Stáž na neonatologickém oddělení ve Freiburgu

V loňském roce jsem s kolegyněmi navštívila neonatologické oddělení univerzitní nemocnice v německém městě Frieburg. Tuto stáž nám umožnila firma GE Healthcare ve spolupráci se společností Medisap, s. r. o. Hlavní náplní stáže bylo získat zkušenosti v problematice individualizované péče.

Základem individualizované péče je detailní kontinuální pozorování dítěte, které umožňuje personálu stanovit individuální potřeby konkrétního dítěte k zajištění jeho optimálních vývojových aspektů a požadavků. Podstatou je maximalizace doby, kterou mohou i s extrémně nezralým dítětem trávit rodiče, případně další příbuzní. Děti, jimž je poskytována individualizovaná péče, mají významně lepší výsledky v psychomotorickém vývoji ve srovnání s dětmi, kterým je poskytována péče standardní. Myšlenka individualizované péče je založena na úzké spolupráci s rodiči.

Jak to na oddělení chodí

Neonatologické oddělení ve Freiburgu se individualizovanou péčí o nezralé novorozence a péčí zaměřenou na rodinu zabývá více než 10 let. Je to jediné perinatologické centrum nejvyššího typu ve městě. Ročně zde mají 1500 porodů, z toho 80 dětí s porodní hmotností pod 1500 g. Další 2 porodnice mají ročně cca 1200 porodů (viz obr. 1). Ve Freiburgu jsou celkem 3 porodnice.
Během stáže jsme postupně navštívili novorozeneckou jednotku intenzivní a resuscitační péče (JIRP), oddělení intermediální (IMP), porodní sály (PS) a oddělení rooming-in (RI). Součástí JIRP je i oddělení IMP. Na JIRP jsou 3 boxy – zde mají 8 ventilačních míst, oddělení IMP je rozděleno do 2 boxů, celkově mají 15 lůžek, na každé směně slouží 4 sestry. Jejich pracovní doba je 8hodinová, lékaři slouží 12hodinové služby. Každá nová sestra se zaučuje 3 měsíce se zkušenou sestrou, po této době sestra obhajuje své zapracování. Každý nový lékař pracuje alespoň 1 směnu se sestrou, aby poznal její práci. Na oddělení mají k dispozici psychologa, rehabilitační sestru, mají možnost řešení chirurgických, kardiologických diagnóz.
Součástí oddělení JIRP je velín pro sestry s centrálním monitorem, který je nainstalovaný i na chodbě u kuchyně personálu. Dále je tu přípravna infuzních roztoků a léků i. v., kde mají umístěný laminární box, zároveň tato místnost slouží k přípravě stravy. Rovněž je zde sklad zdravotnického materiálu, sklad pro přístrojový park, kuchyňka pro personál, pracovna lékařů, kuchyňka pro rodiče a sourozence, která slouží zároveň jako edukační místnost, místnost pro odstříkávání mateřského mléka (MM), jež je vybavena elektrickými odsávačkami, čisticí místnost (viz obr. 2–7). Na oddělení JIRP používají inkubátory Giraffe, na IMP otevřená lůžka.

