Zapomenuté roušky – mýty a realita

Autoři se zamýšlejí nad situací v oblasti zapomenutých cizích předmětů při operacích v ČR a ve světě. Uvádějí aktuální data ze světové literatury, například, že k zapomenutí roušky dojde v průměru jedenkrát za rok ve středně velké nemocnici a úmrtnost na tuto komplikaci je 50 %. (Pro ČR taková data dosud nikdo nezpracoval!) Sami učinili pokus s rozesláním dotazníku do všech zdravotnických zařízení v ČR – ze 150 odeslaných se vrátilo pouze 5. Z výše uvedeného dedukují, že zdravotnická veřejnost v operačních oborech v ČR ještě nedozrála do stavu, kdy uvedení vlastní popsané negativní zkušenosti může být motivací k prevenci obdobného pochybení i na jiném pracovišti.

SUMMARY

The authors address the situation in foreign objects in the patient’s bodies after a surgery in CZ and worldwide. They provide current data from the literature, such as that for example a surgical drape is left approximately once a year in a medium size hospital and related mortality is 50%. (No such data have been obtained in the Czech Republic). The authors have sent a questionnaire to all healthcare facilities n CZ with response rate of 5 out of 150. This fact makes them believe that the healthcare professionals in surgical fields have not yet understand that sharing a negative experience can motivate other colleagues to prevent similar mistakes.

Vzhledem k faktu, že se jedná o problematiku velmi závažnou a v ČR dosud nepopsanou, rozhodli jsme se popsat vlastní metodický postup a pravidla, kterými se řídí naše pracoviště při prevenci mimořádných událostí tohoto typu. V článku se zamýšlíme nad problematikou firemní kultury, systémem hlášení mimořádných událostí a uvádíme technologické novinky a trendy v detekci cizích těles používané v zahraničí. Naším záměrem je také v budoucnu učinit další pokus se zpracováním tohoto tématu na celostátní úrovni.Každá instrumentářka a každý operatér, ať už z chirurgie anebo jiného operačního oboru, o tomto problému slyšel, některé a někteří jej dokonce zažili na vlastní kůži.

Pro českého zdravotníka je to nepříliš žádané a vyhledávané téma. U nás v České republice je situace kolem peroperačně zapomenutých předmětů obestřena určitými obavami, zákazy anebo dokonce panickým strachem. Pro mnohé je toto téma stále tajemné, a proto jej chceme i u nás v Čechách a na Moravě otevřít, zbavit nádechu tajemnosti, ale především odtabuizovat.

Po důkladném studiu zahraničních zdrojů jsme zjistili, že zapomenuté předměty, ať už kovové (instrumenty) nebo bavlněné (roušky), nejsou až tak vzácnou událostí, jak se na první pohled zdá, ale vždy se jedná o událost mimořádnou. I když tato problematika patří do oblasti prevence mimořádných událostí a protože téma bezpečné zdravotní péče se stalo v poslední době „hitem“ mnoha seminářů, konferencí, ale i kongresů, rozhodli jsme se nakonec, i na základě vlastních bezprostředních zkušeností a osobního sledování, této oblasti podrobně věnovat.

Statistická data

Statistické údaje jsou neúprosné a konstatují například, že zapomenutý předmět se vyskytne jedenkrát za 3-5 tisíc operací, což znamená jeden případ ročně ve středně velké nemocnici (a takových je v České republice většina). Úmrtnost na tuto komplikaci je velmi vysoká a dosahuje v udávaných přehledech až 50 %. Zdravotničtí statistici v USA spočítali, že na jejich území se vyskytne případ jednoho zapomenutého předmětu každé 2 hodiny, což může být v přepočtu až 1500 konkrétních případů za jeden rok. Za ČR žádná podobná statistika ovšem neexistuje.

Literárně udávaný termín: Při vyhledávání dostupných údajů v literatuře jsme narazili na exoticky znějící název GOSSYPIBOMA. V češtině se užívá termín „zapomenutá rouška“, který se v angličtině překládá jako „retained foreign sponge“. Naproti tomu existuje celosvětově používaný univerzální a přitom jednoduchý výraz GOSSYPIBOMA, který vznikl složením latinského výrazu gossypium = bavlna a svahilského boma = místo úkrytu.

