Zkušenosti s ošetřováním nehojících se ran

Infekce totální endoprotézy je závažnou komplikací endoprotetiky.

Diagnostika

Pacient přichází s lokálním zarudnutím kloubu, kůže je teplá, nacházíme výpotek, pohyb je omezen a bolestivý. Z celkových příznaků jsou v popředí vysoké teploty, schvácenost. U mitigovaných infektů však tyto příznaky mohou být jen málo vyjádřeny, v popředí zde bývají bolesti a subfebrilie. V laboratorním vyšetření nacházíme zvýšenou hladinu leukocytů s posunem doleva, zvýšenou sedimentaci, zvýšenou hladinu proteinů akutní fáze.

V rtg obraze časně zachyceného infektu nevidíme žádné změny, u mitigovaných infektů vidíme lemy projasnění kolem endoprotézy. Ke zpřesnění diagnózy můžeme využít izotopovou scintigrafii značenými leukocyty. Punktát z kloubu odesíláme na mikrobiologické vyšetření a na vyšetření PCR ke stanovení přítomnosti bakteriální DNA. Základem léčby je chirurgické ošetření infikované endoprotézy.

Léčba

Revize se zachováním endoprotézy, jednodobá replantace endoprotézy a dvoudobá replantace, která je na naší klinice využívána nejčastěji, spočívá v extrakci endoprotézy, přeléčení infektu a replantaci po přeléčení infektu nejdříve po 3 měsících. K udržení anatomických poměrů v operovaném kloubu můžeme použít cementovaného spaceru, volně uložené endoprotézy a ATB cementem (prostalac metoda), nebo zevního fixátoru. K celkové léčbě můžeme připojit proplachovou laváž, která napomáhá odstranění infekčního detritu a má detergenční a lokálně antibiotický účinek .

K léčbě infikované TEP patří neodmyslitelně klid na lůžku, masívní podávání antibiotik, v kombinaci, cíleně podle infekčního agens, upřednostňujeme intravenózní podávání v prvních týdnech po extrakci endoprotézy. Při léčbě se často nevyhneme opakovaným operacím infikovaného kloubu, v krajních případech ani amputaci postižené končetiny.

Pacienta ukládáme na lůžko s imobilizací postižené končetiny v sádrové dlaze nebo ortéze. Podáváme antiflogistika, analgetika, lokálně led.

Základem léčby je antibiotická terapie. V prvních 24 hodinách před výsledkem kultivace podáváme ATB naslepo, proto volíme širokospektrá antibiotika zasahující nejčastější původce infekcí – oxacilinová nebo ampicilinová řada antibiotik, cefalosporiny I. a II. generace v kombinaci s aminoglykosidy nebo chinolony. Po stanovení agens podáváme ATB cíleně. Zásadou je jejich podávání ve vysokých dávkách, v kombinaci, v prvních dnech léčby intravenózně.

Nezbytnou součástí léčby kloubního infektu je chirurgická intervence, jen v některých případech lehkých infekcí vystačíme s opakovanými punkcemi kloubu a antibiotickými výplachy. V naprosté většině případů přistupujeme k artroskopii či otevřené artrotomii, provádíme masívní výplachy kloubu a zavádíme proplachovou laváž.

Po přeléčení infektu pokračujeme v antibiotické terapii nejméně po dobu 6 týdnů. Co nejdříve zahájíme intenzívní rehabilitaci kloubu, který má rychlou tendenci ke ztuhnutí.

Sterilní režim a antidekubitní program

Provoz oddělení je zcela přizpůsoben péči o septické pacienty. Jednotka je složena ze dvou pokojů pro nemocné s pozitivním bakteriologickým nálezem, silně sekretujícími ranami, nemocné s proplachovými lavážemi, jak kontinuálními, tak bolusovými aplikacemi antibiotik do drénů Sherwood. Další pokoje jsou pro nemocné v další fázi hojení – bez známek infekce, rány ve fázi granulace a epitelizace.

Dodržujeme přísné zásady hygieny, dezinfekce a sterilizace. S úspěchem používáme např. dezinfekční prostředky Perform, Presept apod. pro jejich vysokou účinnost a snadné používání a ředění. Velkou péči věnujeme dezinfekci a sterilizaci nástrojů, provádění převazů, které jsou u nás snad nejčastější činností. Jsme si vědomi velkého rizika kostní infekce, a tu si nesmíme dovolit.

