Známý neznámý Alzheimer

Celosvětově neustále narůstá počet pacientů s diagnózou některého typu demence. Podle Světové zdravotnické organizace patří demence Alzheimerova typu (DAT) mezi desítku nejčastějších smrtelných onemocnění. I přes tyto skutečnosti se DAT a jejímu vlivu na jednotlivce, rodinu i společnost věnuje relativně malá pozornost.

Vykonávání praktických úkonů s dementním pacientem je často komplikované a značně limitované nesprávnou komunikací. Jednou z priorit lidí pracujících s nemocnými demencí je snaha o zkvalitnění komunikace prostřednictvím speciálních technik, především prostřednictvím tzv. validační metody. Validace je dorozumívací systém využívající specifické techniky, které redukují stresové zatížení dementního člověka i ošetřujícího personálu a pomáhají zkvalitňovat soužití, komunikaci a spolupráci mezi pacientem, rodinnými příslušníky a ošetřovatelským personálem. Tato metoda je určená nejen pro ošetřující personál, ale i pro rodinné příslušníky, kteří jsou v častém kontaktu s dementními starými lidmi.

Zakladatelka validace Naomi Feil

Naomi Feil se narodila v roce 1932 v Mnichově (SRN). Když byly Naomi Feil čtyři roky, rodina přesídlila do Ohia (USA), kde její rodiče začali provozovat domov důchodců. Naomi studovala na Kolumbijské univerzitě v New Yorku a získala titul Masters Degree pro obor sociální práce. Po získání titulu se vrátila pracovat k rodičům do Clevelandu. Velmi brzy pochopila, že tradiční metody využívané v té době v práci s velmi starými dezorientovanými lidmi jsou neuspokojivé. Z toho důvodu začala rozpracovávat a zavádět nové způsoby práce s nimi. Od roku 1963 do roku 1980 vyvíjela validační metodu, kterou v roce 1982 popsala a knižně vydala pod názvem „Validace, cesta k porozumění dezorientovaným starým lidem“. Přepracovaná byla vydána ještě v roce 1992. Naomi Feil napsala více publikací, které seznamují s metodou validace. Se svým manželem natočila i několik filmů o dezorientovaných, dementních starých lidech a o příkladech použití validace v praxi. (Feil, N. Validation Ein Weg zum Verständnis verwirter alter Menschen) Definice validace: lat. validus = silný; angl. valid = platný; „vyhlásit za platné“ Validace je založená na biografii a terapeutických přístupech, stejně jako na různých principech z oboru psychologie, Eriksonově teorii životních stadií a úloh apod. Erikson rozlišuje osm vývojových etap životního cyklu se specifickými životními úlohami a krizemi. Naomi Feil rozšířila jeho teorii o další etapu – vysoké stáří. Rozumíme tím fázi integrity, ve které je životní dílo „vyrovnání se s minulostí“ důležitou součástí stáří. (Brüggemann, J. Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz in stationäre Einrichtungen) Teoretické základy validace: Validace je chápaná nejen jako pragmatické opatření vyplývající z praktické práce; podle N. Feil je to přístup k pochopení. Skládá se z kombinace třech prvků, které můžeme ve stručnosti charakterizovat pojmy: poslání – postoj – technika. Jeden prvek sám o sobě validaci nepředstavuje, pouze jejich vzájemná kombinace ji dělá jedinečnou a odlišitelnou od jiných ošetřovatelských a terapeutických přístupů.
Jak tvrdí N. Feil, fyzické, jakož i sociální ztráty, často spojené s vysokým věkem, se manifestují jako ústup od současné reality a návrat do minulosti ve vnitřním světě dementně nemocného člověka. Tento proces podporují s věkem sílící smyslové poruchy, možné ztráty sociálních jistot ve stáří, smrt blízkých opatrovatelů, izolace, osamělost, postupná ztráta identity, jakož i změna, resp. ztráta domova. (Reuschenbach, B., Mallau, A. Snoezelen bei Demenz)