Analýza dat: Pokud se začneme zabývat analýzou mimořádných událostí na operačních sálech podrobněji, zjistíme, že zapomenutých předmětů je téměř 1/3 ze všech hlášených případů sálových mimořádných událostí. (tab. 1)

Titulky v českých novinách

V českých, zejména bulvárních, médiích se v poslední době objevovaly titulky, jako např. „Za zapomenutou roušku padly tresty“ nebo „Žena, které zašili do těla roušku, získá statisíce“. V českých zdravotnických časopisech o této problematice není ani zmínka, ale zato zahraniční zdravotnická média (Jižní Korea, Velká Británie, USA…) uvádějí velmi zajímavé kazuistiky. Našli jsme jich asi 80. Mezi nejzajímavější patřila např. sdělení, že se zapomenutý instrument podařilo odstranit laparoskopicky anebo že volně zapomenutá rouška se z dutiny břišní spontánně proležela do tračníku a nakonec odešla z pacienta per vias naturales.

Studie z roku 2003

Jedna z recentních studií z roku 2003 z Department of Surgery v Brigham and Womens Hospital Boston, USA, uvádí sestavu 54 pacientů s 61 zapomenutými předměty, z nichž tvořily roušky 69 % a instrumenty 31 %. Autoři uvádějí, že 70 % případů si vyžádalo následnou operaci k nápravě chyby a 9 z 10 postižených vedlo s nemocnicí právní spor. (tab. 2)

Obecná pravidla

Z rozborů dalších článků se dá zobecnit, že: 1. každá taková mimořádná událost má dalekosáhlé důsledky pro všechny, 2. narůstá stres a vyčerpání všech zúčastněných, 3. utrpí vždy dobrá pověst zdravotnického zařízení, 4. středem dění je vždy lékař, 5. často dochází k přesměrování viny během soudního řízení na instrumentářky.

Právní aspekty

Pokud se budete zabývat našimi pacienty z právního hlediska, snadno zjistíte, že mají vyšší právní vědomí než zdravotníci. Mají preciznější zdravotněprávní informace a kvalitnější servis pacientských organizací. Oproti nim jsme my, zdravotníci, právně méně informovaní, nemáme odpovídající zázemí a naše právní vědomí je na velmi nízké úrovni. Mnohdy neznáme ani ty nejzákladnější paragrafy, které se dotýkají naší každodenní činnosti. Víte například, že podle § 224 odst. 1: „Kdo jinému z nedbalosti způsobí těžkou újmu na zdraví nebo smrt bude potrestán odnětím svobody až na 2 roky nebo zákazem činnosti“?

A právě zanechání roušky či ponechání instrumentu v pacientovi při operaci je považováno za přinejmenším nedbalostní trestný čin. Lékaři mají na internetových stránkách a v časopise své odborné komory uvedeno telefonní číslo rychlé právní pomoci. Ale není nám známo, že by něco podobného měly instrumentářky nebo chceteli perioperační sestry ve svých tištěných médiích či na internetu. Podle různých právních rozborů lze stanovit 8 hlavních pouček pro instrumentářky, resp. perioperační sestry:

1. Nelze obecně konstatovat, že se jedná vždy a jen o zavinění operujícího lékaře. 2. Rozhodující význam má ponechaný předmět, resp. jeho druh, velikost, délka, z jakého materiálu je vyroben atp. 3. Absolutní prioritu pak má ochrana a bezpečnost pacienta. 4. Neexistuje absolutně jistá metoda pro počítání (i když v USA se objevují nové technologie a technické patenty). 5. Bezpečnostní opatření nařizuje primář COS, který s vrchní sestrou kontroluje jeho dodržování a realizaci v praktických podmínkách dané nemocnice. 6. Odpovědnost za realizaci nařízení mají perioperační sestry jak instrumentující, tak i obíhající. 7. Kontrola počítáním musí být řádně zdokumentována, resp. zaprotokolována (operační protokol -lékař, zvláštní sálový formulář anebo sčítací list – perioperační sestra) a dokumenty podepisuje jak operatér, tak obě sestry. 8. Pro ambulantní tzv. „malé výkony“ platí stejné bezpečnostní předpisy.

