Teorie a praxe hygieny rukou

Mnoho zdravotníků nemá zdravou pokožku rukou a řada z nich bere tuto skutečnost jako něco, co k jejich povolání prostě patří. Relativní počet osob s poškozenou pokožkou je u zdravotnických pracovníků asi 6krát vyšší než u těch, kteří pracují v kancelářích.

Důslednou a trvalou péčí o ruce a volbou správných postupů pro jejich hygienu je možné docílit měkké, pružné a hebké pokožky a zároveň čistých rukou bez patogenů, tedy bezpečných pro pacienta.

Péče o ruce

Je třeba se vyhýbat činnostem, které pokožku nadměrně stresují, a pravidelně používat přípravky určené k péči o ni. Mezi nejvýznamnější nepřátele zdravé pokožky patří časté mytí rukou vodou a mýdlem, práce v uzavřených rukavicích a přímý kontakt s detergenty a dezinfekčními přípravky na plochy nebo nástroje. Proto je nutné se těmto situacím vyhnout a dodržovat obecně platné zásady: nemýt si ruce vodou a mýdlem, když je to zbytečné, mít nasazené rukavice jen v situacích, které to vyžadují, a při manipulaci s nebezpečnými chemikáliemi používat ochranné rukavice vyrobené z adekvátního materiálu (je uveden v bezpečnostním listu přípravku). Pravidelné používání pečujících emulzí, krémů a balzámů zmírňuje vysušení a hrubost pokožky. Aby mastné ruce nezdržovaly v práci, je výhodné používat v průběhu směny méně mastné přípravky, a to v malém množství, ale často – mnohokrát za den. Teprve po skončení práce je vhodné nanést na ruce regenerační krém, který obsahuje velké množství výživných substancí. K dobrému stavu pokožky může pomoci používání ochranného krému, jenž se aplikuje před začátkem práce. Dodržování těchto postupů povede k vytvoření základního předpokladu pro úspěšnou hygienu rukou: zdravé pokožky. Pouze zdravá pokožka umožňuje úspěšnou dezinfekci rukou alkoholovým přípravkem.

Dezinfekce rukou

Cílem hygienické dezinfekce rukou (HDR) je odstranění mikroorganismů přechodné kožní flóry, tzn. těch, které se na pokožku dostávají kontaktem s kontaminovanými plochami, předměty nebo kůží pacienta. Světová zdravotnická organizace (WHO) jednoznačně doporučuje používat k provádění HDR alkoholové dezinfekční přípravky. Jsou účinné na široké spektrum mikroorganismů, rychlé ve svém účinku a pokožka je velmi dobře snáší. Na našem trhu je těchto přípravků velké množství. Hlavními kritérii výběru by měly být účinnost a přijatelnost.
Minimální požadavky na spektrum účinnosti dezinfekčních přípravků na ruce nejsou stanoveny žádným předpisem ani nařízením. Nicméně je lze odvodit z etiologie nozokomiálních infekcí i z údajů o kožní flóře rukou zdravotníků a roli rukou při přenosu nozokomiálních patogenů. Dezinfekce rukou po jejich kontaminaci by měla být prováděna přípravkem s účinností baktericidní, fungicidní na kvasinky a virucidní na obalené viry, neboť přibližně 95 % nozokomiálních infekcí je vyvoláno bakteriemi (asi 80 %), kvasinkami (asi 10 %) a obalenými viry (asi 5 %). Velmi důležitá je také expoziční doba, za kterou dezinfekční přípravek dosáhne požadované účinnosti. Optimální dobou pro HDR je 30 sekund, za tuto dobu by tedy měl být dezinfekční přípravek účinný na uvedené mikroorganismy. V případě potřeby (např. pacient s TBC či virovým onemocněním vyvolaným neobaleným virem) je nutné zvolit dezinfekční přípravek s odpovídající účinností a dodržovat předepsanou dobu expozice.
Nezbytným předpokladem pro správné používání přípravku je jeho přijatelnost z dermatologického hlediska. To může být problémem na lůžkových odděleních, kde se požadavky jednotlivých lékařů a sester mohou lišit. Nezbývá než hledat takový, který bude vyhovovat všem. Pokud se jej nepodaří najít, hrozí riziko, že ti zdravotníci, jimž bude dezinfekční přípravek působit například kožní potíže, jej nebudou používat.

