Zvládání bolesti při bércových vředech

Bolest, kterou osoby s bércovými vředy prožívají, bývá velmi podceňována. Zdravotníci si až do nedávné doby mysleli, že vzniká v důsledku infekce nebo postižení tepen (Buxton, 1987). Naštěstí stále více výsledků z výzkumů kvality života nás nutí změnit v této oblasti názor (Franks a kol., 1994; Walshe, 1995). Strategie zvládání bolesti v péči o bércové vředy však vznikají pomalu; Hofman a kol. (1997) zjistili, že 38 % pacientů s bércovými vředy nemá předepsáno analgetika. Kromě toho se zdá, že mnoho sester u těchto pacientů bolest nehodnotí (Roe a kol., 1993).

Hodně lidí s bércovými vředy považuje bolest za nejhorší aspekt života s touto komplikací (Harmer a kol., 1994), který lidem často brání mít normální životní styl (Roe a kol., 1996). To má hluboké důsledky, zejména proto, že hodně lidí s bércovými vředy žije mnoho let; byl zaznamenán jeden případ, kdy pacient takto žil ještě 35 roků (Charles, 1995).

Většinu bércových vředů lze vyléčit správnou aplikací kompresní terapie (Thomas, 1997); v City Hospital NHS Trust v Birminghamu však tuto léčebnou metodu pro mnohé případy nelze použít kvůli nepřijatelné bolesti, kterou pacienti prožívají. Tento článek popisuje způsob řešení problému léčby bércových vředů týmovým přístupem.

Postoje ke zvládání bolesti

Lidé na bolest reagují různými způsoby. Někteří se za svou bolest budou omlouvat, budou-li v nemocnici, požádají o prostředek k jejímu tišení, teprve až bude neúnosná; jiní svou bolest raději vydrží, než aby požádali zaneprázdněnou sestru o analgetika. Kromě toho nesprávné předepsání prostředků tišících bolest ve znění „podle potřeby“, místo aby byly podávány pravidelně, může vést zdravotnický personál k tomu, že osoby, které se léků dožadují často, neprávem považuje za náročné.

Je důležité, aby se sestry naučily základním dovednostem k rozpoznávání a výkladu bolesti z vizuálního a verbálního chování. Copp (1990) tvrdí, že bolest může vytvořit pouto mezi sestrou a pacientem; lékaři si její působení na pacienty neuvědomují, částečně proto, že s nimi netráví mnoho času, a v důsledku toho bolest vždy neberou tak vážně jako sestry.

Vznik služby ke zvládání bolesti

Týmovým přístupem ke zvládání bolesti lze dosáhnout snížení výskytu netišené bolesti. V City Hospital NHS Trust byla do týmu zabývajícího se životaschopností tkání jmenována sestra specializovaná na bércové vředy, aby se potýkala s problémy souvisejícími s jejich léčbou. Záměrem bylo vytvořit službu pro hospitalizované a ambulantní pacienty s bércovými vředy.

Pacienty s bércovými vředy tradičně do nemocnice posílal jejich všeobecný lékař, vyšetřoval je člen lékařského týmu. Jestliže se domníval, že ke vzniku vředu došlo v důsledku cévního onemocnění, odeslal pacienta na kliniku, která se v nemocnici bércovými vředy zabývala.

Aby tato služba mohla vzniknout, byla vytvořena klinika provádějící hodnocení, řízená sestrami, která byla propojena s konzultující vaskulární klinikou. K činnostem sester patřilo předepisování léčby, sestavení léčebného programu a podpora zapojení pracovníků z jiných oborů. Hlavním cílem této služby bylo:

Vybudovat lepší spojení se vzrůstajícím počtem zařízení primární péče léčících bércové vředy zajišťováním rad a umožněním jim rychle pacienty odesílat.

Normalizovat postup hodnocení používáním odpovídající dokumentace.

Zajistit návaznost péče o pacienty.

Za předešlého systému mohl pacienty prohlížet při každé návštěvě jiný lékař a čas na konzultace byl často omezený, v důsledku toho zůstaly často nepovšimnuty nejdůležitější otázky. Nová služba zajistila, aby pacienta během každé konzultace prohlédla stejná sestra a na každou schůzku bylo dostatečné množství času.

Léčba bolesti

Po zavedení nového systému začalo být jasné, že někteří lidé s bércovými vředy nebyli léčeni optimálním způsobem, protože nedokázali snášet bolest působenou kompresní terapií. To odhalilo potřebu zapojit nemocniční tým zabývající se léčbou bolesti, aby klinická sestra specialistka mohla s hodnocením a léčbou bolesti pomáhat. Klinická sestra – specialistka na léčbu bolesti klinickým sestrám radila jaké prostředky u pacientů použít a čím se řídit. Je-li bolest pro pacienta velmi problematická, klinické sestry ji s pacienty prodiskutují a odešlou je do rukou týmu specializovaného na léčbu bolesti.

