Zdravotnická dokumentace

Článek pojednává o nedílné součásti každodenní nemocniční praxe, o zdravotnické dokumentaci. Upozorňuje na důležitost správného vedení této dokumentace, vypočítává její součásti a vymezuje rozdíl mezi dvěma základními druhy (lékařská a ošetřovatelská dokumentace). Závěr článku tvoří úvahová část na základě vlastních zkušeností autorky s typy ošetřovatelských diagnóz, tzv. NANDA.

SUMMARY The article addresses healthcare documentation which is the integral part of everyday hospital practice. The author stresses the importance of the proper documentation, lists the various forms and defines the difference between the two main types, the medical and nursing documentation. At the end of the article the author offers her own experience with using NANDA nursing diagnoses.

Vedení zdravotnické dokumentace je v dnešní době nezbytnou součástí péče o nemocného. Setkáváme se s ní ve všech složkách zdravotnických zařízení a může mít různou podobu. Zdravotnická dokumentace musí vykazovat základní vlastnosti, jako jsou přehlednost, srozumitelnost a hlavně čitelnost.

Zdravotnická dokumentace plní mnoho funkcí -přehledně popisuje, co a kdy se s klientem dělo, jaké medikace byly podány, informuje o mimořádných situacích atd. Do dokumentace mohou zapisovat pouze pověřené osoby, tj. lékař a sestra, avšak jen to, co je v jejich kompetencích. Nezřídka se stává, že medikace přepisuje sestra, protože lékař na to „nemá čas“, což je podle mého názoru jeden z velkých nedostatků. Každý záznam by měl být potvrzen razítkem a vlastnoručním podpisem. Jelikož dokumentace obsahuje množství velmi citlivých údajů, není možné, aby do ní nahlížely osoby, které k tomu nemají oprávnění.

Dokumentace a žaloby

V současné době je velmi populární žalovat kohokoli za cokoli. Bohužel ani zdravotnická sféra se tomuto fenoménu nevyhnula. Nespokojení pacienti nejčastěji žalují lékaře, ale i sestry a ostatní členy zdravotnického týmu. Někdy je žaloba za pochybení zdravotníka zcela na místě, jako v případě třebíčské kauzy vyměněných holčiček Nikolky a Verunky. Nezřídka se však setkáváme s pochybnými žalobami, kdy klienti za mediální podpory zkoušejí, co všechno by šlo vytěžit, zejména pokud se týče finančních satisfakcí, z údajného opomenutí zdravotnického personálu či pochybení lékaře. A právě zde hraje velkou roli zdravotnická dokumentace. Pokud je správně vedená, čitelná, s podpisy a razítky, časovými údaji, hlášení sester a lékařů si neodporují a zaznamenávají se i objektivní okolnosti, jako je např. opakované vědomé porušování léčebného režimu klientem (klid na lůžku, kouření, omezení návštěv atd.), může zdravotnická dokumentace obžalovaného zcela vyvinit.

Co obsahuje zdravotnická dokumentace?

Ambulantní dokumentace obsahuje záznamy z jednotlivých návštěv u lékaře, předepsané léky, výsledky vyšetření, průběh ošetření, protokoly o úrazech a jiné.
Dokumentace z lůžkového oddělení je rozsáhlejší. Obsahuje příjmový protokol, záznam o výjezdu RZS, lékařský dekurz, ošetřovatelskou anamnézu s různými škálami, záznam o ošetřovatelské péči, bilanci tekutin, výsledky vyšetření – laboratorní testy, USG, EKG atd., záznamy z lékařských konzilií, operační protokol, souhlas s hospitalizací a výkony, protokol o hospitalizaci pro pojišťovnu, záznam o pracovní neschopnosti, šatní lístek.

Některé dokumentace mohou obsahovat speciální tiskopisy informující o mimořádných událostech, jako jsou pády, dekubity a rány, nedovolené opuštění zdravotnického zařízení atd. V některých zdravotnických zařízeních probíhají interní výzkumy a záznamy o nich se také mohou objevit ve zdravotnické dokumentaci. Jako příklad uvádím záznam o PŽK, kdy se na zvláštní list eviduje kdo, kdy a kam zavedl PŽK. Rovněž se evidují obaly od použitých kanyl, sleduje se okolí místa vpichu, průchodnost a jiné aspekty. Celá podrobná evidence nakonec vede k výzkumu, který je zaměřen na výskyt flebitidy v souvislostí s PŽK.

Rozdíl mezi lékařskou a ošetřovatelskou dokumentací

Tiskopisy se v různých typech zdravotnických zařízení liší, avšak podstata většinou zůstává stejná. Lékařská dokumentace obsahuje souhrn ordinací, které naordinoval lékař na jednotlivé dny. Slouží jako písemný podklad pro sestru, aby věděla, kdy a jaké ordinace má plnit. Obsahuje seznam enterálních a parenterálních léků, transfuzí, požadovaných a objednaných vyšetření. Rovněž se zde můžeme dočíst, jak probíhala lékařská vizita. Cenné jsou závěry a objektivní a subjektivní příznaky, které lékař popisuje. Jako hlavní nedostatek v lékařské dokumentaci vnímám nečitelnost záznamu. Myslím si, že sestra by neměla trávit čas dešifrováním toho, co lékař napsal nebo nenapsal. Lékařská dokumentace dále obsahuje záznamy teploty, diety, vyprazdňování, příjem tekutin, PMK, PŽK, pacientovu výšku, váhu, alergie atd. Sestra do lékařské dokumentace většinou nic nezapisuje, pouze odškrtává splněné ordinace, a pokud je k tomu určeno místo, píše hlášení za danou službu.

