Závažná poranění očnice

K úrazům oka a očnice může dojít velice snadno – v zaměstnání, při práci doma, při sportu nebo při dopravních nehodách. Často bývají spojeny se širšími obličejovými nebo orbitocerebrálními poraněními. Uplatňuje se zde mezioborová spolupráce a důležitým prvkem je správná diagnostika orbitálních zlomenin a úrazů. K léčbě zlomenin očnice a jejich komplikací využíváme operačních postupů, které se vždy provádějí v celkové anestezii.

Na naši kliniku byl 17. 7. 2011 přijat polymorbidní muž (57 let, váha 73 kg, výška 170 cm) k chirurgické revizi po pracovním úrazu oka. Při práci v kovárnách byl odlitým kouskem kovaného železa poraněn v pravé polovině obličeje, zasaženo bylo i pravé oko a pravá strana nosu – destruktivní poranění obličejového skeletu. Při příjmu bylo provedeno CT vyšetření (obr. 1), regres sepsán (hlášení úrazu nebo jiného poškození zdraví). Vystavena byla pracovní neschopnost.
Rodinná anamnéza: bezvýznamná.
Osobní anamnéza: operace (stp. resekci rektosigmatu pro susp. TU 2011), hypertenze (ano, léčená), ICHS (ano, stp. infarktu myokardu, stp. revaskularizaci 2004), CHOPN, dyslipidemie. Návyková anamnéza: kouří od mládí asi 20 cigaret denně, pití alkoholu příležitostně. Pracovní anamnéza: kovář.
Alergická anamnéza: alergie neguje.
Oční anamnéza: nevýznamná, s očima se dosud neléčil, brýle na dálku i na čtení nosí.
Farmakologická anamnéza: Presid 5 mg 1-0-0, Atram 25 mg 1/2-0-1/2, Indap 1-0-0 (ob den), Anopyrin 100 mg 1-0-0, Atoris 20 mg 0-0-1, Berodual spray p. p.
19. 7. 2011: V celkové anestezii byla provedena chirurgická revize pravého oka, revize a sešití tržných ran horního i dolního víčka vpravo a rozsáhlé rány dolního vchodu do očnice vpravo, sešití rány nosu.
Kromě chronické medikace lékař ordinoval ATB – Gentamicin 240 mg i. m. a 24 hod., Penicilin G 5 mil. IU i. v. a 4 hod. do 100 ml F 1/1, Entizol 500 mg p. o. 3krát denně. Lokální ošetření pravého oka – 2krát denně Atropin gtt., 2krát denně Recugel, 2krát denně Maxitrol ung. s převazy. Lokální ošetření ran pravé poloviny obličeje – 2krát denně Tobrex ung. s převazy. 2. 8. 2011: V průběhu hojení se vyskytly komplikace v podobě dehiscence rány 1 x 3 cm s okrajovou nekrózou ve vnitřním koutku a při nosním křídle vpravo. Rána horního víčka byla zhojená, lehce povleklá s otokem (obr. 2 a 3). Z důvodu komplikací bylo nutné svolat konzilium plastického chirurga a stomatochirurga. Při zákroku v celkové anestezii lékaři rozrušili sutury nekrotické dehiscentní rány pod pravým okem, odstranili nekrotické části kostí a zbytek čelistní dutiny, zavedli drén a uzavřeli rány.
Pacient nadále užíval chronickou medikaci, celkově léčen ATB – Dalacin C 600 mg i. v. a 8 hod. do 100 ml F 1/1. Lokální ošetření pravého oka – 3krát denně Indocollyre gtt., 3krát denně Recugel, 3krát denně Floxal ung. s převazy. Lokální ošetření ran pravé poloviny obličeje – 2krát denně oplach Prontosanem, 2krát denně výplach Betadine, mastný tyl s převazy.
Hojení i nadále probíhalo s komplikacemi (při nosním křídle rána se sekundárním hojením, dehiscence ve střední části nazolícní rýhy v délce 2 cm), a proto bylo opětovně zajištěno konzilium plastického chirurga.
10. 8. 2011: V celkové anestezii byla provedena revize rohovky a spojivky, sestřižení nekrotických tkání, našití amniové membrány ve dvou vrstvách, aplikována měkká kontaktní čočka (PURE VISION od firmy Bausch & Lomb), revize původních sutur víček a horní čelisti vpravo, nefrektomie a následně uzávěr ran posunem kožního laloku.
Chronická medikace i antibiotická léčba zůstala beze změn. Lokální ošetření pravého oka – 1krát denně Unitropic gtt., 3krát denně Indocollyre gtt., 3krát denně Vigamox gtt., 3krát denně Hylo-Comod gtt. s převazy. Lokální ošetření ran pravé poloviny obličeje – 2krát denně oplach ředěným Betadine, krytí Inadine s převazy (obr. 4 a 5).
19. 8. 2011: Po 31 dnech hospitalizace byl pacient propuštěn do domácího ošetřování s nutností pravidelných kontrol očním lékařem na naší klinice. Vzhledem k vážnosti a rozsahu poranění je při další péči nutná mezioborová spolupráce. Předpokládáme dlouhodobou pracovní neschopnost, eventuálně další operace na oku a obličeji. V tuto chvíli ještě nebylo možné se vyjadřovat k trvalým následkům, ale lékaři předpokládali snížení vizu na pravém oku.
1.–7. 9. 2011: V tomto období byl pacient hospitalizován na oddělení ústní, čelistní a obličejové chirurgie Stomatologické kliniky FN Plzeň, kde mu byla 2. 9. 2011 v celkové anestezii provedena mobilizace tvářového laloku vpravo, odstranění nekrotických hmot, fixace laloku závěsy, zaveden drén a rána uzavřena.
Kromě chronické medikace byl léčen antibiotiky – Ampicilin 500 mg i. v. a 6 hod. do 100 ml F 1/1. Podávána byla také analgezie – Ketonal i. v. a 8 hod. do 100 ml F 1/1, Perfalgan i. v. a 8 hod. Oční terapie pravého oka – 3krát denně Recugel a Floxal ung. Ošetření rány pravé poloviny obličeje – toileta Betadine, sterilní krytí.
5. 6. 2012: Kontrola v ambulanci Oční kliniky (hodnocení s ročním odstupem od úrazu). Praktická amauróza (slepota) vpravo. Pacient udával intermitentně bolest v okolí pravého oka, bolest se objevovala v závislosti na počasí, bolest samotného oka neudával. Lékař doporučil nadále pokračovat v symptomatické terapii – výplach oční štěrbiny, Hylogel podle potřeby a naplánoval příští kontrolu.
Předpokládali jsme, že pacient u nás bude léčen dlouhodobě vzhledem k pravděpodobné involuci až ztrátě pravého oka. Neočekávali jsme zlepšení zrakových funkcí. Na levém oku normální zraková ostrost s odpovídající korekcí. Pracovní neschopnost stále trvala a návrat k původnímu povolání nebyl reálný. Výhledově však bude aptibilita (pracovní schopnost) z očního hlediska možná.
28. 8. 2012: Při kontrole v ambulanci Oční kliniky lékař informoval pacienta o nutnosti hospitalizace vzhledem k trvalé iritaci pravého oka. Na 11. 9. 2012 byla naplánována chirurgická revize víček a bulbu, eventuálně eviscerace (odstranění) pravého oka s případnou tarsorafií (chirurgické spojení horního a dolního víčka) v zevním koutku za využití zbytku tkáně dolního víčka. Výkon bude po předoperačním vyšetření proveden v celkové anestezii. Pacient je toho času práce neschopen.
11.–12. 9. 2012: Pacient byl hospitalizován na lůžkovém oddělení Oční kliniky FN Plzeň. Vzhledem k doznívajícímu infektu horních dýchacích cest a zahleněnosti však nebylo optimální provést zákrok v celkové anestezii. Proto byl výkon naplánován s odstupem tří týdnů po odeznění infektu. Lékař požadoval před plánovaným výkonem nové předoperační vyšetření, plicní vyšetření a spirometrii. Pacient byl stále v pracovní neschopnosti.