Ošetřujeme nemocné, často se septickými komplikacemi, a to je vždy rizikový faktor, vedoucí ke vzniku dekubitů. I přes veškerou péči se někdy neubráníme jejich vzniku. Za prevenci a správné ošetřování dekubitů je zodpovědná sestra. Ovládá zhodnocení rizika vzniku dekubitů, umí používat hodnotící stupnici podle Nortonové, zná preventivní opatření, dokáže určit stupeň dekubitu a druh rány, včas upozorní lékaře, stanoví a vykonává ošetřující postupy. Prevencí, správným prováděním hygieny, vhodnou úpravou lůžka a polohováním docílíme zachování celistvosti kůže, pacient netrpí bolestí a je spokojen s ošetřovatelskou péčí. Na všech odděleních máme nové polyuretanové matrace, klinika disponuje dvěma vzduchem plněnými mnohakomorovými matracemi, různými molitanovými polštáři, podložkami, kolečky, velkým počtem dekub a navíc – nechali jsme si zhotovit z dutého vlákna podložky pod paty a lokty. Zapojili jsme se do výzkumu firmy Linet, pro kterou budeme testovat nové preventivní matrace. Samozřejmě nesmí chybět pomoc a zájem sester – polohování pacientů, otáčení, psychická podpora, spolupráce s rodinou, event. se sociální pracovnicí. Bez těchto důležitých momentů by nám sebelepší vybavení nebylo nic platné. V prevenci hygieny používáme kosmetiku firmy Hartmann-Rico, a to celou škálu výrobků řady Menalind.

Dekubity a nehojící se rány léčíme celkově a místně. Celková léčba spočívá ve snaze o zlepšení stavu, cíleném podávání léků, hlavně antibiotik, hydrataci, vyvážené stravě včetně nutričních přípravků a vitaminů. Místně platí jednotný systém léčby, a ten je stejný u všech ran. Případnou infekci je nutno zlikvidovat – odstranit nekrózy, podpořit granulaci a umožnit epitelizaci. Na našem pracovišti se snažíme případné nekrózy odstranit kombinací mechanického postupu s chirurgickou nekrektomií. Zcela jsme ustoupili od používání genciánové violeti, pomalu přestáváme používat mastný tyl pro jeho neprodyšnost a nízkou kvalitu. Naše pracoviště používá při ošetřování ran vedle tradičních materiálů i moderní terapeutické obvazy pro rychlou a účinnou léčbu.

Jsem konzultantkou pro hojení ran

Působím na klinice jako sestra-konzultantka pro léčbu nehojících se ran a dekubitů. Navštěvuji jednotlivá oddělení na ústní pozvání staniční sestry či ošetřujícího lékaře. Pokouším se navrhovat možnosti výběru obvazů, doporučuji ošetřovatelské postupy a spolupracuji v léčbě a ošetřování s lékaři i sestrami. Vybavena svým pověstným košíkem, naplněným moderními terapeutickými obvazy, přicházím za svými pacienty. Snažím se co nejlépe navázat spolupráci s nemocným, bez které je úspěšná léčba prakticky nemožná. To znamená vzbudit u pacienta důvěru v novou metodu, mít čas na vyslechnutí jeho stesků, obav a pocitů. Při povídání všechno povolí, uvolní se stres, strach a napětí. Nesmím zapomínat na základní diagnózu. Důležité je vedení dokumentace, upozorňování ošetřujícího personálu na změnu postupu, způsobu ošetřování, polohování apod. Při konzultacích se pokouším předávat zkušenosti ostatním sestrám, snažím se zapojit je do ošetřování, vysvětlovat léčbu moderními obvazy, znát je a vhodně používat. V léčení a převazech pokračuji i u pacientů, u kterých již není nutná hospitalizace a kteří docházejí ambulantně. Snažím se jim pomoci s vybavením a materiálem. Společně s hospodářkou a ošetřujícím lékařem pomůžeme se schválením zvýšené úhrady u revizního lékaře.

Moderní obvazové materiály významně zkracují dobu hojení, umožňují i ambulantní léčbu s delším intervalem kontrol a představují úsporu dalšího obvazového materiálu ve srovnání s klasickou lokální terapií.

Začínáme se skupinovou péčí

Skupinová péče, kterou jsme mohli díky dostatku personálu pomalu začít zkoušet, nám velmi pomáhá. Sestry si předávají službu podle dokumentace každého pacienta zvlášť. Dále vedeme dokumentaci o vzniku a léčení proleženin, kde sestra například vyhodnocuje riziko podle zavedené stupnice, aktualizuje či stanovuje ošetřovatelský plán, realizuje a vyhodnocuje ošetřovatelské zásahy. n

Infekce totální endoprotézy je závažnou komplikací endoprotetiky.

