Význam výživy při hojení akutních a chronických ran

Hojení ran je komplexní proces vyžadující dostatek energie, makroi mikronutrientů potřebných pro tvorbu nových tkání. Dobrá hydratace a dostatečné prokrvení zajišťují přísun kyslíku a živin do míst, kde probíhá hojení – tento proces tak urychlují.


SOUHRN: Autorky příspěvku předkládají důvody, pro které je nutné věnovat pozornost hodnocení nutričního stavu organismu jako významné součásti léčby různých onemocnění. Včasná diagnostika malnutrice a její léčba moderními farmakonutričními postupy významně přispívá k prevenci vzniku komplikací, snižuje ekonomické náklady. Platí to i pro léčbu akutních a prevenci a léčbu chronických ran a dekubitů.
Klíčová slova: enterální výživa, mikronutrienty, hojení ran, akutní rána, chronická rána


V poslední době jsme zaznamenali obrovský pokrok v sortimentu speciálního obvazového materiálu určeného k léčbě ran. Jednotlivé druhy obvazů s příslušným hojivým povrchem akceptují fázi hojení a typ rány. Z řady moderních přípravků si můžeme vybrat ten, který je podle fyzikálních principů svého účinku nejvhodnější. Nesmíme zapomínat, že rána ošetřená jakýmkoli z moderních krytí se nebude hojit, pokud nevytvoříme pro její hojení vhodné podmínky, ke kterým kromě léčby základního onemocnění nevyhnutelně patří i dostatečná výživa pacienta. Proto by na managementu ošetřování rány měl kromě chirurga participovat i diabetolog či jiný odborník na výživu a v neposlední řadě sestra.

Příznivý průběh hojení rány, ať již akutní, nebo chronické, významnou měrou závisí na nutričním stavu pacienta. Podle Kohouta (2004, s. 31) je víc než 20–40 % pacientů přijímaných do nemocničních zařízení malnutričních, přičemž největší riziko malnutrice je u starších pacientů a malých dětí.

Ještě ohroženější skupinou jsou kriticky nemocní, kteří jsou již od prvních hodin vzniku svého onemocnění ohroženi katabolismem. V průběhu hospitalizace se stav nutrice může zhoršit v souvislosti s primárním onemocněním, ale mnohem častější příčinou je pozdní diagnostika časných stadií malnutrice, která nejčastěji souvisí s malým zájmem o problematiku výživy pacienta a s ekonomickými možnostmi zdravotnického zařízení.

Vzhledem k tomu, že malnutrice souvisí s vyšším množstvím komplikací, prodloužením doby hospitalizace a zvýšenou mortalitou, je potřeba věnovat této problematice náležitou pozornost (Kohout, 2004, s. 31). Pro pacienta může nedostatečná výživa znamenat z hlediska metabolismu přechod do katabolismu, který je spojen s mnoha komplikacemi a ve vzájemné kombinaci vytváří velmi nepříznivé podmínky pro hojení ran. Organismus na hojení ran v daném momentu „nemá čas ani energii“ (Grofová, 2007, s. 7).

Operační zákrok také představuje trauma provázené stresovou reakcí úměrnou rozsahu a délce trvání výkonu. Při stresové reakci dochází k mobilizaci energetických a stavebních látek potřebných pro hojení a celkovou rekonvalescenci. Stres u malnutričních pacientů vede k „autokanibalismu“, snižuje imunitu, zvyšuje výskyt septických komplikací, zhoršuje jejich průběh, vázne rekonvalescence a celkový efekt profesionálně vykonaného operačního výkonu se znehodnocuje mnoha komplikacemi (Voleková, 2004, s. 1). Výživa pacienta je jedním z pilířů, na kterých stojí rychlost a průběh hojení akutní i chronické rány. Pokud chceme pacienta živit adekvátně k jeho zdravotnímu stavu, měli bychom u něj odebrat tzv. nutriční anamnézu a stanovit nutriční riziko. Část pacientů může mít subklinickou, na první pohled neviditelnou malnutrici, kterou odhalí nutriční screening poukazující na potenciální rizikové faktory. U nehospitalizovaných pacientů to může být: věk, sociálně-ekonomický status, úmyslná nebo neúmyslná ztráta váhy. U hospitalizovaných: základní a vedlejší diagnózy, časté diagnostické a terapeutické postupy vyžadující omezení příjmu potravy, odmítání stravy, velké množství léků, přetrvávající febrilie (Sekerková a kol., 2000, s. 25). Předpokladem adekvátní nutriční podpory je tedy nutriční anamnéza a nutriční screening odebraný nejen při příjmu pacienta, ale monitorovaný během celé doby hospitalizace. Potřebná je přitom spolupráce lékaře s ostatním zdravotnickým personálem.