Kdy je doporučeno provedení HDR

WHO ve svém materiálu uvádí tyto momenty: před kontaktem a po kontaktu s pacientem, před manipulací s invazivní pomůckou určenou k péči o pacienta, ať již v rukavicích, nebo bez nich, po kontaktu s tělními tekutinami nebo výměšky, sliznicemi, nonintaktní kůží nebo obvazy ran, při přechodu z kontaminované části těla na čistou část při péči o jednoho pacienta, po kontaktu s povrchy a předměty, které jsou v bezprostředním okolí pacienta, a po sundání sterilních nebo i nesterilních rukavic.
Další podmínkou úspěšné HDR je její správné provedení. Účinná látka může působit jenom tam, kam se dostane. Při vtírání přípravku se musí dbát na to, aby se jím pokryla všechna místa na rukou. Mnoho let se doporučuje technika vtírání metodou šesti kroků podle EN 1500. Bohužel studie uskutečněná v roce 2008 ukázala, že tento způsob provádění HDR je neúspěšný. Příčinu tohoto neúspěchu lze hledat v tom, že zatímco v EN 1500 je předepsáno provádět cyklus 6 roků dvakrát po sobě, v doporučeních se uvádí provést jej pouze jednou. Použití metody 6 kroků dvakrát po sobě totiž trvá asi 1,5 minuty, což je příliš dlouho, a proto se v praxi celý cyklus provádí jen jednou. Tím se zkrátí doba provádění na přijatelných 30 sekund, ale zároveň se sníží úspěšnost: 2 ze 3 rukou nejsou správně vydezinfikovány. Jako úspěšnější se ukázala metoda „vlastní odpovědnosti“, v níž nejsou striktně doporučeny pohyby pro vtírání. Je ponecháno na odpovědnosti každého, aby rozetřel přípravek na všechna místa na rukou. Důraz je kladen na to, aby k tomu použil dostatečné množství přípravku tak, aby ruce byly vlhké 30 sekund (studie ukázala, že když se zkrátí čas vtírání na 15 sekund, je neúspěšnost HDR až 100%). Zvláštní pozornost se má věnovat konečkům prstů a palcům, protože právě tyto části ruky přicházejí do kontaktu s pacientem nebo pomůckami nejčastěji. Na konečcích prstů bývá nejvyšší koncentrace mikroorganismů. Při nácviku vtírání přípravku je důležité zajistit zpětnou vazbu, aby si každý mohl ověřit, zda je jeho postup úspěšný, nebo zda některá místa vynechává. K tomu se výborně hodí ultrafialová lampa a fluoreskující emulze. Dalšími nezbytnými podmínkami úspěšné HDR jsou neporušená pokožka rukou, přírodní, nelakované a krátké nehty (délka konečků nehtů by neměla být delší než 0,5 cm) a ruce bez prstenů a šperků.

Mytí rukou

Mytí rukou vodou a mýdlem by se mělo omezit na situace, kdy je indikováno: při viditelně znečištěných rukách, při příchodu na směnu, před jídlem a po použití toalety. Bohužel v praxi si zdravotníci myjí ruce často zbytečně, jenom proto, že jsou zvyklí či že mají lepší pocit. Důsledkem je poškození pokožky. Nanesení alkoholového přípravku na poškozenou pokožku se projeví bolestivým pálením, což může zdravotníka od dalšího používání alkoholové dezinfekci odradit, a hygienu rukou provádí pouze mytím vodou a mýdlem. Tím se ovšem dostává do bludného kruhu – pokožka je stále poškozenější. Jediným východiskem je přísně omezit mytí vodou a používat alkoholové přípravky (přestože to bude zpočátku bolet). Samozřejmě nezbytné je časté používání pečujících přípravků.

