Žilní trombóza

Žilní systém dolních končetin je tvořen žílami hlubokými, povrchovými a spojovacími. Pokud dojde k ucpání žilního průsvitu krevní sraženinou, mluvíme o žilní trombóze. Kolem 90 % všech žilních trombóz se vyskytuje v oblasti dolních končetin.

Trombózy dělíme na trombózy povrchových a hlubokých žil. Mohou probíhat akutně, subakutně nebo chronicky. Zásadní úlohu mají 3 faktory, které se mohou podílet na vzniku trombu v rozdílné míře:

poškození cévní stěny – k té může dojít mechanickými traumaty, účinkem tepla či chladu, toxickými látkami, zánětlivými nebo alergicko-hyperergními reakcemi, které podporují vznik trombu lokálním uvolněním a aktivací srážecích faktorů,

zpomalení rychlosti krevního proudu -například při dlouhodobém upoutání na lůžko, po obrnách, frakturách, srdeční insufi cienci, selhání oběhu,

zvýšená srážlivost krve.

Příznaky a odpovídající léčba se liší podle lokality trombotického procesu a podle toho, zda jde o akutní nebo chronické onemocnění. Trombózy se vyskytují často po operacích, během těhotenství a šestinedělí, dále u cévních nebo krevních onemocnění, u nefrotického syndromu nebo u tumoru, zvláště pankreatu. Četnost trombóz stoupá s věkem.

KAZUISTIKA

40letá pacientka je v péči naší ambulance od prosince roku 2004, kdy byla odeslána praktickým lékařem k vyloučení HŽT (hluboké žilní trombózy).

Subjektivní nález: Pacientka udává, že před 14 dny se náhle objevily otok levého lýtka a bolestivost při došlápnutí, lýtko bylo nafi alovělé, tuhé, bolestivost byla píchavého charakteru, později i v klidu. Současně byly febrilie 38 °C.

Užívala doma 3krát denně ANP, po kterém teploty ustoupily, otok částečně také ustoupil, lýtko bylo měkčí a bolest přetrvávala pouze při došlápnutí. U pacientky v anamnéze již byla diagnostikována CHŽT. Stav po operaci varixů na LDK zhruba před 13 roky. V roce 1999 měla pacientka poúrazovou trombózu, byla warfarizována.

Objektivní nález: Otok LDK + 1 cm v lýtku, bolestivost jen při došlápnutí. Proveden doppler DKK, kde na PDK byly hlavní žilní kmeny bérce volně průchodné, bez známek trombózy, na LDK na VTP zjištěna parciální trombóza v proximálním úseku, ostatní žilní kmeny bérce průchodné.

Léčba: Pacientce nasazen Clexane 0,6 ml s. c. 1 – 0 – 1 (ten si pacientka píchala 3 dny sama doma), zároveň užívala Warfarin 5 mg 1 – 0 – 1, Detralex 1 – 0 – 1, lokálně Lioton gel a kompresivní punčochy, doporučena pracovní neschopnost.

Další vyšetření: Udělány odběry na KO + diff ., základní biochemie, DD – vše v normě; dále provedeny odběry na hyperkoagulační stav -zjištěn zvýšený proCglobal. Vzhledem k tomu, že pacientka byla warfarizována, byla pravidelně kontrolována hodnota INR a podle aktuálních hodnot upravována dávka Warfarinu 5 mg.

Ze stran sekundarity byla dodělána tato vyšetření: rtg S+P – normální nález, UZ břicha – obraz jaterního hemangiomu, gynekologické vyšetření -normální nález. Vzhledem ke zvýšenému proCglobalu pacientka odeslána k hematologovi k došetření. Zde zjištěn průkaz Leidenské mutace faktoru V heterozygotní podobě, což je rizikový faktor trombofi lií (cévní okluzí).