Závěr

Úrazy očnice patří mezi riziková poranění. Hrozí poruchy až ztráta zraku, poruchy jednoduchého a prostorového binokulárního vidění, deformity obličeje, vznik nitrolebních nebo celkových komplikací. To vše se odrazí i na psychice zraněného.
Velmi důležitá je prevence, tedy dodržování bezpečnostních zásad a předpisů při rizikových činnostech a používání ochranných pomůcek (ochranné štíty, brýle). Účinná prevence, včasná první pomoc a odborná péče je důležitá pro zachování vidění na poraněném oku.

Souhrn Zrak nám zprostředkovává informace o okolním světě a dění. Dojde-li k poranění oka a jeho struktur, ovlivní to nejen jeho funkci, ale i vzhled zraněného a jeho psychiku. Uvedená kazuistika je zaměřena na pacienta s takovýmto poraněním a na průběh jeho léčby. Klíčová slova: zrak, informace, poranění oka, funkce, vzhled, psychika, léčba

O autorovi| Bc. Irena Burdová, Lenka Kochmanová, DiS. Oční klinika FN a LF UK Plzeň (irena.burdova@seznam.cz,kochmanova.l@seznam.cz)

Obr. 1: CT snímek hlavy a očnic 19. 7. 2011
Obr. 2: 2. 8. 2011
Obr. 3: 2. 8. 2011
Obr. 4: 16. 8. 2011
Obr. 5: 16. 8. 2011

Ohodnoťte tento článek!