Diagnostika

Pacient přichází s lokálním zarudnutím kloubu, kůže je teplá, nacházíme výpotek, pohyb je omezen a bolestivý. Z celkových příznaků jsou v popředí vysoké teploty, schvácenost. U mitigovaných infektů však tyto příznaky mohou být jen málo vyjádřeny, v popředí zde bývají bolesti a subfebrilie. V laboratorním vyšetření nacházíme zvýšenou hladinu leukocytů s posunem doleva, zvýšenou sedimentaci, zvýšenou hladinu proteinů akutní fáze.

V rtg obraze časně zachyceného infektu nevidíme žádné změny, u mitigovaných infektů vidíme lemy projasnění kolem endoprotézy. Ke zpřesnění diagnózy můžeme využít izotopovou scintigrafii značenými leukocyty. Punktát z kloubu odesíláme na mikrobiologické vyšetření a na vyšetření PCR ke stanovení přítomnosti bakteriální DNA. Základem léčby je chirurgické ošetření infikované endoprotézy.

Léčba

Revize se zachováním endoprotézy, jednodobá replantace endoprotézy a dvoudobá replantace, která je na naší klinice využívána nejčastěji, spočívá v extrakci endoprotézy, přeléčení infektu a replantaci po přeléčení infektu nejdříve po 3 měsících. K udržení anatomických poměrů v operovaném kloubu můžeme použít cementovaného spaceru, volně uložené endoprotézy a ATB cementem (prostalac metoda), nebo zevního fixátoru. K celkové léčbě můžeme připojit proplachovou laváž, která napomáhá odstranění infekčního detritu a má detergenční a lokálně antibiotický účinek .

K léčbě infikované TEP patří neodmyslitelně klid na lůžku, masívní podávání antibiotik, v kombinaci, cíleně podle infekčního agens, upřednostňujeme intravenózní podávání v prvních týdnech po extrakci endoprotézy. Při léčbě se často nevyhneme opakovaným operacím infikovaného kloubu, v krajních případech ani amputaci postižené končetiny.

Pacienta ukládáme na lůžko s imobilizací postižené končetiny v sádrové dlaze nebo ortéze. Podáváme antiflogistika, analgetika, lokálně led.

Základem léčby je antibiotická terapie. V prvních 24 hodinách před výsledkem kultivace podáváme ATB naslepo, proto volíme širokospektrá antibiotika zasahující nejčastější původce infekcí – oxacilinová nebo ampicilinová řada antibiotik, cefalosporiny I. a II. generace v kombinaci s aminoglykosidy nebo chinolony. Po stanovení agens podáváme ATB cíleně. Zásadou je jejich podávání ve vysokých dávkách, v kombinaci, v prvních dnech léčby intravenózně.

Nezbytnou součástí léčby kloubního infektu je chirurgická intervence, jen v některých případech lehkých infekcí vystačíme s opakovanými punkcemi kloubu a antibiotickými výplachy. V naprosté většině případů přistupujeme k artroskopii či otevřené artrotomii, provádíme masívní výplachy kloubu a zavádíme proplachovou laváž.

Po přeléčení infektu pokračujeme v antibiotické terapii nejméně po dobu 6 týdnů. Co nejdříve zahájíme intenzívní rehabilitaci kloubu, který má rychlou tendenci ke ztuhnutí.

Sterilní režim a antidekubitní program

Provoz oddělení je zcela přizpůsoben péči o septické pacienty. Jednotka je složena ze dvou pokojů pro nemocné s pozitivním bakteriologickým nálezem, silně sekretujícími ranami, nemocné s proplachovými lavážemi, jak kontinuálními, tak bolusovými aplikacemi antibiotik do drénů Sherwood. Další pokoje jsou pro nemocné v další fázi hojení – bez známek infekce, rány ve fázi granulace a epitelizace.

Dodržujeme přísné zásady hygieny, dezinfekce a sterilizace. S úspěchem používáme např. dezinfekční prostředky Perform, Presept apod. pro jejich vysokou účinnost a snadné používání a ředění. Velkou péči věnujeme dezinfekci a sterilizaci nástrojů, provádění převazů, které jsou u nás snad nejčastější činností. Jsme si vědomi velkého rizika kostní infekce, a tu si nesmíme dovolit.