Doporučení hematologa: U pacientky je zvýšené riziko žilní trombózy, proto ponechán Warfarin do konce roku 2005, při pravidelných kontrolách INR. Dále jsou nutná kompletní profylaktická opatření snižující riziko rozvoje žilní trombózy nebo plicní embolizace v trombofi lních situacích (operace, fixace končetin, imobilizace, případná gravidita, hormonální antikoncepce nebo hormonální náhradní léčba). Vzhledem k průkazu trombofi lní odchylky bylo pacientce doporučeno došetření pokrevních příbuzných pro stratifi kaci rizika žilní tromboembolie u ostatních členů rodiny. V březnu 2005 pacientka ukončila pracovní neschopnost a vrací se do pracovního procesu (učitelka odborného výcviku) ve stabilizovaném stavu s nutností pravidelných kontrol v naší ambulanci, pravidelných odběrů krve na INR po dobu užívání Warfarinu do konce roku 2005. Dále byla pacientka poučena o nutnosti nošení kompresivních punčoch a pravidelného užívání předepsaných léků.

Pohled sestry

Co se týká sesterské péče v ambulanci, musím uvést, že je určitě rozdílná oproti péči, kdy je pacient hospitalizován. Naše pacientka se léčila doma, takže v prvé řadě jsem ji poučila, že s nálezem z naší odborné ambulance se musí dostavit ke svému praktickému lékaři, který jí vypíše neschopenku. S pacientkou jsem probrala, jak je důležité dodržovat klid na lůžku, aby se předešlo případným zdravotním komplikacím. Vysvětlila jsem jí, jak zapojit zbytek rodiny do provozu domácnosti, aby ona sama mohla opravdu tento klidový režim dodržovat. Bylo velmi důležité, aby pacientka pochopila, že vstávat má opravdu v nejnutnějších případech (WC, koupelna), a to za předpokladu, že si vždy navlékne kompresivní punčochu. Vysvětlila jsem jí, jakou technikou si punčochu nejlépe navlékat.

Na recept jí byly napsány injekce Clexane 0,6 ml – vyzvedla jsem je v lékárně, která sídlí v naší budově. Poučila jsem ji, jak s injekcemi zacházet, jakým způsobem je aplikovat, aby nedošlo ke komplikacím. Spolu jsme v ambulanci aplikovaly první dávku Clexane, aby byla schopna si doma injekce sama aplikovat. Zároveň jsem jí ještě vydala informační leták, kde byly veškeré pokyny jak se má chovat, co smí a nesmí jíst při užívání protisrážlivých léků. Zde jsou vysvětleny i možné komplikace při nedodržování těchto pokynů. Dále dostala průkazku, do které se postupně zapisují hodnoty odběru krve na INR a dávkování protisrážlivých léků. Mým dalším úkolem bylo vysvětlit pacientce, že je důležité tuto průkazku nosit stále u sebe a ukazovat ji při návštěvě u ostatních lékařů, aby byli informováni o možných komplikacích při plánovaných výkonech. Pacientka dostala ještě Lioton gel lokálně, poučila jsem ji, že stačí mazat jen malou vrstvou přímo na postižené místo.

Když jsem si byla jista, že jsem s pacientkou vše důkladně probrala, objednala jsem převoz sanitním vozem. Dále jsme domluvily termín kontroly. Mým dalším úkolem bylo, aby byl při každé kontrole změřen TK a pacientka zvážena. Vždy jsem provedla odběr krve na INR. Zajišťovala jsem termíny na vyšetření ultrazvukem a na hematologické vyšetření, kdy jsem pacientce zkompletovala výsledky odběrů, provedených v našem zařízení. Velmi důležité je vedení dokumentace – nesmí chybět vytištěné a uspořádané nálezy z jednotlivých kontrol u nás, musejí být seřazeny výsledky odběrů krve a nálezy z vyšetření u dalších specialistů.


SOUHRN

Radiologie je základní klinický lékařský obor, jehož hlavní funkcí je zobrazovací činnost. Také sehrává významnou roli v moderní medicíně, a to díky technickému pokroku v průběhu posledních několika desítek let.

SUMMARY

Radiology as a clinical field whose main function is imaging plays an important role in modern medicine thanks to technology advances during last decades. Radiologický asistent jako součást tohoto komplexu tady sehrává důležitou roli. Neprovádí pouze základní skiagrafi cké a skiaskopické vyšetření, ale díky své zručnosti a svědomitosti se podílí také na jiných vyšetřeních, prováděných mimo rentgenové pracoviště.


O autorovi: Jana Geryková, Havířov (janagerykova@centrum.cz)

Žilní trombóza
Ohodnoťte tento článek!