Weaning, dechová rehabilitace u pacienta s dg. myastenia gravis

Myastenia gravis se projevuje únavou a slabostí kosterního svalstva. Průběh onemocnění je různý, od mírných forem až po těžké, život ohrožující stavy s možností selhání dechového svalstva (myastenická krize).

SUMMARY

Myastenia gravis presents itself through fatigue and weakness of skeletal muscles. The course of the disease may range from mild to severe, life threatening forms with the danger of respiratory muscles failure (myastenic crisis).

U pacientů během myastenické krize dochází k dechové insuficienci, která vyžaduje podpůrnou nebo řízenou ventilaci. Průběh odvykání závisí na výkonnosti nemocného, délce umělé plicní ventilace a kompenzaci základního onemocnění.Weaning je týmová práce zahrnující efektivní komunikaci a koordinaci mezi lékaři, sestrami, rehabilitačními pracovníky, pneumology a eventuálně dalšími konziliáři a samozřejmě pacienty. Velmi důležitý je zde aspekt psychologické přípravy pacienta s cílem maximálně redukovat jeho stres se záměrem učinit z pacienta aktivního účastníka celého procesu. Nepostradatelnou složkou komplexní léčby nemocného při weaningu je dechová rehabilitace.

Během weaningu se zaměřujeme na obnovení a udržení svalové výkonnosti, prevenci dechových komplikací, fyzioterapii hrudníku a plic, ale také na psychický stav pacienta. Optimální podmínky pro odvykání od ventilátoru jsou: jasné vědomí pacienta, pozitivně laděná psychika, uspokojivý stav výživy, kompenzace vnitřního prostředí včetně anemie, afebrilní stav, stabilní hrudní stěna (schopnost zapojit dýchací svaly – kompenzace myastenie). Pomocí dechové rehabilitace se znovuzpřístupňují „zapomenuté“ cesty a možnosti, jak se přirozeně uvolnit od vnitřního i zevního napětí. Vnímání vlastního těla a psychická stabilita se uvolněným dýcháním pozitivně změní. Léčebný princip dechové rehabilitace je založen na tělesných cvičeních.

Pro dechové cvičení je důležitá hygiena dýchacích cest. Dýchací cesty mají fyziologickou funkci samočištění, zajišťuje ji činnost řasinkového epitelu a kašlací reflex. Při myastenické krizi je samočištění zhoršeno až znemožněno vlivem nevýkonnosti svalů, důsledkem zasýchání sekretu v dýchacích cestách, eventuálně v souvislosti s otevřením dýchacích cest a retencí sekretu okolo těsnicí manžety tracheostomické kanyly. V rámci dechové gymnastiky se zaměřujeme na zlepšení ventilace a distribuce vzduchu v plicích, na zvýšení kapacity plic a na zlepšení svalové práce dýchacích svalů. Využíváme především těch druhů dechové gymnastiky, které upřednostňují bránicové a dolní postranní hrudní dýchání.

Nácvik vleže na zádech

Přiložíme dlaně pod mečovitý výběžek, váha ruky vytváří odpor, který aktivuje bránici nemocného.

Dýchání se zátěží

Pomocí pískových sáčků, které přikládáme na horní břišní stěnu pod dolní oblouky žeber. Nemocný leží v relaxační poloze, kolena má mírně pokrčena, leží klidně, nenapíná břišní stěnu. Váha sáčků je v rozmezí 1-5 kg a přikládají se po dobu 10-30 min, 3-5krát denně.

Huffing

Je technika zrychleného výdechu, která napomáhá mobilizovat sekreci z plic 12 „huffy“. Po malém nádechu následuje prudký výdech s otevřenými dýchacími cestami. Huffing je odstranění hlenu bez kašle.

