajícího srdce je PAWP 18–24 mmHg), kontinuálního monitorování tlaku v plicnici, stanovení srdečního výdeje v čase a v neposlední řadě k posouzení periferní vaskulární rezistence.

Kontraindikací zavedení Swanova-Ganzova katétru je závažná koagulopatie včetně trombolytické terapie, umělá chlopeň v trikuspidální pozici (nebezpečí její malfunkce zavedeným katétrem), elektrostimulační elektroda (nebezpečí její dislokace nebo zauzlení s plicnicovým katétrem) a lze sem zařadit i pacienty se zvýšeným rizikem arytmií a přítomnost endokarditidy.cz Distální konec katétru (kolem špičky) je opatřen balonkem. Vstupy do třech průsvitů katétru mají následující určení a obvyklé označení:

1. Distál (výstup na špičce katétru) je určen pro měření tlaku v plicnici a plicní kapiláře, případně k odběru vzorku smíšené venózní krve. 2. Proximál (výstup přibližně 25 cm od špičky katétru) slouží k měření tlaku v pravé síni (centrální žilní tlak), aplikaci chladného infuzního roztoku při termodiluci nebo podávání léku. 3. Konec katétru označený jako „Balloon“ slouží pro insuflaci balonku. Termodiluční katétr má na distálním konci umístěn termistor (obr. 2), který měří změny teploty krve po aplikaci chladného roztoku, a tím umožňuje měření srdečního výdeje.

Zavedení Swanova-Ganzova katétru se provádí na koronární jednotce bez přímé rtg kontroly perkutánní Seldingerovou metodou buď cestou v. jugularis, nebo v. subclavia. Během pronikání katétru měříme tlak v pravé síni (obr. 3a), systolický a diastolický tlak pravé komory (obr. 3b), systolický, diastolický a střední tlak v plicnici (obr. 3c). Při zavedení katétru do periferie plicního řečiště insuflovaný balon danou větev okluduje (obr. 3d) a na hrot katétru se retrográdně přes plicní žíly a plicní kapilární řečiště přenáší tlak krve z levé síně, tzv. tlak v zaklínění – PAWP. Tlak v zaklínění odpovídá tlaku v levé síni.

Změření tlaku v plicnici a tlaku v zaklínění umožňuje objektivně posoudit přítomnost plicní hypertenze a objektivizovat levostranné srdeční selhání. Při současném stanovení minutového srdečního výdeje lze určit hodnotu plicní cévní rezistence. Zavedení katétru do plicnice se provádí (pomocí elektronického snímače systémem „katétr/snímač“) za sledování průběhů tlaků na monitoru a postupného tvaru a vývoje tlakové křivky.

V pravé síni má tlaková křivka tvar charakteristický pro nízkotlaký žilní systém (obr. 4a). V pravé síni nafoukneme balonek na plný objem (obr. 4). Inflatovaný balonek usnadňuje plování katétru krevním řečištěm. Při vstupu špičky katétru do komory registrujeme na monitoru charakteristickou komorovou tlakovou křivku (obr. 5). Zde zaznamenáváme systolický a diastolický tlak. V této fázi zavádění katétru se mohou objevit komorové extrasystoly způsobené drážděním pravé komory špičkou katétru.

Při zavedení katétru do plicnice (obr. 6) registrujeme na monitoru tlakovou křivku arteriálního pulzu v plicnici (obr. 6a). Výjimečnou komplikací v této fázi zavádění katétru může být poškození až ruptura stěny plicnice. Při dalším posunování katétru vpluje špička katétru s nafouknutým balonkem do plicní kapiláry užšího průsvitu, kde se zaklíní, což registrujeme změnou tvaru tlakové křivky na tlak v zaklínění. Křivka má tvar charakteristický pro tlakovou křivku síní s charakteristicky označenými vrcholy a úseky (obr. 7). Po vyfouknutí balonku zůstává katétr ve větvi plicnice a kontinuálně monitorujeme tlak v plicnici. K bezpečnému opětovnému nafouknutí balonku je nutné stáhnout špičku katétru zpět do komory.

Pravostrannou srdeční katetrizací lze stanovit také minutový srdeční výdej. Je nezbytný ke stanovení velikosti tepového objemu, dodávky kyslíku tkáním, systémové a plicní vaskulární rezistence. Měření srdečního výdeje pomocí Swanova-Ganzova katétru je nejrozšířenější technika měření. Známé množství chladného roztoku (10 ml) je rychle vstříknuto do krevního proudu přes proximální lumen Swanova-Ganzova katétru. Ochlazená krev prochází pravou komorou do a. pulmonalis. Termistor snímá změny teploty krve v čase, a ty jsou registrovány monitorem v čase (obr. 8). Pravostranná srdeční katetrizace Swanova-Ganzovým katétrem na koronární jednotce FN Brno se provádí od roku 1993. Během následujících let počet měření postupně vzrostl. V roce 2005 jsme provedli měření Swanovým-Ganzovým katétrem u 12 pacientů, v roce 2006 u 19 pacientů s těžkým akutním srdečním selháním.

Kazuistika

81letý, dosud s ničím neléčený pacient přivezený RZP pro progredující dušnost a bolesti na hrudi. Podle EKG diagnostikován akutní infarkt myokardu bez ST elevací s postižením přední stěny levé komory. Při přijetí na koronární jednotku je pacient v plicním edému, příjmový krevní tlak 145/85 mmHg. Po zaléčení diuretiky a nitráty dochází pouze k částečnému zlepšení stavu i přes bohatou počáteční diurézu. Podle bedside echokardiografie je ejekční frakce levé komory 25–30 % s akinezí přední stěny levé komory. Pacient je indikován k akutní koronarografii.

Pro trvající plicní edém a nemožnost ležet v horizontální poloze i přes napojení na neinvazivní umělou plicní ventilaci (CPAP) je pacient uspán a napojen na umělou plicní ventilaci. Na koronarografii je zjištěn chronický kolateralizovaný uzávěr pravé koronární tepny a čerstvý uzávěr ramus interventricularis Anterior (RIA). Je provedena angioplastika RIA s implantací stentu. Po výkonu se postupně rozvíjí hypotenze s oligaurií nereagující na podporu katecholaminy (noradrenalin a dobutamin). Pacientovi je zaveden Swanův-Ganzův katétr.

Podle nižší hodnoty tlaku v zaklínění (PAWP = 10 mmHg) je indikována i přes vstupní plícní edém pomalá volumoterapie. Je podána tzv. vyzývací dávka – 250 ml FR, po které dochází k částečnému zvýšení krevního tlaku. Srdeční index 2,2 l/min/m2 je na dolní hranici normy, systémová periferní rezistence byla v normě. Po vzestupu systolického krevního tlaku na 100 mmHg je podán levosimendan, postupně vysazen dobutamin a posléze i noradrenalin.

Při této terapii dochází ke zlepšení srdečního indexu (CI – 2,8 l/min/m2) a klesá srdeční frekvence. Swanův-Ganzův katétr je odstraněn do 24 hodin bez komplikací. Do 24 hodin jsou vysazeny katecholaminy a pacient je extubován. Pravostranná tonometrie je bezpečná metoda přinášející u některých pacientů s akutním srdečním selháním další užitečné informace, které napomáhají při vedení terapie.


Alena Kučerová, MUDr. Mgr. Jiří Pařenica, Koronární jednotka, Interní kardiologická klinika FN Brno (alena.ak@post.cz)

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?