Ošetřujeme nemocné, často se septickými komplikacemi, a to je vždy rizikový faktor, vedoucí ke vzniku dekubitů. I přes veškerou péči se někdy neubráníme jejich vzniku. Za prevenci a správné ošetřování dekubitů je zodpovědná sestra. Ovládá zhodnocení rizika vzniku dekubitů, umí používat hodnotící stupnici podle Nortonové, zná preventivní opatření, dokáže určit stupeň dekubitu a druh rány, včas upozorní lékaře, stanoví a vykonává ošetřující postupy. Prevencí, správným prováděním hygieny, vhodnou úpravou lůžka a polohováním docílíme zachování celistvosti kůže, pacient netrpí bolestí a je spokojen s ošetřovatelskou péčí. Na všech odděleních máme nové polyuretanové matrace, klinika disponuje dvěma vzduchem plněnými mnohakomorovými matracemi, různými molitanovými polštáři, podložkami, kolečky, velkým počtem dekub a navíc – nechali jsme si zhotovit z dutého vlákna podložky pod paty a lokty. Zapojili jsme se do výzkumu firmy Linet, pro kterou budeme testovat nové preventivní matrace. Samozřejmě nesmí chybět pomoc a zájem sester – polohování pacientů, otáčení, psychická podpora, spolupráce s rodinou, event. se sociální pracovnicí. Bez těchto důležitých momentů by nám sebelepší vybavení nebylo nic platné. V prevenci hygieny používáme kosmetiku firmy Hartmann-Rico, a to celou škálu výrobků řady Menalind.

Dekubity a nehojící se rány léčíme celkově a místně. Celková léčba spočívá ve snaze o zlepšení stavu, cíleném podávání léků, hlavně antibiotik, hydrataci, vyvážené stravě včetně nutričních přípravků a vitaminů. Místně platí jednotný systém léčby, a ten je stejný u všech ran. Případnou infekci je nutno zlikvidovat – odstranit nekrózy, podpořit granulaci a umožnit epitelizaci. Na našem pracovišti se snažíme případné nekrózy odstranit kombinací mechanického postupu s chirurgickou nekrektomií. Zcela jsme ustoupili od používání genciánové violeti, pomalu přestáváme používat mastný tyl pro jeho neprodyšnost a nízkou kvalitu. Naše pracoviště používá při ošetřování ran vedle tradičních materiálů i moderní terapeutické obvazy pro rychlou a účinnou léčbu.

Jsem konzultantkou pro hojení ran

Působím na klinice jako sestra-konzultantka pro léčbu nehojících se ran a dekubitů. Navštěvuji jednotlivá oddělení na ústní pozvání staniční sestry či ošetřujícího lékaře. Pokouším se navrhovat možnosti výběru obvazů, doporučuji ošetřovatelské postupy a spolupracuji v léčbě a ošetřování s lékaři i sestrami. Vybavena svým pověstným košíkem, naplněným moderními terapeutickými obvazy, přicházím za svými pacienty. Snažím se co nejlépe navázat spolupráci s nemocným, bez které je úspěšná léčba prakticky nemožná. To znamená vzbudit u pacienta důvěru v novou metodu, mít čas na vyslechnutí jeho stesků, obav a pocitů. Při povídání všechno povolí, uvolní se stres, strach a napětí. Nesmím zapomínat na základní diagnózu. Důležité je vedení dokumentace, upozorňování ošetřujícího personálu na změnu postupu, způsobu ošetřování, polohování apod. Při konzultacích se pokouším předávat zkušenosti ostatním sestrám, snažím se zapojit je do ošetřování, vysvětlovat léčbu moderními obvazy, znát je a vhodně používat. V léčení a převazech pokračuji i u pacientů, u kterých již není nutná hospitalizace a kteří docházejí ambulantně. Snažím se jim pomoci s vybavením a materiálem. Společně s hospodářkou a ošetřujícím lékařem pomůžeme se schválením zvýšené úhrady u revizního lékaře.

Moderní obvazové materiály významně zkracují dobu hojení, umožňují i ambulantní léčbu s delším intervalem kontrol a představují úsporu dalšího obvazového materiálu ve srovnání s klasickou lokální terapií.

Začínáme se skupinovou péčí

Skupinová péče, kterou jsme mohli díky dostatku personálu pomalu začít zkoušet, nám velmi pomáhá. Sestry si předávají službu podle dokumentace každého pacienta zvlášť. Dále vedeme dokumentaci o vzniku a léčení proleženin, kde sestra například vyhodnocuje riziko podle zavedené stupnice, aktualizuje či stanovuje ošetřovatelský plán, realizuje a vyhodnocuje ošetřovatelské zásahy. n

Ohodnoťte tento článek!