Stav nutrice a nutričního rizika hodnotíme na základě anamnézy, biochemických, hematologických a imunologických parametrů a antropometrických měření.

Nutriční anamnéza

Údaje se získávají podle závažnosti poruchy ve výživě a klinické symptomatologie, přičemž jde o tyto informace:

* stravovací návyky (množství a struktura jídel), preferovaná jídla, konzumace nevhodných jídel, nevhodná tepelná úprava jídla,
* změna tělesné hmotnosti, časový interval, vztah k příjmu potravy,
* změna stravovacích návyků vyplývající z existujícího onemocnění,
* gastrointestinální obtíže (průjmy, zácpy, zvracení, jiné problémy),
* vliv onemocnění na příjem a trávení potravy,
* možná omezení příjmu potravy (ochrnutí, poruchy polykání, slabost, stav chrupu, špatná protéza),
* potravinové alergie, intolerance potravin, omezující diety,
* vztah fyzické aktivity k příjmu potravy,
* užívání léků, vitaminů, minerálních látek, alkoholu,
* psychosociální problémy.

Při akutních onemocněních je nutriční anamnéza krátkodobá, většinou získáváme informace o příjmu potravy za poslední hodiny, dny, případně týdny. Při chronických onemocněních získáváme informace související se stravováním z posledních měsíců a let (Beňo, 2003, s. 40). K rychlému zhodnocení stavu výživy lze použít předem vypracovaný test, jehož vyplnění trvá 5–10 minut.

Antropometrická měření

Jedná se o vyšetření, která hodnotí stav skeletu, svalové hmoty a tukových rezerv. Zjišťuje se hmotnost, výška, BMI, kožní řasa, obvod ramen, pasu a boků. Pacient může mít BMI v normě, ale přesto může být podvyživený. Za patologický pokles hmotnosti se považuje ztráta hmotnosti nad 5 % v průběhu měsíce nebo 10 % za posledních šest měsíců.

Somatické vyšetření

Jde o komplexní fyzikální vyšetření zaměřené na všechny orgánové systémy, kterým se zjistí rozsah změn na jednotlivých orgánech, přičemž lze posoudit, zda jsou projevy malnutrice příčinou poškození orgánu, nebo zda je poškození orgánů příčinou malnutrice (Beňo, 2003, s. 42).

Laboratorní vyšetření

Syntéza a dostatečná koncentrace bílkovin je z hlediska výživy pacienta rozhodující, proto při hodnocení nutrice jako první informují o stavu látkové výměny bílkoviny. Jedním z nejdůležitějších parametrů z bílkovin plazmy je množství albuminu, který je dlouhodobým ukazatelem stavu výživy. Dalšími sledovanými parametry jsou hladina transferinu, kreatinu v krvi a moči a sledování dusíkové bilance. Aby byla diagnostika malnutrice komplexní, je potřeba vyšetřit i koncentraci elektrolytů, kalcia a magnezia a také stanovení hemogramu. Vzhledem k tomu, že se při malnutričních stavech často vyskytují poruchy imunity, je důležité stanovit množství lymfocytů a vyšetřit základní parametry buněčné imunity alergologickými kožními testy (Beňo, 2003, s. 42).

Výživa a akutní rána

Akutní rána vzniká v důsledku traumatického poškození zdravé tkáně. K akutním ranám řadíme poranění mechanická, traumatická, termická a chemická. Tyto rány se chovají jinak než rány chronické a obvykle se hojí per primam v průběhu 2–3 týdnů.

Rozsáhlá či devastující poranění s kontuzí okolních struktur nebo hlubší popálenina jsou sice akutní rány, ale jejich hojení neprobíhá ideálně. Často se infikují a hojí se komplikovaně per secundam. Z komplikací jsou v popředí bakteriální kolonizace, infekce s celkovými příznaky a šířením do okolí, přetrvávající zánětová aktivita. Hojivé procesy a imunita jsou narušené (Grofová, 2007, s. 151). V rámci akutních ran mají zvláštní postavení popáleniny se specifickým přístupem k léčbě už od prvních okamžiků vzniku, kdy se vyžaduje zejména adekvátní přívod tekutin zabraňující popáleninové nemoci. Popáleniny jsou známé vysokými ztrátami bílkovin a také zinku, který je nutné po odeznění akutní fáze suplementovat. K akutním ranám řadíme i operační rány. Každý operační výkon představuje trauma, provázené stresovou reakcí. Reakce organismu na tento stres je ovlivněna i nutričním a imunitním stavem pacienta. Nedostatek bílkovin zhoršuje průběh hojení rány, může být příčinou její dehiscence a také rozpadu anastomóz.

