Zlepšení sociální situace pacienta pomáhá léčit

V následujícím příspěvku uvádí praktická lékařka příběh svého pacienta se složitou psychiatrickou anamnézou a těžkou morbidní obezitou. Autorka se zaměřuje především na otázku, do jaké míry může sociální situace pacienta ovlivnit jeho …

… zdravotní stav, průběh léčby a kam až může vést případná lhostejnost lidí, kteří mají moc tuto situaci ovlivnit.

SUMMARY The article tells a general practitioner story of a patient with complicated psychiatric history and severe morbid obesity. The author asks how much can social situation affect the patient’s health, treatment, and what are the consequences of lax attitude of people who have the power to change the situation. Nejčastější zdravotní komplikace obezity

Nechci uvádět žádné studie, grafy či tabulky. Nepředstavím vám žádnou zázračnou novou léčebnou metodu – nechci „objevovat Ameriku“. To, co chci, je upozornit na obyčejné problémy v terénu, které jsou zdánlivě neuvěřitelné.

Má 17letá dcera, která studuje zdravotnickou školu, se mě ptala, proč by měl zdravotnický pracovník řešit sociální situaci pacienta. Po osmi letech praxe v terénu jsem jí odpověděla: „Pokud sociální situace pacienta výrazně ovlivňuje jeho zdravotní stav, tak se zdravotník musí, je-li to v jeho silách, alespoň pokusit zlepšit jeho situaci.“

Kazuistika

Když bylo našemu pacientovi 17 let, byl to normální kluk. Měl rád hudbu, knížky, a přestože byl od dětství alergik a astmatik, úspěšně sportoval. Období puberty pro něj bylo natolik složité, že začal slyšet hlasy, které ho naváděly k poškozování sebe samého i lidí okolo něj. Začal se tedy léčit na schizofrenii se sklonem k bludům.

I přes lokální steroidní a bronchodilatační léčbu, po které se u pacienta objevila mykóza dutiny ústní s následným vypadáním všech zubů, se astma a alegie nadále zhoršovaly, a proto mu musely být nasazeny steroidy. Chlapec měl snad všechny vedlejší účinky jejich užívání včetně obezity. Léčba však musela být intenzivní, protože u něj docházelo k časté dekompenzaci, což vždy znamenalo hospitalizaci v léčebně, ať už plicní nebo psychiatrické.

Velké množství psychofarmak a opakované pobyty v psychiatrické léčebně vedly k narůstající letargii, zvýšené chuti k jídlu a vzrůstající váze pacienta. Postupem času jeho hmotnost vzrostla až na neuvěřitelných 200 kilogramů. Takřka obden k němu vyjížděla posádka rychlé lékařské pomoci (RLP), aby mu parenterální formou aplikovala v obrovských dávkách bronchodilatační léčbu či neuroleptika. Postupně se přestal hýbat úplně. Všichni se obávali, co se stane, pokud bude potřebovat odvézt do nemocnice nebo resuscitovat.

Představme si, že 200 kg vážící muž, s obvodem pasu 280 cm, žije s rodiči ve standardním panelákovém bytě 2+1, s klasickým umakartovým jádrem a běžnou šířkou dveřních zárubní. Navíc ve druhém podlaží. Dům sice výtah měl, ale pacient se do něj vešel jen vestoje. Takový člověk má problémy dostat se na WC, do koupelny a v podstatě i z domu.

Vzhledem k tomu, že se mobilita pacienta neustále zhoršovala a hmotnost se v domácím prostředí nedařilo redukovat, byla mu v okresní nemocnici domluvena několikaměsíční hospitalizace v LDN. Jeho převoz ale nebyl nikterak jednoduchý a způsob přepravy byl značně nedůstojný. Pacienta jsme museli přepravovat na korbě dodávkového vozidla. Naším hlavním cílem byla redukce hmotnosti a rehabilitace.

Bohužel, místo toho byl pacient svědkem mnoha netaktních poznámek ze strany zdravotnického personálu. Zdravotníci se před ním dohadovali, do čeho ho obléknou, na co ho položí a co s ním vlastně budou dělat. To vše mělo za následek, že se pacient po několika měsících vrátil depresivní, byl skeptický a vše odmítal. Již nikdy nechtěl nic podobného zažít. Přiznal se mi, že se cítil spíše jako zvíře než jako člověk. I přes toto trápení se bohužel naše cíle nepodařilo naplnit.

Hmotnost měl stejnou a chodil ještě méně než předtím. Pro otoky měkkých tkání docházelo k retenci moči a musel mu být zaveden permanentní močový katétr. Všechny tyto problémy vedly k tomu, že se z něj stal zcela imobilní člověk. Tušila jsem, že pokud to tak necháme, následky budou fatální. Dalo by se říct, že čekal na smrt. Jeho život se stal téměř nesnesitelným, stolici vyměšoval na podložku pro inkontinentní, kterou matka poté sbalila a nesla celým panelákem ven do kontejneru.

Normální postel ho již neunesla, proto spal v kuchyni na pohovce. Byla sice pevná a vyztužená, ale příliš úzká, takže mu z ní viselo břicho a táhlo ho k zemi. V kuchyni také neměl dostatek soukromí a ani rodina nemohla žít normálním životem. Vzrůstající stres vedl k časté dekompenzaci jeho stavu, opakovaným výjezdům posádky RLP a ke krizi v celé rodině.

Museli jsme přijmout nějaká opatření, udělat něco, co opravdu pomůže. Snažila jsem se zařídit hospitalizaci v krajské nemocnici na metabolické jednotce. Osobně se znám s primářem oddělení i s primářkou LDN, kde by mohl pacient dlouhodobě ležet a odborně redukovat váhu. Bohužel jsem ale zjistila, že pacientovi, který potřebuje hubnout pod odborným dohledem (z vitální indikace), metabolická jednotka pomoci neumí.