Naše poznatky ohledně ošetřovatelské péče

• Děti ošetřují každých 6–8 hodin, TT měří pomocí teplotního čidla v podpaží, čidlo vyměňují každých 6 hodin.
• Děti do 1000 g krmí v intervalu á 2 hod, nad 1000 g á 3 hod. Krmení začínají namočením štětičky do OMM, pokračuje stříkačkou, savičkou nebo sondou. Na krmení savičkou se přechází velmi brzy, aby se dítě naučilo sát. Stříkačkou se krmí minimálně. Dítě krmené savičkou nebo kojené je sondováno nosem, v jiném případě ústy. Sonda je fixována na tvář dítěte, gastrická sonda se vyměňuje co 7 dní.
• MM zde nepasterizují, pasterizují pouze od dárkyň MM. Čerstvé MM vydrží v lednici 3 dny, mražené 6 měsíců, vždy 1x za týden berou pravidelně vzorky na bakteriologické vyšetření. Jednotlivé dávky MM jsou přichystány ve sklenicích na 24 hodin v lednici (viz obr. 8).
• První koupel dítěte provádí za 3 dny – dítě se zpočátku otře jen od krve, další koupání pak probíhá 1x týdně vždy s rodiči dítěte.
• Vážení a měření se provádí 1x za týden.
• Umožňuje se brzký kontakt dítěte s rodiči po porodu, pro velké prostorové možnosti může personál přivézt maminku po operačním porodu i s postelí přímo k inkubátoru, a pokud to stav dítěte dovolí, je přiloženo k prsu.
• Děti začínají co nejdříve klokánkovat, nejlépe již za 2 dny po narození v případě fyziologického nálezu ultrazvukového vyšetření mozku. Klokánkují oba rodiče, nejméně 1 hodinu, spíše je preferováno 6–8 hodin.
• Rodiče se zapojují do ošetřovatelské péče po řádné edukaci edukační sestrou. Dvouhodinová edukace probíhá nejdříve teoretickou průpravou s panenkou, kdy se rodiče učí jak dítě držet, polohovat, přebalovat, krmit, koupat. Teprve po zvládnutí teoretické přípravy se začíná maminka zapojovat do ošetřovatelské péče o své dítě (viz obr. 9).
• Při příjmu dítěte se zavádějí umbilikální katétry, které jsou ponechávány nejdéle 14 dní, následně zavádějí CVK nebo periferní žílu. Infuze připravují vždy 2 vyčleněné sestry v laminárním boxu, jedna sterilní, druhá nesterilní. K infuzní terapii používají pouze perfuzory, každý den mění stříkačku s infuzním roztokem, 2x týdně včetně spojovacích hadiček. Infuze s tuky je podávána zvlášť – každý den vyměňují stříkačku s hadičkou (viz obr. 10).
• Lékařské vizity u dětí probíhají 2x denně vždy po domluvě se ses trou. Snahou sester je skloubit veškeré ošetřovatelské aktivity do jednoho časového období. Kladou velký důraz na „minimal handling“, zejména u těžce nezralých novorozenců.
• Bolest u novorozenců hodnotí podle Bernerovy škály, bolest hodnotí 1x za den, pokud je dítě nestabilní, i 2x denně. Z nefarmakologických prostředků na tišení bolesti používají štětičku nebo dudlík namočený v sacharóze, zklidnění dotykem, hlazením.
• Před každou ošetřovatelskou aktivitou používají iniciální dotek. Personál (jak sestry, tak lékaři) používají stejný dotek – jeden typ pro začátek a jiný pro konec procedury. Nezáleží na tom, zda se jedná o příjemnou nebo nepříjemnou proceduru. Rodiče si sami zvolí jiný dotek než personál, aby dítě rozlišilo přítomnost personálu a rodiče.
• Při příjmu se provádí výtěry z krku a zvukovodu, dále pak pravidelně 1x týdně.
• 1x měsíčně chodí na JIRP pracovníci z epidemiologie, kteří kontrolují práci personálu po celou dobu směny. Stěry z prostředí se provádí 1x měsíčně.
• Interval malovaní nemají daný, naposledy malovali před 7 lety. Pro nás byly velmi nepochopitelné tapety na stěnách.
• Návštěvy na oddělení JIRP jsou neomezené, jsou povoleny celému příbuzenstvu, ale je uplatňováno pravidlo dvou osob najednou. Návštěvy nepoužívají pláště ani návleky.
• Matky dětí na JIRP a IMP jsou hospitalizovány mimo oddělení RI, odkud docházejí za svými dětmi. Pokud dítě dosáhne 34. g. t. s hmotností 1600–1700 g, je propuštěno z oddělení IMP do domácí péče.