Výživa a chronická rána

Chronická rána vzniká na podkladě patofyziologických změn v organismu nebo působením vnějších podnětů na patologicky změněnou tkáň. Defekty vznikají nejčastěji v důsledku ischemie a následné hypoxie nejrůznější etiologie, přičemž poškozena může být kůže, podkoží, svaly, kosti. Chronické rány se hojí převážně sekundárně a délku hojení můžeme jen těžko předpokládat. Do této skupiny ran patří bércový vřed, diabetická noha, exulcerovaný tumor (Janáková, 2006, s. 5). Nejtypičtějším představitelem chronických ran jsou proleženiny.

Proleženiny – dekubity – patří k závažným komplikacím vznikajícím u 10–30 % ležících pacientů. U pacientů v kritickém stavu mohou vzniknout v průběhu několika hodin. Nejedná se přitom o zanedbání ošetřovatelské péče, ale o nepříznivou souhru faktorů podílejících se na jejich vzniku. Dekubity výrazným způsobem ovlivňují kvalitu života pacienta, zvyšují riziko komplikací zdravotního stavu s možnými fatálními následky. V konečném důsledku prodlužují a prodražují hospitalizaci. Tato komplikace svědčící o už tak zlém zdravotním stavu pacienta a její výskyt můžeme snížit jen tehdy, pokud pochopíme a při léčbě zohledníme multifaktorální charakter etiopatogenetických faktorů. Vznik dekubitu u pacienta závisí na vzájemné souhře vnějších a vnitřních faktorů.

Cílem léčby je minimalizace vlivu všech faktorů ovlivňujících vznik dekubitů, a tedy multioborový přístup v terapii (Janáková, 2007, s. 7). Špatný nutriční stav pacienta je jedním z faktorů, který můžeme včas odhalit a adekvátně léčit a tím zlepšit odezvu pacienta na lokální terapii dekubitů. Hojení ran vyžaduje vyšší příjem energie, proteinů a specifických mikronutrientů, na základě kterého lze budovat novou tkáň. Hladovění funguje jako imunosupresivum a bez energie a stavebního materiálu se rána nezahojí.

V případě chronických ran musíme počítat s prolongovaným zánětem, zvýšenou produkcí volných kyslíkových radikálů a zvýšenými ztrátami bílkovin, které závisí na množství exsudátu a velikosti defektu. Z mikronutrientů jsou pro hojení ran významné vitaminy A, E, C, zinek, arginin (Grofová, 2007, s. 151).

Vzhledem k tomu, že většina pacientů s dekubity je malnutričních a nutriční podpora je u nich indikována pozdě nebo v nedostatečném rozsahu, vytvořila pracovní skupina evropských klinických odborníků doporučení pro výživu pacientů se zaměřením na prevenci a léčbu dekubitů. Jejich cílem je poskytnout lékařům a všem, kteří na léčbě pacienta participují, návod k tomu, jak zhodnotit nutriční stav pacienta, stanovit nutriční riziko a následně poskytnout návod na vhodný způsob nutriční podpory. V případě, že screening odhalí malnutrici, je nutná spolupráce s nutričními terapeuty, kteří ve spolupráci s ošetřujícím lékařem vypracují plán vhodných nutričních intervencí. Jejich cílem je úprava proteinoenergetické malnutrice a suplementace specifických mikronutrientů. V případě, že nutriční požadavky pacientů nelze zajistit běžnou stravou, lze pacientovi podávat přípravky klinické výživy určené k sippingu nebo k podávání sondou (Janáková, 2007, s. 8).

Chronická rána se svou multifaktoriální etiologií představuje ošetřovatelský problém, který obvykle přesahuje odborné vědomosti, diagnostické a terapeutické možnosti jedné klinické disciplíny a vyžaduje multidisciplinární přístup. Cílená nutriční intervence je proto z medicínského i ekonomického hlediska aktivní součástí efektivního komplexního terapeutického přístupu k prevenci a léčbě chronických ran.

Závěr

Malnutrice u pacientů v nemocnici snižuje úspěšnost léčby, zhoršuje pooperační průběh, zvyšuje výskyt komplikací včetně prodloužení hojení akutních i chronických ran. Včasná identifikace malnutrice a cílené nutriční intervence jsou z medicínského a ekonomického hlediska neoddělitelnou součástí komplexního přístupu k jejich léčbě. I přes určitý pokrok v přístupu k otázkám výživy pacientů se na Slovensku ještě stále upřednostňují nutričně neefektivní a nákladné postupy.


O autorovi: PhDr. Eva Balogová1, PhDr. Jarmila Bramušková2, doc. PhDr. Jana Boroňová3, Ph. D. Fakulta zdravotnictva Slovenskej zdravotnickej univerzity1, OAaIM, Nemocnica Zvolen, a. s., člen skupiny AGEL2, Trnavska univerzita v Trnave3 (eva.balogova@szu.sk)

Ohodnoťte tento článek!