Všude ho odmítali se stále stejnými výmluvami: „… nemáme pro něj lůžko, do čeho ho oblékneme, kdo ho bude tahat, bude muset být na pokoji sám, stejně nezhubne, protože takoví lidé nezhubnou…“ atd.

Znechucená a naštvaná jsem alespoň zařídila, aby měl pacient doma své soukromí a jeho rodina trochu klidu. Zajistila jsem mu pomůcky za bezmála sto tisíc korun. Jednalo se o speciální vyztužené lůžko na míru a vyztužené WC křeslo, taktéž na míru. Musím poděkovat Zdravotní pojišťovně ministerstva vnitra, že bez problémů uhradila zmíněné pomůcky, a také firmě Ortoservis, která se o svého klienta příkladně starala.

Věděla jsem ale, že to samo o sobě nestačí k vyřešení pacientova neutěšeného zdravotního stavu. To vše přece stále neřešilo pacientovu maligní obezitu. Sice se zklidnil a díky tomu klesla i jeho spotřeba neuroleptik, ale museli jsme bojovat s dalšími problémy: s opakovanými močovými infekcemi, hlubokou flebotrombózou lýtka, svalovou atrofií, bolestmi skeletu kvůli osteoporóze a opakovanými infekcemi dýchacích cest. Probrala jsem s rodinou možnost léčby pacienta na Klinice obezitologie v pražském Klinickém centrum Iscare Lighthouse.

Váhali jít do takového rizika a zase podstupovat anabázi s potupnou dopravou a přístupem personálu. Navíc sám pacient vše striktně odmítal. Postupně se mi však všechny podařilo přesvědčit. Pochopili, že pokud by se opravdu něco vážného stalo, už by pacientovi nebylo pomoci. Psychiatr moji snahu taktéž plně podporoval. Vyjednala jsem tedy termín na klinice a zařídila dopravu nadměrným sanitním vozem ,,Mobidik“ s doprovodem zdravotnického personálu.

Pacient odjel pohodlně jako král. V Praze ihned pochopili, že okamžitá redukce hmotnosti je u tohoto muže otázkou života a smrti. Po vyšetření mu byl lékaři z Kliniky obezitologie indikován speciální výkon, který spočívá v zavedení silikonového balonku do žaludku. (Pozn. red.: IGB – intragastric ballon, jedná se o dočasnou, endoskopickou aplikaci silikonového balonku do žaludku pacienta, podobně jako bandáž žaludku dodává pocit nasycenosti, čímž dochází ke snížení příjmu potravy a úbytku na váze.

Přítomnost balonku v pacientově žaludku by neměla být delší než 6 měsíců, neboť se zde významně zvyšuje riziko vzniku erozí či žaludečních vředů. Míra účinnosti IGB ve vztahu k redukci hmotnosti a ve srovnání s bandáží žaludku je stále předmětem diskusí.) Následovala hospitalizace na interním oddělení ve VFN v Praze, kde se učil chodit a jíst malé dávky polotekuté stravy, aby nezvracel a nedošlo k aspiraci. Za tři měsíce se vrátil domů.

Byl jako vyměněný, plný životního optimismu, okouzlený přístupem personálu na klinice i v nemocnici. Poprvé si připadal jako člověk. Měla jsem obrovskou radost. Vyprávěl mi, jak jsou tam na takové lidi, jako je on, připraveni, a děkoval za dopravu, která pro něj byla mnohem důstojnější. Měla jsem pocit dobře vykonané práce. Konečně jsme ho dali trochu dohromady. Byla to ale dřina. Přivezl si domů velké množství tiskopisů s popisem diety, jeho matka konečně pochopila, v čem dietní stravování spočívá. Vážila mu stravu a pacient po 30 letech poprvé necítil hlad.

I když pacient za rok zhubl neuvěřitelných 60 kg, byl stále ve velmi špatné fyzické kondici a nedařilo se mu rehabilitovat tak, jak by měl. Opatřila jsem mu tedy rehabilitační sestru na mateřské dovolené, která ho pak doma navštěvovala. Svalstvo měl atrofované, měl osteoporózu a skoliózu hrudní pateře. Z důvodu vysokého rizika krvácení ze žaludečních vředů jsme vysadili steroidy a Warfarin. Místo toho jsme aplikovali nízkomolekulární heparin.

Žaludeční vředy ani několik měsíců po vysazení steroidů nezmizely, a protože se jeho žaludeční obtíže nelepšily, byl mu při kontrole vyjmut ze žaludku balonek a byl hospitalizován na pozorování na pražské Klinice obezitologie. Chtěli si ho tam ještě několik dní nechat, aby zkontrolovali jeho krevní hodnoty, ale chtěl za každou cenu domů. Dva dny nato zemřel doma na selhání srdce. Bylo mu 44 let.

Jedna věc je, jak to dopadlo, a druhá, proč to tak dopadlo! Pacient se celý život potýkal s vážnými nemocemi a vedlejšími účinky léků. Nemohl za to, jak vypadá. Věděli jsme, že jeho obezita je vážný problém, ale nikdo mu nepomohl. Nakonec pomoc přišla, ale bylo už příliš pozdě. Jeho srdce bylo až moc unavené.

Je mi líto, že si připadal jako zvíře a že už ničemu nevěřil. Musela jsem ho proto k jakékoli činnosti doslova přemlouvat. Vždy a za jakýchkoli okolností zůstaňme lidmi, nikdy nejsme dost moudří, abychom mohli vynášet rychlé soudy.


O autorovi| MUDr. Michaela Neumanová, ordinace praktického lékaře pro dospělé (chvalsiny54@msn.com)

Ohodnoťte tento článek!