Staré, nebo nové trendy v sexuologii?

V poslední době jsem od některých kolegů opakovaně slyšel postesknutí, že ubývá sexuologů a obor přestává být tak atraktivním, jako tomu bylo dříve.

Nevím, zda to tak opravdu je, protože čekárny před ambulancemi našeho sexuologického ústavu určitě nezejí prázdnotou, ba právě naopak. Jinou skutečností ale je, že si tento obor částečně „vykolíkovali“ psychiatři, gynekologové, urologové a odborníci na asistovanou reprodukci, takže se může zdát, že mnoho prostoru pro sexuologii nezbývá.

Umělé oplodnění to přece vyřeší

Psychiatři a kliničtí psychologové řeší některá onemocnění, která spadají především do sexuálních dysfunkcí, ať již jsou to poruchy erekce nebo předčasná ejakulace. Urologové se zaměřili na andrologii a mužskou neplodnost, spojenou například s operačním řešením varikokély, především ale s azoospermií (ale nejen s ní), kdy se pokouší – a často úspěšně – získat mužské pohlavní buňky z oblasti nadvarlat (micro epididymal sperm aspiration, MESA) nebo z varlat (testicular sperm extraction, TESE). Materiál je po extrakci zpracován a použit pro ICSI (intracytoplasmatická injekce spermie do vajíčka), což je parketa odborníků pro asistovanou reprodukci.
Gynekologové při léčbě neplodnosti občas „zapomínají“ na některá běžná vyšetření, která dříve byla samozřejmou součástí diagnostiky, jako jsou postkoitální nebo penetrační test. Inu, konkurence, zvláště pak reprodukčních center, je mimořádně silná a „zákazníka“pacientku zajímá především výsledný efekt, tedy gravidita, méně již způsob, jakým se jí dosáhne. Hlavně, aby to bylo rychle a takřka na počkání, přejí si pacientky. A tak bývá občas gynekologům ze stran pacientek vytýkáno, že se zbytečně zabývají odběry (např. hormonálního profilu), nadbytečně je nutí k hysteroskopii nebo laparoskopické chromopertubaci. Maximálně je jim odpuštěno naordinování pregravidního genetického vyšetření, protože to jsou přece ty nové a moderní trendy. A tak je čas od času gynekolog doslova tlačen k urychlenému předání pacientky, případně celého páru, do některého z reprodukčních center, aniž by se dokončila řada standardních postupů, které se léty osvědčily. Gravidita má samozřejmě rozměr i společensko-sociální, takže přesah z pacientky na jejího partnera a blízké, či dokonce vzdálené rodinné příslušníky je více než samozřejmý. To zase nahrává centrům asistované reprodukce, kde mají všichni zúčastnění pocit, že jsou pod dohledem těch nejnovějších vědeckých technologií a postupů.

Vraťme se zpět k sexuologii

Vyšetřování, případně léčba neplodnosti mužů, jsou jen jedním ze segmentů sexuologie. Abychom pochopili její šíři, nebude možná od věci, nahlédneme-li do počátků české sexuologie, která je neodmyslitelně spjata se Sexuologickým ústavem v Praze. Zjistíme, že předchůdcem ústavu se v roce 1921 stal Ústav pro studium sexuální patologie, jehož zakladatelem byl profesor dermatovenerologie Ferdinand Pečírka. Hlavní činností ústavu bylo především vyšetřování poruch plodnosti, poruch pohlavního vývoje, ale také zkoumání inter- a homosexuality a samozřejmě parafilie. V roce 1935 se přednostou ústavu stal zakladatel české sexuologické školy prof. Josef Hynie. Tohoto slavného lékaře, vynálezce testimetru a objevitele metody vyšetřování motility spermií (velocity, indexu propulzivity), nahradil v roce 1974 prof. Jan Raboch, který získal vědeckou reputaci doma i v zahraničí. V roce 1977 byl dokonce zvolen prezidentem International Academy of Sex Research (IASR) a ústav vedl do roku 1989.
Na konci 20. let minulého století se jiný profesor, brněnský dermatovenerolog Antonín Trýb, začíná věnovat organizování 5. kongresu Světové ligy pro sexuální reformu, který proběhl na brněnské Masarykově univerzitě. Právě Světová liga pomohla změnit pohled na řadu tabuizovaných témat, jakými byla prostituce, přenosné pohlavní nemoci, ale také chápání intersexuálních variant. Přinesla nové hodnocení sexuálního chování, věnovala se i tématům sociálním, jako bylo zrovnoprávnění žen, uvolnění manželství nebo regulace porodnosti a ochrana nemanželských dětí a jejich matek. Toto vše se stalo dalšími nosnými tématy tehdy se rodícího lékařského oboru sexuologie.

Kam kráčíš, sexuologie?

