Význam atraumatického krytí nehojících se ran

Je známo, že bolest může mít na organismus pozitivní i negativní vliv. Plní úlohu ochrannou a slouží jako varovný signál hrozícího poškození tkání. Bolest nám může také signalizovat přítomnost bakteriální infekce. Negativní účinky bolesti se mohou projevovat např. jako hypertenze, tachykardie a může dojít i k potlačení imunitní odpovědi a zpomalení hojení (1).

Chronická bolest rány je tzv. neuropatická bolest, kterou pacient může pociťovat po celou dobu léčby. K potlačení bolesti můžeme použít farmakologické i nefarmakologické postupy.
K bolesti nejčastěji dochází při výměně krytí. Její hlavní příčinou je přilnavost a přischnutí krytí k ráně, agresivní lepidla poškozující okolí rány a opakovaná aplikace a odstraňování krytí z rány. Posledním úkonem také dochází ke strhávání kožní bariéry, což má za následek nejen bolest, ale i trauma v ráně a také v jejím okolí.
Minimalizovat bolest můžeme např. empatickým přístupem k nemocnému, zajištěním klidu a dostatkem času při převazu, zjištěním, co bolest spouští a co ji tlumí. Samozřejmostí by mělo být používání vhodných atraumatických krytí, např. s technologií Safetac® (viz doporučení WUWHS (2)).
Je prokázáno, že eliminace bolesti přispívá k urychlení hojení, snížení spotřeby obvazových materiálů, snížení spotřeby analgetik (3). Snižuje se také frekvence převazu a významně se zkracuje doba vlastního převazu. Tím se zdravotnickým zařízením šetří nejen finanční prostředky, ale i čas, energie a sekundární náklady vůbec. Navíc máme spokojené pacienty bez stresu z převazů.

Kazuistika I.

Žena, ročník 1928 Z anamnézy: * séronegativní revmatoidní artritida – léčena na revmatologii * stp. TEP pravého kyčelního kloubu * stp. OS levého kolena * stp. akutní operaci slepého střeva komplikované srdeční nedostatečností a hematomem v dutině břišní * stp. úrazu – poranění kůže a podkoží na bérci PDK v srpnu 2011 Průběh hojení: V oblasti bérců obou DK výskyt opakovaných drobných tržných poranění kůže, která se vždy hojí delší dobu z důvodu revmatoidního onemocnění a pergamenové seniorské kůže.
Nynější úraz vznikl po uklouznutí v autobuse. První ošetření se uskutečnilo na chirurgickém oddělení v místě úrazu, byla provedena sutura a přiložen Višněvského balzám. Při dalším ošetření v chirurgické ambulanci byl použit roztok Betadine.
Výsledky hojení v ambulanci: Léčba v ambulanci byla započata 19. 8. 2011 – okraje rány nekrotické, 22. 8. 2011 odstraněny stehy. V tuto dobu jsme nejdříve začali rozpouštět nekrózu pomocí hydrogelu.
Rána byla asi 20 cm dlouhá, sekrece střední, okolí zarudlé, bez zápachu, bolest trvalá, „škubavá“. Podle VAS na čísle 5. K ošetření byl použit Suprasorb G (gel), Bactigras, Melolin. Takto byly provedeny čtyři převazy. Při nich byla postupně odstraňována nekróza z okolí rány. Od 2. 9. 2011 byl používán Suprasorb G a Melgisorb Ag. Převazy si pacientka prováděla jednou za dva dny sama. Rána se sice dobře čistila, vymizelo zarudnutí z okolí, ale pacientka udávala trvalou bolest v ráně. Od 14. 9. 2011 byl přikládán Mepilex Ag s antimikrobiálním účinkem. Převazy byly zpočátku prováděny 2krát týdně, později 1krát týdně. Rána byla od prvního převazu zcela nebolestivá během ošetření i mimo něj, materiál si pacientka aplikovala sama bez problémů. Mepilex Ag v tomto případě byl přínosem v odstranění bolesti, v rychlém hojení rány a ve snadné manipulaci s ním. Rána se uzavřela 10. 1. 2012 kvalitním kožním krytem, jizva je nepatrná (vývoj kazuistiky obr. 1 až 3).

Kazuistika II.