Porodní sál

Teplota na křísicím boxu na operačním sále se pohybuje v rozmezí 27–28 °C. Mají zde 2 ventilační místa, která jsou vybavena vyhřátým inkubátorem se všemi pomůckami pro resuscitaci novorozence, tzv. shuttle. Dítě je po porodu ošetřováno v inkubátoru, v němž je transportováno na JIRP, a v tomto inkubátoru již zůstává. Na sále mají pro 2 porodní boxy vždy 1 křísicí box, který je vybaven 2 ventilačními místy (viz obr. 11).
Fyziologické novorozence ošetřují porodní asistentky, novorozenec je téměř vždy pokládán na břicho matky, nechává se dotepat pupečník. Za 2 hodiny pak dítě přivezou společně s matkou na oddělení RI. K porodům do 34. g. t. přicházejí sestry z JIRP spolu s lékařem neonatologem. Po porodu po zajištění patologického novorozence je vždy umožněn kontakt s matkou – vizuál ní kontakt, možnost pohlazení, přiložení k prsu.

Rooming-in

Oddělení má kapacitu 36 lůžek a slouží zde 2 sestry (viz obr. 12). První prohlídka novorozence probíhá za 2 hodiny po porodu. Vizity u novorozenců nejsou denně, ale jen 2.–5. den života, případný problém ses tra konzultuje s lékařem. V současné době zařizují 2 samostatné pokoje pro pobyt matky, otce a nezralého dítěte.

Závěr

Stáž ve Freiburgu nás inspirovala k některým změnám, které postupně zavádíme na našem oddělení. Co nejdříve nabádáme rodiče ke kontaktu s dítětem, a to ihned při příjmu na JIRP (v případě operačního porodu si dítě hladí otec). Zakoupili jsme lehátka pro rodiče na klokánkování, rodiče klokánkují, pokud to stav dítěte dovolí, co nejdříve po dobu 2–3 hodin. Maminky velmi brzy zapojujeme do ošetřování dítěte, učíme je měřit teplotu, přebalovat, krmit. Není výjimkou ošetřování dětí maminkou i při parenterální výživě. První koupel provádíme nejdříve za 24 hodin po porodu, dále pak 1x týdně, vždy po domluvě s rodiči (viz obr. 13).
Na našem oddělení zahajujeme ošetřovatelskou práci iniciálním dotekem. Tímto dotekem dáváme dítěti najevo svou přítomnost. Vytvořili jsme tabulku, kterou má dítě na inkubátoru na viditelném místě. Rozlišujeme dotek personálu a dotek rodičů. Ve spolupráci s mléčnou kuchyní jsme zavedli přípravu stravy na 24 hodin. Pasterizujeme pouze MM od dárkyň. Dávky mateřského mléka jsou rozplňovány v malých lahvičkách, výhodou je minimální manipulace s MM. Na oddělení máme 2 laktační poradkyně, které se věnují především maminkám po předčasném porodu. Daří se nám skloubit lékařské vizity, sonografické vyšetření CNS nebo kardiologické vyšetření se sesterskou ošetřovatelskou péčí u dětí v jeden časový úsek.
Více jsme se zaměřili na skórování bolesti u novorozenců. Vytvořili jsme si novou tabulku, bolest hodnotíme dle Bernerovy škály. Odběry u dětí se snažíme provádět v přítomnosti matky, pokud to není možné, odběry provádějí vždy 2 sestry. Zatím naším největším úspěchem je zřizování pokoje pro 4 maminky předčasně narozených dětí, které by jinak k dětem musely dojíždět z větší dálky (viz obr. 14), a další 3 pokoje pro společný pobyt rodičů a dětí, které jsou ještě v inkubátoru (viz obr. 15). Do budoucna zvažujeme zavedení edukační sestry, která se zaměří na teoretickou výuku rodičů v ošetřovatelské péči o dítě v inkubátoru.
Velké poděkování patří lidem, kteří se nám po celou dobu stáže věnovali: Bc. Martinu Kolmanovi ze společnosti Medisap, s. r. o., aplikační novorozenecké specialistce Petře Heepové a edukační sestře novorozeneckého oddělení.

O autorovi| Simona Vyoralová, staniční sestra JIRP, Krajská nemocnice T. Bati, s. r. o., Zlín, simona.vyoralova@bnzlin.cz

Obr. 1
Obr. 2–7
Obr. 8
Obr. 9
Obr. 10
Obr. 11
Obr. 12
Obr. 13
Obr. 14–15

Ohodnoťte tento článek!