Metody

Zkušenosti s dementními pacienty v současnosti ukazují, že opatrující personál dokáže a je schopný pochopit a respektovat pocity a individuální životní situace nemocného demencí. V prvním stadiu demence podle N. Feil zaznamenáváme nedostatečnou, tzv. nešťastnou orientaci v realitě. Postižení lidé dodržují předepsané sociální role, pravidla a společenské povinnosti s jednou výjimkou – staré konflikty potřebují vyjádřit pomocí symbolů, které reprezentují současní lidé a které v symbolice představují člověka z minulosti. V tomto stadiu jsou pocity postižených lidí vědomě popírané a jakoby stále pod kontrolou. Důležité jsou pro ně především jazyk (řeč), intelekt a přehlednost situace. Vyznačují se jasnou komunikací, používáním správných slov i celých vět, stejně jako orientací v čase, místě a osobách. Lidé v prvním stadiu mívají občasné výpadky paměti, cítí se být ohroženi svojí dezorientací, a tak se dostávají do rozpaků. Silně touží po kontrole vyplývající ze strachu ztráty kontroly, o čemž svědčí skutečnost, že projevují hněv zaměřený na ty, kteří nedokážou mít orientaci pod kontrolou. Jejich přání mít všechny věci na svém místě a pod kontrolou je uspokojované tím, že dochází ke sběru a hromadění těchto věcí. V prvním stadiu se postižení lidé vyhýbají druhým osobám či přímo odmítají fyzický kontakt, doteky nebo extrémní blízkost jiné osoby.
Druhé stadium Naomi Feil nazývá stadiem časového zmatku. Dochází v něm k nadměrným tělesným a sociálním deficitům. Lidé v tomto stadiu již nedokážou lpět na skutečnosti, pokoušejí se držet chronologických postupů. Ještě více se začínají uzavírat do sebe, přestávají popírat své pocity. Vracejí se k základním emocionálním pocitům, jako je láska, strach z odloučení, nenávist apod. Jejich energie je zaměřená na řešení nevyřešených konfliktů a aktivaci pocitu radosti a užitečnosti. V této fázi se lidé již nestarají o reálná fakta, kterými jsou např. čas, jméno či místo, stále více „oživují“ věci a lidi z minulosti. Jedinci dezorientovaní v čase ztrácejí sebeovládání a schopnost sociálního chování. Často požadují okamžité uspokojení svých potřeb, nedrží se již společenských konvencí. Kromě uvedených příznaků je pro druhé stadium charakteristická omezená schopnost verbální komunikace – postižení lidé hovoří svým vlastním jazykem, přičemž dochází k použití nových slov. Rostoucí odstup od reality je patrný i na těle – lidé mají volnější držení těla, jejich pohyby jsou jemné a pomalé, pohled jasný, již ne selektivní.
Ve třetím stadiu se podle N. Feil vyskytují opakující se pohyby, zjevný je další ústup v komunikaci. Pocity, které byly celý život potlačované, např. zlost, hanba, pocit viny a jiné, jsou již mimo kontrolu. Lidé ve třetím stadiu onemocnění však mnohokrát touží vyjádřit právě tyto pocity. Proces myšlení i pocit touhy se u nich vytratil. Člověk žije svým vlastním smyslem pro čas. K dalším charakteristikám těchto lidí patří vytváření si vlastní zábavy a kontroly nad strachem, příznačné je zmírnění nudy a bezpečná existence. Komunikace je nesrozumitelná – pomocí jazyka, zubů a rtů si postižení lidé vytvářejí zvuky. Opakující se zvuky v nich stimulují klid a pomáhají při zpracování emocí. Svaly jsou uvolněné, mnohdy vytvářejí elegantní a rytmicky se opakující pohyby. Oči bývají většinou zavřené, ale častý je i bezcílný pohled. Většina lidí nacházejících se ve třetí fázi je inkontinentních.
Poslední, čtvrté stadium, které N. Feil nazývá stadiem vegetativním, se vyznačuje tím, že se dezorientovaný člověk zcela uzavírá od okolního světa. Jeho životní energie je minimální, zabezpečuje pouze „pohon“ na přežití. Pro toto stadium je příznačné, že dezorientovaní lidé nepoznávají ani své nejbližší příbuzné a neprojevují se téměř žádnými pocity či aktivitami. Pokud jde o vnější projevy, jejich oči jsou většinou zavřené nebo je jejich pohled prázdný, tvář charakterizuje ztráta výrazu. Lidé v této fázi buď potichu sedí, anebo leží ve skrčené poloze, častokrát připomínající embryonální polohu plodu. S výjimkou poměrně častých pohybů prstů jsou jejich pohyby sotva pozorovatelné. (Brüggemann, J. Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz in stationäre Einrichtungen. s. 120) Techniky validace je možné použít pro konkrétní stadium dezorientovanosti. Jejich účelem je podpořit verbální a neverbální komunikaci mezi validujícím a dezorientovaným a vybudovat mezi nimi vztah. N. Feil uvádí, že tyto techniky nejsou pravidlem ani receptem na přístup k postiženým. Neexistuje žádný univerzální vzorec, protože každý člověk je individualita. V prvním stadiu N. Feil používá téměř výlučně verbální techniky zahrnující otázky: kdo, co, kde, kdy a jak, shrnutí, opakování slov, které daná osoba už vyslovila. Je důležité uvědomit si, že lidé se v tomto stadiu uzavírají před intimními vztahy a mívají pocit ohrožení. Kontakty s nimi jsou možné ve formě podání ruky či jemného doteku na paži, ale i to je z jejich strany často vnímané jako nepříjemné.
Druhé stadium je od prvního odlišné. Vedle popsaných verbálních technik Naomi Feil používá