Studie z roku 2007

Všechna tato opatření se nám nejeví jako zbytečná, zvláště když jsme si pročetli sdělení z německé literatury. V Čechách považujeme německé zdravotnictví obecně za téměř vzorové, ale studie P. Ebbekeho, M. D., v Der Chirurg 1/2007 uvádí tyto údaje ze SRN:

* 2 perioperační sestry kontrolují počty použitých předmětů jen v 92 % případů,* rutinní předoperační kontrola sít a kontejnerů probíhá jen v 51 % případů,* řádnou dokumentaci vede jen 95 % oslovených pracovišť,* čas ke kontrole mělo k dispozici jen 76 % dotázaných sester-instrumentářek,* směrnice pro předcházení neúplného počtu roušek a instrumentů má 57 % pracovišť, správně provedenou kontrolou se zabránilo ponechání cizího předmětu v 64 % případů.

Česká odborná literatura

I v české literatuře máme ovšem všeobecně platná pravidla, která jsou uvedena ve dvou publikacích pro instrumentářky. Obě knihy považujeme za jakýsi standardní manuál pro všechny perioperační sestry, ať již pracují v přípravě nebo na operačních sálech pracující. Jsou to „Práce sestry na operačním sále“ od Niederleho, Avicenum 1986 a Dudy, Grada 2000. Zde se např. uvádí, že „…v sousedství velké rány nebo tělní dutiny nesmí ležet rouška, vlákno ani nástroj…“, dále „…v hloubi rány se používají tampony vždy v kleštích…“.

Stěžejním pravidlem je, že „… žádnou roušku ani nástroj není dovoleno odnést z operačního sálu anebo přinést z jiného sálu…“. Oba autoři, Niederle i Duda, uvádějí, že nesouhlas v počtu – i po vyčerpání všech dostupných kontrolních mechanismů – musí být zaznamenán v operačním protokolu, který všichni zúčastnění podepíšou, protože je to pozdější důkaz, že nejde o nedbalost.

Prostějovský standard

Na prostějovském pracovišti jsme po mnohaletých zkušenostech dospěli k závěru, že metoda kontroly závisející na jedné osobě skýtá vysoké nebezpečí omylu. Lepší jsou 2 perioperační sestry a účelnější je kontrola vícestupňová. Proto máme vypracovaný Metodický standard COS a tuto oblast popisujeme také v Provozním a organizačním řádu COS, přičemž oba dokumenty máme podepsané všemi zaměstnanci z COS a CS.

V úvodu našeho standardu je: „Jako prevenci předcházení situací, kdy může dojít k ponechání cizího tělesa v operační ráně, nařizuji provádění ná sledujících opat ření.“ Dále je rozepsáno, jaké povinnosti mají instrumentářka, obíhající sestra i operatér. Naopak v závěru našeho standardu je věta: „Tímto deleguji kontrolu počítáním na všechny proškolené perioperační sálové sestry.“ S pokynem byli seznámeni všichni zaměstnanci COS a CS a operatéři všech oborů. V úplném závěru dokumentu je uvedeno, kdy došlo k jeho schválení poradou vedení naší nemocnice.

Správný postup provádění prevence zapomenutých těles

Pokud se týká správné metodiky provádění prevence zapomenutých těles, postup je následující:

Operatér… * dodržuje chirurgický (gynekologický, traumatologický atd.) standard, * provádí závěrečnou revizi rány a operovaných dutin aspexí a palpací, * pokládá konkrétní otázku „Jsou použité roušky a instrumenty v plném počtu?“ nebo „Roušky souhlasí?“, * po obdržení kladné odpovědi dokončí operaci a postup ihned zaznamená do operačního protokolu.

Perioperační sestra… * kontroluje nástroje, jehly, roušky, ale i kompres před výkonem a na závěr spočítáním, * tento úkon vykonává v souhře se sestrou obíhající.

Počet roušek nesouhlasí

Ale co se má udělat, když počty nesedí? Pak je nutné vyčerpat všechny možnosti příčin zmizení. Zejména se musí zkontrolovat, zda nebyla na operační sál přinesena rouška sanitářem, brigádníkem, studentkou ZŠ či jinou zde pobývající osobou. Pak se musí myslet na vzácnou možnost: „4 místo 5“, kdy mohlo dojít k chybné manipulaci s rouškami na CS. Zcela raritní, ale nikoli vyloučená, je možnost poslední, a to „6 místo 5“, která padá rovněž na vrub CS. Pak je jako „ultimum refugium“, to znamená poslední možnost, provést v předsálí rtg snímek, např. C-ramenem. Pokud nastane některá z následujících situací, doporučuje rovněž většina autorů provádět skiagrafii ještě v předsálí, než je pacient zcela probuzen a než opustí operační sál.