Využití pomůcek

Triflo: Posiluje výdechové i nádechové dýchací svaly. Skládá se ze tří míčků, které se pacient snaží vyfouknout co nejvýše a na co nejdelší dobu. Triflo je nenákladná pomůcka, pomocí níž lze objektivně hodnotit úroveň svalové síly pacienta (i z jeho vlastního pohledu), zvyšuje dechový objem, vitální kapacitu plic, umožňuje nácvik huffingu i řady dalších dechových cvičení.Flutter: Flutter přerušuje s vysokou frekvencí výdech, a tím vyvolává vibrace přenášející se na celý hrudník. Míčkování: Komplexní masážní metoda, která relaxuje a protahuje břišní, hrudní a krční svaly a svaly pánve, páteře a pletence ramenního. Reflektoricky ovlivňuje hladké svaly průdušek, uvolní spasmus a navodí expektoraci. Uvolněním bránice navodí fyziologickou dechovou vlnu.

Inhalační léčba

Pro usnadnění vykašlávání používáme mukoregulancia různých typů. Nesmíme opomínat dokonalou hydrataci pacienta.

Relaxace – psychosociální léčba

Je nutné dbát na to, aby byl pacient odpočatý, klidný, bez bolesti a dobře psychicky laděný. Měli bychom vytvořit optimální vztah mezi pacientem a sestrou, fyzioterapeutem, získat jeho důvěru. Dodržovat noční klid, provádět odpočinek dýchacího svalstva během noci, kdy zajišťujeme kontinuální podporu ventilátorem. Vycházíme také z prvků bazální stimulace, která se úzce prolíná s rehabilitačním ošetřováním.

KAZUISTIKA

Osmdesátiletý pacient, léčený myastenik přijat v 10/2004 pro zhoršení dušnosti a rozvoj myastenické krize do FNsP, kde po aplikaci léčebných plazmaferéz a zavedení opětovné terapie inhibitory ACHE zlepšení myastenické symptomatologie. Pro protrahovanou UPV tracheostomován. Zahájen weaning, který byl komplikován nepříznivými anatomickými poměry hrudníku (deformita) a opakovanými bronchopneumoniemi. V průběhu hospitalizace provedena laparoskopická kolostomie pro CA rekta. Dne 10. 12. 2004 přeložen na neurologickou JIP MNO k pokračování weaningu. Pacient při příjmu s kvalitativní poruchou vědomí, GCS 11 b., neklidný, hyperventiluje, SpO2 88%, tachykardie 120/min. Napojen na UPV, režim PS + sight s FiO2 40%. S ventilátorem interferuje. Podá ny i n ha lace s mukolytiky. Oběhově je hypertenzní. Pokračujeme v enterální výživě -nasazujeme kontinuálně nutrizon standard střídavě s nutrizonem energy. Stomický sáček odvádí stolici.

1. den hospitalizace – pacient při vědomí, klidný, eupnoe, afebrilní. Odpojen od UPV, dýchání spontánní s 6l O2/ min. Zahájena dechová rehabilitace ve spolupráci s lékařem a RHB pracovníkem.

16. den hospitalizace – pacient při vědomí, spolupracuje při dechových cvičeních. Snaží se odkašlávat. Spontánně ventiluje i během noci. Výživu per os zvládá bez obtíží. Stomie klidná.

33. den – den překladu na oddělení. Pacient již 17. den bez nutnosti UPV, dýchání klidné, ustávající sekrece z DC. Pod clonou ATB vytažena tracheostomická kanyla. Sputum odkašlává bez obtíží. Usmívá se, mluví. Na standardním oddělení vertikalizován, chůze v chodítku, spolupracuje. Je snaživý. Ve velmi dobré psychické pohodě.

Závěrem

Dechová rehabilitace je staronový objev. Ve všech východních kulturách a způsobech léčení byla odedávna připisována zcela výjimečná důležitost. Způsob dýchání v těchto učeních je úzce spojen s duševním a náboženským rozvojem člověka. Intenzivní modlitby a zpěvy se silným zdůrazněním výdechu se velmi podobají moderním dýchacím cvičením. V prvních staletích nového letopočtu bylo také ve starém Řecku učení o správném dýchání jednou z nejdůležitějších léčebných metod.


Adéla Volková, Neurologické oddělení Městská nemocnice Ostrava-Fifejdy

Weaning, dechová rehabilitace u pacienta s dg. myastenia gravis
Ohodnoťte tento článek!