Žena, ročník 1955 Z anamnézy: * stp. flegmoně levého bérce, opakované nekrektomii a drenáži v červenci 2008 * při ATB terapii demarkace nekrózy kůže, která byla opakovaně snesena až do zdravé tkáně * vyšetřením žilního a tepenného řečiště vyloučena cévní etiologie bércového vředu (BV) * mikrobiální ekzém v okolí BV * anamnéza jinak bezvýznamná Průběh hojení: Původní rána velikosti 15 x 10 cm, spodina s povlakem, místy s černou nekrózou, se známkami granulace. Sekrece velká, bez zápachu, okolí klidné, bolestivost na stupni 7–9 podle VAS. Pacientka byla dlouhodobě hospitalizována na oddělení následné péče, kde byly prováděny převazy zpočátku denně, později obden. Byla použita řada materiálů, každý z nich měl určitý pozitivní účinek na hojení BV. Rána se rychle vyplnila, pacientka ale odmítla následnou plastiku, zhojeno rozsáhlou jizvou.
Výsledky hojení v ambulanci: Od prosince 2008, kdy byla převedena do naší ambulance po propuštění z nemocnice k doléčení, se rána celkem 3krát obnovila, vždy po předchozím malém poranění. Během léčby byla přítomna psychická nadstavba, kdy byly pro pacientku veškeré úkony spojené s převazem bolestivé a předem měla ze všeho strach, všechny materiály ji bolely. Protože nová rána vznikla pokaždé ve stejném místě ve zjizvené tkáni, byla léčba zdlouhavá. Opakovaně byly aplikovány ATB gely podle mikrobiologického vyšetření a od ledna 2011 byla také denně používána biolampa, kterou si pacientka následně i zakoupila a pokračuje v ozařování doma. Při druhé léčbě byl od dubna 2011 na ránu použit Mepilex Ag. Rána byla tehdy velká 3,7 x 2,8 cm, spodina granulující, sekrece mírná. Materiál

na ni velice dobře působil, byl pro pacientku přijatelný i z důvodu bezbolestného převazu, a pokud byl Mepilex Ag na ráně, byla i po psychické stránce v pořádku. Tato léčba trvala do 9. 9. 2011. Převazy byly prováděny zpočátku 2krát týdně, později 1krát týdně. Bylo nutné konzilium v kožní ambulanci, kde byl na mikrobiální ekzém v okolí rány aplikován Belogent ung. Na všechny převazy docházela do ambulance a Mepilex Ag byl používán do úplného zhojení.
Další, v pořadí třetí léčba probíhala od 24. 10. 2011 do 10. 2. 2012 a od počátku byl díky předchozím dobrým zkušenostem opět použit Mepilex Ag. Rána byla velká 2,5 x 2,5 cm, spodina lehce povleklá, sekrece mírná, bez zápachu. Na převazy docházela 1krát týdně. DK po celou dobu bandážována (vývoj kazuistiky obr. 4 až 6).

Kazuistika III.

Žena, ročník 1936 Z anamnézy: * artróza obou kolen III. st. * asthma bronchiale * stp. trombóze v LDK v červenci 2011 * Staphylococcus aureus a MRSA hojně ze stěru na mikrobiologické vyšetření z BV Průběh hojení: V oblasti bérce a lýtka LDK rozsáhlý BV vzniklý při porušení kožního krytu při edému v trombóze. Domácí péče aplikovala Višněvského balzám bez jakéhokoli zlepšení, proto byla odeslána praktickým lékařem do odborné ambulance.
Výsledky hojení v ambulanci: Léčba v ambulanci probíhala od 11. 10. 2011 do 27. 1. 2012. Celkem se jednalo o čtyři defekty o velikosti 3 x 3,5, 2 x 3, 0,5 x 2 a 3,5 x 7,5 cm, spodina se žlutou, „blátivou“ nekrózou, střední sekrece, okolí klidné, bez zápachu. Užívala denně Tramal 50 mg 6 cps., Ibalgin 400 mg 6 tbl. a Nimesil 2 tbl., přesto udávala bolest na stupni 10 podle VAS. Dále udávala nespavost a nechutenství, neměla chuť žít.
Pacientka docházela 3krát týdně na převazy. K ošetření byl po débridementu a obkladu použit Suprasorb G a Melgisorb Ag. Končetina byla od počátku bandážována. Od 21. 10. 2011 jsme z důvodů snížení sekrece přešli na Mepilex Ag a převazy byly prováděny 1krát za čtyři až sedm dní. S aplikací Mepilex Ag se výrazně zmenšila bolest v ráně na stupeň 4–5 podle VAS a pacientka ubrala také konzumaci analgetik, v noci mohla spát a pomalu se jí vracela chuť k jídlu. Mepilex Ag byl používán téměř do zhojení, pro poslední převaz jsme mohli využít už jen transparentní mřížku se silikonem (Mepitel). Zhruba tři týdny před zhojením byla zcela bez bolesti a přestala užívat všechna analgetika!!!
Přínos aplikace Mepilex Ag spočíval ve snížení počtu převazů, dobrém hojení jednotlivých ran, a především v postupném odstranění bolesti, čímž se pacientka srovnala i po psychické stránce, velice dobře spolupracovala, a hlavně měla opět chuť do života (vývoj kazuistiky obr. 7 až 10).

