Twin-to-Twin Transfusion Syndrome

Twin-to-Twin transfusion syndrome (TTTs) neboli transfuzní syndrom u dvojčat je vážnou komplikací dvojčetné gravidity. Představuje vysoké riziko nejen pro oba plody, ale také pro těhotnou.

Ukazuje se, že TTT syndrom je výsledkem nerovnováhy v krevní síti mezi oběma plody v monochoriální placentě. Krev zkratuje od jednoho dvojčete k druhému. Transfuze v těchto anastomózách probíhá pouze jedním směrem, čímž nastává významná cirkulační dysbalance mezi plody. To vede k situaci, kdy jeden plod (recipient = příjemce) trpí hypervolemií s polyhydramniem na úkor svého sourozence (donora = dárce), u něhož se naopak rozvíjí hypovolemie, eventuálně i oligohydramnion. Nejrizikovější je monochoriální biamniální gravidita, může ale vzniknout i u monochoriální monoamniální nebo bichoriální biamniální gravidity. Hrozí vysoké riziko potratu, perinatální mortalita a neurologická morbidita (viz obr. 1).
Donor se stává hypovolemický, symetricky růstově retardovaný v prostřední oligohydramnia (v důsledku hypovolemie dochází ke zvýšení antidiuretického hormonu a reninu a tím ke snížení produkce moči a k postupnému rozvoji oligo- až anhydramnia). Recipient je hypervolemický, normálního růstu v prostředí polyhydramnia. Zvýšení sekrece atriálního natriuretického faktoru vede k rozvoji polyurie a polyhydramnia, zvyšuje se periferní vaskulární rezistence a vzniká hypertenze. Při progresi fetálního stavu se rozvíjí kardiální hypertrofie s možností levostranného srdečního selhávání a vzniku hydropsu. Při intrauterinním odumření jednoho z plodů je riziko rychlé smrti druhého. Incidence v ČR jsou 2 % všech porodů. Monochoriální biamniální gravidity tvoří 22 % všech dvojčetných gravidit. TTTs vzniká u 15–20 % těchto těhotenství.

Diagnostika a stadia TTTs

Rozdílnost hmotností plodů (jeden z plodů musí být min. o 25 % menší než ten druhý).
Rozdíl hladin hemoglobinu (u jednoho plodu musí být hladina Hb nižší o 50 g/l než u druhého plodu).
Kriteria dg.: monochoriální gestace (jedna placenta), stejné pohlaví plodů, přítomnost oligohydramnia u donora a polyhydramnia u recipienta (donor má snížené množství plodové vody, recipient má množství plodové vody zvýšené).
Důležité je UZ vyšetření v 1. trimestru a následná dispenzarizace v centru prenatální diagnostiky. UZ kontroly 1x až 2x za 14 dní dle závažnosti stavu plodů a gestačního stáří. Dále je nutné co nejrychleji zahájit terapii, aby nedocházelo ke vzniku komplikací u plodů.

Stadia sledovaná na UZ

• I. stadium: oligohydramnion u donora, polyhydramnion u recipienta • II. stadium: stejný nález jako u I. st. + nelze zobrazit náplň močového měchýře • III. stadium: stejný nález jako u II. st. + změny v dopplerovské velcitometrii (průtok krve pupečníkem) • IV. stadium: stejný nález jako u III. st. + hydrops fetalis (u jednoho nebo obou plodů) • V. stadium: intrauterinní úmrtí plodu/plodů

Prognóza TTTs

V 90 % případů končí gravidita bez intervence intrauterinním úmrtím jednoho nebo obou plodů před 26. gestačním týdnem. U přežívajícího dvojčete vznikají v 25 % neurologické komplikace. Neonatální morbidita je spojena s intraventrikulárním krvácením.

Terapie

Amnioredukce – při opakované amniocentéze se snižuje množství vody plodové u recipienta. Daří se graviditu prodloužit o 7 týdnů. Provádí se jako alternativa fotokoagulace okolo 24. týdne.
Septostomie – provádí se perforace interfetální amniální přepážky (jehlou, speciálním nástrojem, laserovým vláknem). Vytvořením otvoru v amniální membráně dojde k vyrovnání amniálních tlaků u obou plodů s následnou redistribucí cirkulace mezi plody – vytvoření pseudomonoamniální gravidity – tím se zvyšuje riziko pupečníkových komplikací.
Selektivní fetocida – je indikovaná ve III. a IV. stadiu TTTs. Může být zvolena ve kterémkoli stadiu při zjištění sekundárních malformací plodů. Při selhání jiných terapeutických možností se indikuje selektivní fetocida. Provádí se ligace pupečníku nebo ultrazvukově řízená bipolární diatermová koagulace s užitím jemných 2,5mm velkých kleští na úrovni pupečníku jednoho z plodů. Provádí se do 26. týdne gravidity.