Rukavice

Používání rukavic nenahrazuje HDR. Vyšetřovací rukavice mohou zabránit znečištění rukou a tím předejít nutnosti mýt ruce vodou a mýdlem. Na druhou stranu ruce uzavřené v rukavicích se přehřívají, více se potí a dochází k maceraci pokožky. Proto by se rukavice měly nasadit na ruce těsně předtím, než jsou potřeba, a svléknout hned poté, co již nejsou nutné. Rukavicemi se přenášejí mikroby úplně stejně jako rukama bez rukavic, proto je nutné použít vždy nový pár pro nového pacienta nebo i pro stejného pacienta, pokud se postupuje od kontaminované části těla k čisté. Druhé a další použití stejných rukavic na jedno použití není možné. Pouze v případě, že výrobce rukavic deklaruje, že jsou použitelné opakovaně, je možné je podle jeho návodu ošetřit (umýt, dekontaminovat) a znovu použít. Výhodnější je používat nepudrované rukavice, protože po jejich sundání není – na rozdíl od pudrovaných – potřeba ruce mýt vodou a mýdlem. Navíc použitý pudr může být, podobně jako bílkovinná rezidua v latexových rukavicích, příčinou alergických reakcí.
Compliance hygieny rukou

Termínem compliance hygieny rukou se rozumí uvědomělé dodržování pravidel a doporučení pro hygienu rukou. Znamená to provádět hygienu rukou ve správných situacích, správným postupem a adekvátní metodou. Míra compliance ukazuje, kolikrát se hygiena rukou provedla v poměru k tomu, kolikrát se provést měla, a vyjadřuje se v procentech. Různé studie uvádějí míru compliance od 5 do 89 %, s průměrem 39 %. To znamená, že by se hygiena rukou měla provádět 1,7až 15,2krát za hodinu.
Ve třech středně velkých nemocnicích v ČR jsme spočítali četnost provádění HDR z udané spotřeby dezinfekčních přípravků na ruce. Výsledky byly ve všech nemocnicích podobné: 2 až 3 provedené HDR za směnu. Pravděpodobně se tedy v těchto nemocnicích (a zřejmě nejen tam) používá jako hlavní způsob provádění hygieny rukou mytí vodou a mýdlem. A to přes všechny jeho nevýhody, kterými jsou menší účinnost, riziko kontaminace okolí, větší časová náročnost a poškozování pokožky. Tento výsledek je alarmující a z hlediska hygieny rukou nás řadí mezi rozvojové země. Změnit tento stav znamená změnit mnoho věcí a překonat řadu překážek. Těmi nejtěžšími jsou podle mne změnit myšlení a návyky zdravotníků. Návodem jak zvýšit compliance hygieny rukou mohou být materiály WHO, v nichž se odborníci shodli, že nejúčinnější metodou je multimodální přístup k této problematice: 1. systémová změna – alkoholový dezinfekční přípravek vždy v dosahu; 2. nácvik a vzdělávání; 3. vyhodnocení a zpětná vazba; 4. plakáty, které budou připomínat hygienu rukou, umístěné na pracovišti; 5. klima „bezpečné nemocnice“.
Již se objevují první nemocnice, které tento přístup k hygieně rukou aplikují. Konkrétně se jedná o implementaci projektu Compliance Kit v nemocnici v Havlíčkově Brodě a na několika klinikách FN Olomouc. V několika dalších nemocnicích se k tomu chystají. Uvedené nemocnice by mohly být motivací pro ostatní zdravotnická zařízení k tomu, aby problém nízké compliance hygieny rukou řešila. Vždyť nejméně 20 studií provedených v nemocnicích v letech 1977–2008 jasně prokázalo, že zlepšení hygieny rukou snižuje míru nozokomiálních infekcí. Toto snížení pro pacienty představuje větší bezpečnost a šanci, že nebudou trpět zbytečnou infekcí nebo se nestanou její obětí. Pro zdravotnické zařízení to znamená výraznou úsporu nákladů na řešení nozokomiálních infekcí. Tato úspora je natolik významná, že méně než 1 % z ní pokryje náklady na kampaň na propagaci hygieny rukou. Prevence je vždy levnější než řešení následků, v tomto případě stokrát levnější. Doufejme, že se podaří tyto teoretické poznatky co nejdříve přenést do každodenní praxe. Vždyť je to v zájmu všech – zdravotnických zařízení, zdravotníků i pacientů. Literatura u autora

Ohodnoťte tento článek!