Kazuistika IV.

Muž, ročník 1952 Z anamnézy: * chronický lymfedém PDK jako následek úrazu – zlomenina kotníku v roce 2002 * obezita * stp. úrazu bérce PDK Průběh hojení: Tržně zhmožděná rána velikosti 15 x 8,5 cm, velká sekrece, spodina povleklá, okolí klidné, bolest neudává. Z mikrobiologického vyšetření vyšel kultivačně Staphylococcus aureus +++. Z tohoto důvodu přistoupeno k lokální aplikaci ATB gelů. Po ukončení ATB terapie jsme na ránu zvolili Mepilex Ag pro jeho rychlé a účinné antimikrobiální působení. Převazy byly prováděny zpočátku 2krát týdně, později 1krát týdně.
Výsledky hojení v ambulanci: Léčba v ambulanci probíhá od 25. 11. 2011 dosud. Při poslední návštěvě ambulance byla rána velikosti 2,6 x 2,3 cm, spodina lehce povleklá, okolí klidné.
Výhoda aplikace Mepilex Ag v tomto případě spočívá v rychlém nárůstu granulací a kvalitního epitelu, nedochází k poškození nově se utvářející tkáně a převazy je možné provádět za delší časový úsek. Mepilex Ag také velmi dobře drží na ráně a tu je vzhledem k lymfedému

možno lépe fixovat (vývoj kazuistiky obr. 11 až 13).

Závěr

Ve většině případů Mepilex Ag snížil při převazech bolestivost. Tento materiál s technologií Safetac® rány netraumatizuje, pro pacienty je jeho aplikace jednoduchá a jeho používání velmi výrazně snižuje mikrobiální zátěž defektu, sekreci a zápach. Nezanedbatelný je také fakt, že u většiny pacientů trpících bolestmi při převazech se snížilo množství a síla používaných analgetik, v některých případech pacienti dokonce přestali užívat analgetika úplně. Výrazně se jim tak zlepšila kvalita života.

**

Literatura

1. STRYJA, J. et al. Repetitorium hojení ran. 2. vyd. Praha: GEUM, 2011. s. 187, 192.
2. World Union of Wound Healing Societes. Principles of best practise. Minimising pain at wound dressing – related procedures. A consensus document. London: Published by Medical Education Partnership, 2004.
3. Dykes, P. J. et al. Effects of adhesive dressings on the stratum corneum of the skin. Journal of Wound Care. 2001. 10. 7–10.
4. White, R. Evidence for atraumatic soft silicone wound dressing use. Wounds. UK 2005. 1. 104–109.

Souhrn

Chronická rána je sama o sobě velkým problémem pro pacienty. Pokud ji doprovází také bolest, je léčba náročnější. Proto je výhodou, že jsou na našem trhu také materiály, které působí nejenom léčebně na ránu samotnou, ale mohou v ní snížit bolest, v některých případech i odstranit. Klíčová slova: chronická rána, bolest, kazuistiky

O autorovi| Vladimíra Šípková, Ošetřovatelská poliklinika – ambulance chronických ran Thomayerova nemocnice, Praha 4-Krč (vladimira.sipkova@ftn.cz)

Obr. 1
Obr. 2
Obr. 3
Obr. 4
Obr. 5
Obr. 6
Obr. 7
Obr. 8
Obr. 9
Obr. 10
Obr. 11
Obr. 12
Obr. 13

Ohodnoťte tento článek!