i nonverbální techniky, kterými se rozumí dotek, oční kontakt a jasný, hluboký milý hlas. V tomto stadiu se zohledňují emoce dané osoby, vyjadřované např. zvukem, mimikou, ale také verbálně. Naomi Feil doporučuje naladit se na výraz tváře, těla, hlas a dech dezorientovaného člověka, přizpůsobit se mu, reagovat na jeho pocity a emoce, a tím tyto pocity verbálně anebo nonverbálně uznat a validovat. Validující by měl se snažit najít souvislost mezi chováním starých lidí a základními lidskými potřebami (pocit bezpečí, pocit užitečnosti, touha být aktivní, vyjádření spontánních pocitů, možnost být vyslechnut). Validaci podporuje využití hudby známé především z dětství (z dětských písní).
Ve třetím stadiu jsou verbální techniky použité pouze v případě, že dezorientovaný člověk dokáže verbálně komunikovat, což je však víceméně nepravděpodobné. Neverbální techniky z druhého stadia se používají i v tomto stadiu. Navíc, jak tvrdí Feil, ve třetím stadiu je vhodné komunikovat pomocí písní, modliteb, básní či říkanek, které jsou starému člověku známé. Doporučuje se také zrcadlení pohybů těla a dýchání dezorientovaného člověka.
Ve čtvrtém stadiu Naomi Feil naznačuje možnost nadále používat doteky, hovořit upřímným a starostlivým hlasem, využívat hudbu a pokoušet se o oční kontakt s dezorientovaným člověkem, jehož dosažení je však v tomto stadiu velmi obtížné. Velký význam je kladen na poznatky o daném člověku, které jsou mnohokrát jediným záchytným bodem. Skutečnost, že osoba, která nevykazuje žádné citové emoce a která se navenek nijak neprojevuje, naznačuje, že se něco děje v jejím nitru. (Hüll, M, Voigt-Radloff, S. Nichtpharmakologische Behandlungsmethoden bei Demenzen. s. 126)

Princip validace

Za nejpodstatnější validační nástroje N. Feil považuje ocenění, přijetí a respektování starého člověka a jeho pocitů. Člověk praktikující validaci neodsuzuje, ale akceptuje a respektuje moudrost starých lidí, uznává a chápe jejich cíle, které jsou odlišné od cílů mladých. Člověk praktikující validaci nemůže pocity dementního člověka „povolit nebo zakázat“. Jeho úlohou je tyto pocity plnohodnotně akceptovat a řídit se jimi. Faktem je, že na jedné straně by měl validující chápat pocity starého člověka, na straně druhé zase respektovat jeho soukromí. Vnímané pocity starších lidí jsou tedy verbálně anebo neverbálně potvrzené a validované – validující tyto pocity dokáže pojmenovat slovy, potvrdit je a vrátit lidem jejich důstojnost. Díky takovému přístupu se dezorientovaný jedinec může cítit pochopený a přijatý. (Reuschenbach, B; Mallau, A. Snoezelen bei Demenz)

