Zkušenosti s moderními prostředky HRT

Hormonální substituční léčba (HRT – Hormone Replacement Therapy) prošla v posledních 10 – 15 letech velkými změnami. Změnily se nejen indikace, ale hlavně se výrazně zúžily kontraindikace. Vývoj nových léků a jejich moderních forem umožnil vybrat každé ženě optimální lék v ideální dávce. Nejrůznější vědecké studie v posledních dvaceti letech objasnily roli estrogenu v mnoha dalších metabolických souvislostech. I proto se indikace k podání HRT tak výrazně rozšířily. Jen asi 4 % žen z vážných zdravotních příčin HRT užívat nemohou. Smyslem práce odborníků na klimakterium však není to, aby hormonální substituci užívalo 100 % žen. Cílem je vyhledávat skupiny žen s rizikovou anamnézou, s již probíhajícími chorobami z nedostatku estrogenu, s rodinnou zátěží kardiovaskulární morbidity a komplikacemi osteoporózy.

Zvolit pro správnou ženu správný preparát ve správnou chvíli není vždy lehké a jednoduché. Začátek klimakteria je totiž provázen silně kolísajícími hormonálními hladinami a velkou individuální variabilitou těchto hodnot. Obecně je možno doporučit začít při nepravidelnostech menstruačního cyklu léčbu samotnými gestageny, protože jde často o období relativního hyperestrinizmu. Nástup vegetativních klimakterických obtíží je pak dobou startu buď tzv. brzděné substituce (od 1. do 25. dne gestageny s přidáním estrogenu v závěru cyklu), či již plnohodnotné hormonální substituce. Zcela individuálně je nutno řešit změnu léčebného režimu – např. z cyklického či sekvenčního na režim kontinuální, kombinovaný. To bývá nejčastěji v době, kdy ženu začne obtěžovat v pozdějším věku menstruační krvácení, byť je zcela pravidelné. Aby pacientka skutečně užívala hormonální substituci dostatečně dlouho (nejlépe 7 – 10 let), je nutno reagovat na tyto její požadavky a nabídnout jí takový terapeutický režim, se kterým se plně ztotožní. Jen pak je léčba dostatečně léčebně a preventivně dlouhá, a proto i perspektivně úspěšná.

Možnost výběru HRT

V současné době máme k dispozici hormony ve formě tablet, náplastí, gelu, vaginálních tablet, krémů a mastí i injekcí. Ve světě se používají též podkožní estrogenové implantáty. Forma tabletové léčby je nejčastější, protože její aplikace je pro mnoho žen nejjednodušší. Preparáty dělíme na cyklické (21 dní se užívá, 7 dní je pauza) a sekvenční (28 dní bez pauzy). V obou případech žena pravidelně menstruuje, protože přípravky obsahují oba hlavní ženské hormony – estrogen a gestagen. I když se režim jejich podávání velmi podobá antikoncepčnímu schématu, jde o něco podstatně jiného. Kontraceptiva obsahují hormony chemické, zatímco hormonální substituce se děje hormony přirozenými – nejde zde tedy zároveň o antikoncepci.

Dalším systémem je kontinuální kombinovaný režim (denně tableta bez přerušení) – léčba oběma hormony v jedné tabletě bez měsíčního krvácení. Jde o velmi vhodnou eventualitu pro ženy po menopauze, které si přejí účinnou ochranu svého zdraví, avšak nechtějí již menstruovat. Podobný kontinuální režim můžeme sestavit i z estrogenových náplastí a tablet gestagenu – náplasti se lepí na kůži jednou či dvakrát týdně, gestagen se užívá denně bez přerušení. Náplasti můžeme nabídnout i ženě ještě menstruující – zde se tablety gestagenu podávají cyklicky vždy druhých 14 dní v měsíci nebo pro větší pohodlí zvolíme preparát kombinovaný, který obsahuje v první fázi náplasti se samotným estrogenem a ve druhé fázi cyklu pak náplasti s obsahem obou hormonů. Podobně i s hormonálním gelem a tabletami gestagenu můžeme sestavit režim s pravidelnou menstruací či systém kontinuální.

Tam, kde zatím z  nejrůznějších důvodů nemůžeme doporučit klasickou HRT, můžeme likvidovat klimakterické obtíže injekční léčbou. Injekce je depotní a její příznivý vliv trvá cca 6 – 8 týdnů, pak je nutné opakování. I když má při této terapii žena příznivé pocity, protože její obtíže odeznívají vždy velmi rychle, je třeba podotknout, že tato léčba nemá ochranný ani preventivní vliv proti civilizačním chorobám, jejichž zvýšený výskyt s nástupem klimakteria spojujeme.

Všechny ženy, které mají dělohu, musí užívat estrogen-gestagenní preparáty. Pokud by užívaly samotný, neoponovaný estrogen, docházelo by ke stimulaci a proliferaci endometria se zvýšeným rizikem karcinomu endometria. Samotná estrogenní léčba je určena ženám po hysterektomii.

Preventivní význam HRT

Od léčby pouhých vegetativních klimakterických obtíží směřujeme dnes k možnostem výrazné prevence v oblasti kardiovaskulárních chorob, osteoporózy, atrofizace sliznic a degenerativních procesů kůže, snížení incidence karcinomu tlustého střeva a konečníku. Estrogeny mají obrovský význam pro činnost mozku a tak je jejich postmenopauzální podání spojeno se sníženým výskytem morbus Alzheimer a parkinsonizmem. Indikací k HRT je dnes i diabetes, poté co byly objasněny souvislosti mezi glykémií a hladinou inzulínu na jedné straně a zhoršováním tohoto vztahu při chybění estrogenu. Estrogen ochraňuje sliznice a snižuje riziko častějšího výpadu zubů a osteoporózy mandibuly, chrání též před stařeckou slepotou.

Boj o další směry ochrany zdraví žen probíhá momentálně ve výzkumných laboratořích na celém světě. Čekáme na vývoj nových selektivních estrogenů s ještě výraznější tkáňovou dependencí. Již dnes však můžeme říci, že díky široké škále dostupných preparátů lze nabídnout každé ženě ideální terapeutický režim tak, aby ho využívala dostatečně dlouhou dobu ke zvýšení kvality svého života. n

Ohodnoťte tento článek!