Jsou to:* BMI nad 30 kg/m2 anebo váha nad 120 kg,* operace trvá více než 3 hodiny,* nestandardní operační postup či metoda,* střídání asistentů, instrumentářek.

Co je to RFID?

Kromě rentgenové kontroly se ve světové literatuře stále více píše o detekci roušek pomocí čipů a metodou RFID. „Radio Frequency Identification“ znamená radiofrekvenční systém identifikace, který je považován za moderní technologii identifikace objektů pomocí radiofrekvenčních vln. Tak např. všechny informace o roušce (její výrobní data a sdělení, kdo a kdy je balil) jsou v elektronické podobě ukládány do malých čipů, tzv. tagů. Současná čtecí zařízení dokážou najednou načíst až několik set tagů za minutu.

Zdravotnictví je tvůrci této technologie považováno za specifický obor, ve kterém v případě vzniku chyby nehrozí pouze finanční ztráty, ale chyby mohou ohrozit i zdraví pacientů či zaměstnanců. Proto se mnohá zdravotnická zařízení snaží zavést do svého bezpečnostního systému velice přesné identifikační technologie. A RFID je jedním z nich. Uvádí se, že by časem mohl zcela nahradit systém rodných čísel nebo čárových kódů.

Nové konkrétní technologie na COS

Jako konkrétní příklad výše popsaného uvádíme tzv. „RF Surgical Detection System“, který si nechal patentovat v roce 2006 americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) dr. Jeffrey Port. Zařízení se skládá ze tří částí: čipu o rozměrech 4 x 12 mm + detekčního kruhu + detekční elektronické konzole. V případě pozitivního nálezu, když se detekčním kruhem přejede přes operovanou dutinu pacienta, se z konzole ozve světelný a zvukový signál na způsob armádního přístroje na detekci min.

Na tomto principu uvádí firma ClearCount Medical Solutions z Pittsburghu (USA) tzv. „Smart Sponge SystemTM“, což lze přeložit jako „systém chytré roušky“. Využívá se zde opět technologie RFID. Výrobce uvádí, že rozdíl v ceně na jednom balíčku roušek, který v USA stojí 68 dolarů, je 3 dolary, takže nový systém s čipy v rouškách stojí 71 dolarů. Jiný systém na principu magnetu uvedla nedávno na americký trh firma „MedDetectTM Instrument Detection System“. Jedná se o přístroj „MD-2000 Instrument Detection System Specifications Incorporating MagnascannerTM Technology“, který se používá k detekci zapomenutých kovových předmětů, jako jsou instrumenty a jehly.

Firemní kultura a etika

V dnešní době se hodně mluví a píše o firemní kultuře. K té tedy na COS a CS v souvislosti s výše popsaným určitě patří:* mimořádnou událost jakéhokoli charakteru hlásit,* z této události se poučit a chybu pečlivě analyzovat,* upozornit na chybu ostatní, rozebrat okolnosti jejího vzniku,* problém probrat např. na provozní schůzi,* zainteresované perioperační sestry netrestat, ale motivovat je např. přípravou semináře na dané téma.

Je všeobecně známé, že neetický člověk se snaží své chyby zakrýt, ututlat a o následky se nestará. Oproti němu platí, že člověk etický si své chyby připouští, uvědomuje si je, snaží se je napravit, dokáže je analyzovat a bere si z nich ponaučení. Na závěr sdělení je nutné uvést, že každá perioperační sestra má nepřenositelnou osobní odpovědnost. Primář COS a CS nařizuje a kontroluje a nese odpovědnost vedoucího pracovníka.

V každém kolektivu by ovšem měl vládnout „team-spirit“ a „team-work“, stejně jako i zásada vzájemné důvěry a principu přesně přidělených úkolů. Každý si plní jemu přidělené úkoly se znalostmi a péčí k tomu požadovanými. V naší nelehké práci zdravotníků totiž stále platí nepsané pravidlo: „Dnes spoléhám já na tebe, zítra se ty můžeš spolehnout na mne“, anebo, chcete-li, pak současné hřebejkovské „U mě dobrý“.


MUDr. Jiří Šťastný1, Věra Šimková2 primář COS a CS náměstek LPP Nemocnice Prostějov1 vrchní sestra COS a CS2 Středomoravská nemocniční a. s.

Ohodnoťte tento článek!