Vzdělávací programy validace ve světě

Vzdělávací instituce se zdravotnickým nebo gerontologickým zaměřením, jakož i samotná (ošetřovatelská) zařízení nabízejí různé možnosti kurzů, školení, rekvalifikačních kurzů apod. Země, kde se validace v současnosti intenzivně využívá, jako např. Německo, Nizozemsko, Francie, Belgie, skandinávské státy, Itálie, Anglie a Rakousko, organizují příslušné vzdělávání na různých stupních výuky. Odborné publikace o validaci je možné zakoupit ve francouzském, německém, anglickém, nizozemském, italském, finském, dánském a švédském jazyce např. prostřednictvím www.validation-eva.com.de.
Školení zdravotnického personálu je v sousedním Rakousku koordinované v smyslu zákona § 63GuKG, BGB 1.1, č. 108/1997 a zákona o dalším vzdělávání GuK-WV, BGB 1. II, č. 453/2006. (www. WIENERROTESKREUZ. AT) Základních školení se může zúčastnit i rodinný příslušník anebo pracovník, který je v kontaktu s dementním člověkem. Vzdělávací programy s vícestupňovou výukou mají vypracované individuální podmínky pro přijetí uchazeče. Podle stupně studia jsou předpoklady pro přijetí uchazeče do ročníku náročnější. Nejvyšší možné vzdělání v této oblasti je ukončení studia jako validační expert, mistr validace. (www.validation-eva.com.de) Na Slovensku, ale i v České republice vzdělávání v této oblasti absentuje a literatura s touto tematikou je prakticky nedostupná.

Cíl

Validace jako metoda komunikace pomáhá dementním lidem získat důstojnost a podle možnosti jim umožňuje přiměřeně se vyjádřit. Pomáhá také lidem pracujícím s dementně nemocnými pochopit jejich svět a chování, čímž výrazně přispívá k redukci stresu při jejich vzájemné interakci. (Feil, N. Validation Ein Weg zum Verständnis verwirter alter Menschen) Ve všech stadiích dezorientace starého člověka, tak jak je popsala Naomi Feil, je validace nápomocná vždy jiným způsobem. Potlačované emoce mají být osvobozené možností hledání řešení. Pocity, které zůstanou bez povšimnutí, sílí, a naopak, validované pocity, které jsou vyslechnuté způsobem, kterým validující pomáhá dementnímu člověku je zpracovat, postupně slábnou. Proto empatické naslouchání, čímž validace je, ulehčuje emocionální zatížení a pomáhá najít východisko z nevyřešených životních úloh. Validace se pokouší pochopit pocity osoby, která byla přijatá a akceptovaná taková, jaká je, a usiluje u ní vytvořit pocit důvěry a jistoty. Očekává se, že po validaci se u dané osoby dostaví snížení úzkosti a stresu. Dalším cílem validace je posilnění vlastní identity a sebeúcty, jakož i navrácení důstojnosti. Vytvořený pocit bezpečí a důvěry má za následek zvýšení interakce – dezorientovaní začnou hovořit, sdílet svoje pocity a myšlenky, narůstá jejich sebeúcta a důstojnost. Jak uvádí Naomi Feil, validace je prospěšná i z důvodu zlepšení schopnosti chůze a fyzického bytí starších lidí, stejně jako z důvodu snížení chemických (např. léky) a fyzikálních omezení. (Feil, N. Validation Ein Weg zum Verständnis verwirter alter Menschen)

Literatura k dispozici u autorek.

**

Souhrn Péče o pacienta s diagnózou Alzheimerova demence je náročná jak pro ošetřovatelský personál, tak pro rodinné příslušníky. Praktická činnost s dementními pacienty je značně komplikovaná a při používání nesprávné komunikace výrazně limitovaná. Na rozdíl od Slovenska je ve světě velká pozornost věnována zlepšení kvality komunikace s dementními pacienty, a to pomocí tzv. validačních technik. Pod pojmem validace se rozumí nový systém komunikace, který využívá specifické komunikační techniky redukující stresovou zátěž nejen pro dementní pacienty a jejich rodinné příslušníky, ale i pro ošetřovatelský personál. Klíčová slova: Alzheimerova demence, ošetřovatelský personál, validace

O autorovi| Mgr. Eva Ferková1, PhDr. Ľubica Ilievová, PhD.2 Caritas centrum Vídeň, Rakousko1, Katedra ošetrovateľstva, Fakulta zdravotnictva a sociálnej práce, Trnava2 (efa.ferko@chello.at, ilievova.lubica@pobox.sk)

Ohodnoťte tento článek!