Ošetřovatelská dokumentace rovněž obsahuje záznam o teplotě, vyprazdňování, dietě, příjmu tekutin, PMK, PŽK a jiné. Rozdíl je však v tom, že v lékařské dokumentaci mají tyto údaje převážně informativní význam. Do ošetřovatelské dokumentace zaznamenáváme, jakou péči je třeba poskytnout. Jako příklad mohu uvést např. permanentní močový katétr. V lékařské dokumentaci nalezneme, že PMK je zavedený 7. den. V ošetřovatelské dokumentaci nalezneme informace, kdy byl vyměněn močový sáček, jestli je PMK průchodný, jak vypadá moč, zda si klient nestěžuje na obtíže a další. Ošetřovatelská dokumentace může rovněž obsahovat hlášení sester.

Dále v ošetřovatelské dokumentaci nalezneme informace týkající se základních potřeb klienta, kdy byla provedena celková koupel, masáž zad, holení, kolik toho klient snědl a jak toleruje stravu atd. Pro urychlení práce jsou zde předtištěny kolonky s jednotlivými sledovanými daty a sestra zaškrtává, co daný den bylo u klienta prováděno. Pokud je potřeba slovní ohodnocení, sestra dopíše poznámky. Součástí ošetřovatelské dokumentace jsou také ošetřovatelské diagnózy.

Ošetřovatelské diagnózy

V České republice se používá několik typů ošetřovatelských diagnóz. Rozdělujeme je na jednosložkové – „bolest“, dvousložkové – „bolest z důvodu operační rány“ a trojsložkové – „bolest z důvodu operační rány projevující se sténáním“. Dalším zcela odlišným typem ošetřovatelských diagnóz jsou diagnózy podle NANDA taxonomie II. Ty se podobají lékařským diagnózám zejména v tom, že jsou rovněž označeny číselným kódem. Jejich tvorba je mnohem náročnější, než je tomu u předchozího modelu. Trojsložkovou diagnózu je schopna vytvořit každá sestra okamžitě u lůžka klienta a zaznamenat do dokumentace. U NANDA diagnóz stráví nesrovnatelně více času, který by už mohla vložit do odstranění vzniklého problému. Místo toho vyhledává doménu, třídu, číselný kód a sestavuje určující znaky, související faktory nebo rizikové faktory. V konečné fázi bude nakonec dělat stejné intervence, jaké by učinila u mnohem jednodušší trojsložkové diagnózy.

Ve zdravotnickém zařízení, kde v současné době pracuji, jsem na zaměstnanecké schůzi chirurgického oddělení prezentovala úvod do problematiky NANDA taxonomie II. Musím říct, že mnohé sestry byly doslova zděšeny představou, že by někdy něco takového měly tvořit. Myslím si, že zejména pro sestry, které jsou ve zdravotnictví dvacet a více let, by to byl neřešitelný problém. Když jsem při diskusi měla odpovědět, jaké mám osobní zkušenosti při sestavování NANDA diagnóz, utvrdila jsem kolegyně ještě více v tom, že je to jen další stresor a zbytečný zabíječ času.

Nejednou se mi totiž stalo, že klient, u kterého jsem tvořila tyto náročné diagnózy, byl propuštěn do domácího léčení dřív, než jsem svou práci dokončila, ačkoli jsem se snažila pracovat rychle. Tento způsob tvoření diagnóz by byl možná vhodný u dlouhodobě a chronicky nemocných, ale na chirurgickém nebo podobně dynamickém oddělení nemá smysl zaobírat se tím, je-li klient za 4 dny hospitalizace ohrožen porušenou rodičovskou rolí či nikoli. Ve skutečnosti si ani neumím představit, jak by naše sestry řešily diagnózy typu „únava“, je totiž pochopitelné, že klient, který se podrobil operačnímu výkonu, se bude dva až tři dny cítit unavený.

Proto nevím, zda bychom tento jev měli brát za patologický a nějakým způsobem proti tomu bojovat. Mezi další diskutabilní diagnózy, které v našich podmínkách nejsme schopni řešit, by mohly patřit například neefektivní plnění role, přerušený život rodiny, sexuální dysfunkce, riziko náhlého úmrtí kojence, riziko nesouměrného růstu a další.
NANDA domény podle mého názoru spadají pod přísloví, proč něco dělat jednoduše, když to lze udělat složitě. Nemyslím si, že všechno, co přebereme od našich amerických kolegů, je vzorem, který je hoden následování. V českém zdravotnictví se řeší základní problematika – nedostatek sester a špatné platové ohodnocení. Sestry jsou přetěžovány, nezřídka vykonávají úkony, které spadají do kompetencí lékaře i sanitárky. Na oddělení se neustále řeší problematika služeb, aby sestry alespoň nějak stíhaly vést i osobní život mimo nemocnici.

Mnoho lidí říká, že je to úděl sester, naplno se oddávat svému povolání. Sestřičky přece nikdo nenutí, aby tuto nelehkou práci vykonávaly. To však pro mě není argument. Nevidím jediný důvod, proč by sestry, jež vykonávající fyzicky i psychicky náročnou práci, neměly mít nárok na stejně kvalitní osobní a rodinný život jako lidé, kteří pracují v jiných odvětvích. Jakmile naše vláda dokáže odstranit tento věčný problém a sester bude na pracovišti víc, potom snad bude prostor i na složitou NANDA taxonomii.


O autorovi: Sabina Ščepoňcová, Nemocnice s poliklinikou Havířov, studentka Univerzity Tomáše Bati ve Zlíně (sabina.sceponcova@seznam.cz)

Ohodnoťte tento článek!