Položme si nyní otázku, zda skutečně ubývá sexuologů a zda opravdu existuje ta sexuologie, kterou znala historie 20. a 30. let, případně následných 70. a 80. let minulého století, kdy se u nás stala nástavbovou mezioborovou lékařskou specializací. Za posledních pět let (od roku 2009 do roku 2014) dle statistik IPVZ katedra sexuologie vzdělala řadu zájemců o tento obor. Úspěšně atestovalo 19 uchazečů, z toho 11 pocházelo z řad psychiatrů, 5 se našlo mezi gynekology a 3 mezi urology. Ve srovnání s jinými obory pro někoho málo, pro jiného dost. Ale jako by řekl dramatik či herec, že není malých rolí, stejně tak i my můžeme říci, že není malých medicínských oborů a sexuologie se tak skutečně cítit nemusí.
Sexuologie se stále věnuje sexuálnímu chování jako dříve. Pouze se pohybujeme v jiných podmínkách, což je logické. Vliv společnosti na jednotlivce se v posledních letech stupňuje, řada lidí vnímá možnou ekonomickou a politickou nejistotu velmi intenzivně a od tohoto mnohdy není daleko i k nejistotě vztahové. S ní pak souvisí postupná ztráta tradičního postavení muže v rodině, neboť ten v posledních letech přestává být vnímán společností jako hlava rodiny a hlavní živitel, čímž se samozřejmě mění i postavení ženy. Výzkumy doma i v zahraničí nás opakovaně přesvědčují o tom, že věnovat významnou pozornost lidské sexualitě a sexuálnímu chování možná více než kdy dříve nabývá na významu, a navíc nové metody vyšetřování přinášejí i nové pohledy na lidskou sexualitu.

Léčba erektilní dysfunkce

Partnerské soužití se zásadním způsobem mění, což ovlivňuje chování žen i mužů. Mění se ale také životní a stravovací návyky, přibývá obezity, zvýšené spotřeby alkoholu, tabáku nebo drog, přibývá civilizačních nemocí. Toto vše výrazněji dopadá především na mladé jedince. A tak není tajemstvím, že erektilní dysfunkce (ED) se začíná dotýkat i mužů kolem 30 let a mnohdy i mladších, kteří zcela nepochybně netrpí srdečním onemocněním, vysokým tlakem či diabetem, což bývalo nejčastější spektrum organických nemocí, při kterých se ED vyskytovala a stále vyskytuje.
Tradiční léčba ED byla významně ovlivněna objevem inhibitorů fosfodiesterázy 5 (PDE 5), což přineslo nejen významný pokrok v léčbě těchto dysfunkcí, ale značně přispělo i k novému pohledu na sexuální medicínu. Vedle zmíněných PDE 5 se pozornost vědců i odborníků přesunula také směrem k esenciálním kyselinám. Zjištění, že L-arginin zvyšuje pohotovost kysličníku dusnatého (NO), který se díky noradrenalinu významně podílí na erekci nejen penisu, ale patrně i klitorisu, se okamžitě promítlo do vzniku preparátů, které nechybějí ani v reklamě. Na rozdíl od PDE 5 nejsou na lékařský předpis, a tak část mužů s ED, kteří se bojí či stydí navštívit sexuologa, si je ráda zakoupí.

Základní sexuologická vyšetření

Sexuologie se ale zabývá léčbou a často také dohledem nad parafilními sexuálními pacienty a delikventy. Tady je na místě spravedlivě „přiznat roli“ právě sexuologii, neboť tyto pacienty by žádný jiný obor zcela jistě do své péče nepřevzal. Sexuologický ústav 1. LF UK není pouze tím, kdo léčbu profesionálně zajišťuje, ale vytváří také její koncepci. Obor sexuologie se zabývá také řadou jiných problematik. Nezmínili jsme například behaviorální endokrinologii nebo velmi důležité vyšetřování mužské plodnosti a léčbu neplodnosti mužů. Vyšetření spermiogramu je v sexuologii považováno stále za standardní a rutinní vyšetření, nicméně bodové ohodnocení tzv. nativního spermiogramu 63 body a kompletního spermiogramu 98 body tato vyšetření při srovnání např. s biochemickým stanovením potu (tzv. potní test) oceněným 156 body staví do téměř kuriózní pozice. Každému odborníkovi zabývajícímu se léčbou neplodnosti je přitom zcela jasné, že stanovení spermiogramu bylo a je bráno nejen jako vyšetření základní, ale s ohledem na výsledek jako vyšetření velmi významné a důležité pro suspektně neplodný pár. Ani toto vyšetření ale nebylo ušetřeno novinek. Ať se jedná o nejrůznější, většinou ze zahraničí přivezené a „zaručeně fungující“, testy mužské plodnosti nebo o zapojení moderní technologie, kterou je např. CASA (computer aided sperm analysis). Tyto analyzátory jsou schopny na základě vyhodnocení průchodu světelného paprsku kalibrovanou kapilárou naplněnou spermatem určit koncentraci spermií, progresivní motilitu a procento normálních buněk a následně pak získají i potřebná data, jako je koncentrace funkčních spermií nebo index motility spermií. Jejich výhodou je rychlost a objektivita zpracování, nevýhodou možnost specifické chyby.
Jak patrno, sexuologii jako oboru hrana ani zdaleka nezvoní. Pouze se musí, ostatně jako všechny medicínské obory, zaměřit také na nové metody, postupy a technologie, protože ty mohou být skvělými pomocníky. Jen při nich nesmí odborník zapomenout na to hlavní, co v medicíně platí. A tím jsou „zdravý medicínský rozum“ a lékařská etika.

O autorovi| MUDr. Luděk Fiala, gynekolog, sexuolog, Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN Praha

Ohodnoťte tento článek!