Léčba bolesti

Po ukončení vstupního vyšetření se rozhoduje o možném způsobu léčby bolesti. Bolest a reakce na léčbu budou u různých osob různé, a proto nelze stanovit pevná pravidla, která by se aplikovala na všechny pacienty bez rozdílu. Občas je potřeba vyzkoušet více režimů, než se bolest podaří dostat pod kontrolu.

Na klinice zabývající se léčbou bércových vředů se používá metoda postupné léčby bolesti. Skládá se z vývojového diagramu (viz graf 1) a směrnic pro kontinuální hodnocení (viz graf 2) vytvářených klinickou sestrou-specialistkou na léčbu bolesti a sestrou specializující se na bércové vředy. S pomocí směrnic je možné naplánovat léčbu tak, aby vyhovovala individuálním potřebám. Jak však ukazuje následující případová studie, je někdy potřeba pacienta, kvůli úplné regulaci bolesti, potřebné pro použití kompresní terapie, přijmout do nemocnice.

Paní White, 69 let

Pacientka byla poslána kvůli vyšetření a léčbě velkého množství velmi bolestivých a dlouho trvajících bércových vředů neznámého původu na pravé noze k vaskulárnímu konzultujícímu lékaři. Měla na ní tři vředy o velikosti 21 ´ 10 cm, 8 ´ 6 cm a 7,5 ´ 3,5 cm s rozsáhlou ztrátou tkáně. Lůžka vředů obsahovala strup a minimální množství nekrotické tkáně; okolní kůže byla zanícená, s edémem a sedřená velkým množstvím exsudátu. Vředy byly léčeny suchými obvazy, které si paní White aplikovala sama. Občas bylo nutné vyměnit je i několikrát denně.

Při vyšetření byly na noze zjištěny klasické příznaky cévní hypertenze, kterými může být zarudnutí kotníku, hypodermatoskleróza a křečové žíly, ale potvrdit je vyšetřením brachiálního tlaku v kotníku Dopplerem nebylo kvůli bolesti, kterou působily, možné. Po rozhovoru s konzultujícím lékařem paní White souhlasila se svým přijetím na vaskulární oddělení, kde měla být vyšetřena a kde měla být také léčena její bolest.

Tým na léčbu bolesti paní White navštívil kvůli jejímu vyšetření a prodiskutování léčby. Při stupni bolesti, který prožívala, bylo nutné s léčbou začít na úrovni 4 (viz graf 2); ačkoliv doma paní White brala pravidelně paracetamol, nezabíral jí.

Pro začátek bylo paní White kvůli stanovení dávky potřebné k potlačení bolesti předepsáno pravidelné užívání elixíru sulfátu morfia. Dva dny po přijetí začala brát kvůli prolomení bolesti dvakrát denně 20mg tablety sulfátu morfia s pomalým účinkem. Už třetí den paní White elixír nepotřebovala.

Poté, co zdravotníci dostali bolest paní White pod kontrolu, mohli zaznamenat její tlaky nad kotníkem, aby se přesvědčili, že nedošlo k závažnému poškození cév. Index jejího tlaku nad kotníkem byl v levé a v pravé noze 1,0 a 0,9 v uvedeném pořadí. Na základě tohoto výsledku a dalších vyšetření, včetně biopsie tkáně z jejích vředů, u ní byly diagnostikovány venózní ulkusy. Její hladina hemoglobinu byla 8,5 g/dl; normální hladina je 11,5 – 16,5 g/dl. To se napravilo transfúzí krve.

Po potvrzení diagnózy byl při sníženém tlaku použit čtyřvrstevný kompresní obvaz. Obvazy se jí kvůli množství exsudátu v prvních dvou týdnech vyměňovaly třikrát do týdne. Při každém použití nového obvazu se zvýšil jeho tlak až do dosažení doporučované hodnoty 40 mmHg (Nelson, 1996). Do měsíce po svém přijetí byla paní White propuštěna domů. Péči o ní převzal místní tým pro zajišťování primární péče, který byl odpovědný za týdenní výměnu obvazů.

Závěr

Kvůli bolesti prožívané osobami s bércovými vředy je nutné, aby programy na efektivní regulaci bolesti byly součástí léčby bérových vředů. Zkušenost z City Hospital HNS Trust ukázala, že lidé používající kompresní terapii ji dodržují více než v době vzniku této iniciativy na léčbu bolesti. Stejně jako pomohla regulace bolesti osobám používajícím kompresní terapii, které dříve „nedodržovaly“ léčbu, pomohla rovněž i ke zlepšení kvality života v mnoha směrech. Dalším pokrokem je, že pacienti lépe rozumějí své péči.

Jestliže se morfium používá pouze na regulaci bolesti, není návykové (Melzack, 1990). Je užitečným prostředkem k léčbě bolesti osob s bércovými vředy. Mnoho lidí stále léčeno není a v důsledku toho zbytečně trpí bolestí (Melzack, 1990).

Upravila a přeložila Martina Nollová

IDV PZ, Brno

Ilustrační fota archív Johnson&Johnson

Ohodnoťte tento článek!