Fetoskopicky řízená laserová fotokoagulace – kauzální terapie – lze provádět neselektivní či selektivní fotokoagulaci. Provádí se v lokální, spinální či celkové anestezii pod UZ kontrolou.
• Neselektivní fotokoagulace: koa gulují se všechny cévy přecházející interfetální rozhraní. Často dochází k následnému úmrtí jednoho z plodů vlivem změn v cirkulaci. Mortalita plodů se pohybuje okolo 20 %, jeden plod přežije v 60 % případů. • Selektivní fotokoagulace: cíleně se provádí koagulace arteriovenózních spojek. Artero-arteriální a veno-venózní spojky se ponechávají. Mortalita obou plodů – 5,6 % případů, jeden plod přežívá v 83,1% případů.
Fotokoagulaci začal v ČR provádět jako první MUDr. Karel Hodík, Ph. D., ve FN Hradec Králové v roce 2003 (viz obr. 2).

Kazuistika

• Žena, 28 let • Klinický souhrn: žena byla přijata pro termín porodu a stav po SC na porodní sál. Voda plodová zachovalá, bez kontrakcí, pohyby plodu přítomny, bez krvácení, ozvy plodové fyziologické.
Těhotná: váha 76 kg, TK 125/85, P 76´, TT 36,6 °C, bílkovina v moči nepřítomna, bez otoků.

• Anamnéza Osobní: Zdráva, s ničím se neléčí, léky trvale neužívá, nekuřačka, alergie – štípnutí hmyzem, váha před graviditou 67 kg, výška 168 cm.
Rodinná: Matka tupozrakost, jinou zátěž neguje.
Gynekologická: Gravidita: III. Parita: II. 2008 – missed abortus – RCUI. 1. porod – Sectio Caesarea 6/2009, děvče 2800/48, PROM, elevace zánětlivých markerů, hypoxia foeti, po porodu meningitis novorozence. Děvče zdrávo.
Nynější gravidita: Spontánní otěhotnění, monochoriální biamniální gravidita po embryoredukci na jednočetnou graviditu pro těžkou růstovou retardaci a rozvíjející se TTT syndrom.
• 25. 4. 2014 (40 + 0 tt.) přijetí těhotné, natočení CTG, laboratorního vyšetření KO, biochemie, vaginální vyšetření, kdy nález byl čípek necel. článku prstu, hrdlo uzavřeno. Hlavička naléhá na vchod, VP zachovalá, nekrvácí, nepoměr neprokázán. Děloha klidná, jizva po SC nebolestivá. Provedení UZ vyšetření – v děloze 1 plod, PPHL, postavení II., AS+, P+, odhad hmotnosti plodu 2750 g, placenta na zadní stěně normálně nasedá, množství VP lehce snížené, akce srdeční fyziol., ztenčený DDS 2,5 mm, bez známek dehiscence. • Laboratorní vyšetření: KS + Rh faktor – O negativní, 1. 10. 2013 Hb 128, Le 13,1, HTC 0,37, TROM 313, protilátky 1. 10. 2013 negat. 23. 1. 2014 negat. 18. 3. 2014 negat., biochemický screening VVV negat., 23. 1. 2014 OGTT norma, BWR, HBsAg, HIV 1. 10. 2013 negat., kultivace na Streptococcus agalactiae (GBS) 25. 3. 2014 negat. 25. 4. 2014 Hb 125, Le 10,4, HTC 0,357, TROM 184, PROT 64,0, ALT 0,09, AST 0,26, ALP 2,31 • Poslední měsíčky: 19. 7. 2013, termín porodu: 25. 4. 2014.

• UZ vyšetření:

UZ vyšetření u obvodního gynekologa 18. 9. 2013 (8 + 5 tt.) – 1 gestační vak, 2 živá embrya.
UZ vyšetření na PG klinice ve fakultní nemocnici: 2. 10. 2013 (10 + 5 tt.) – Gemini mono – bi, embryo A – 10 + 5 ve shodě, akce srdeční přítomna. Embryo B – 10 + 5 – 1 tt., akce srdeční přítomna, kolem oligohydramnion, tč. není patrná VVV tohoto embrya. Placenta společná vzadu ve fundu. Úpon embrya A ve středu placenty, úpon embrya B při pravém horním okraji placenty, hůře přehledný. Těhotná nechce dvojčetnou graviditu a zvažuje ukončení gravidity interrupcí.
3. 10. 2013 (10 + 6 tt.) – TTT syndrom II. stupně, ale v rané fázi gravidity. Fetoskopická léčba není možná, těhotná žádá embryoredukci ze dvojčetné gravidity na jednočetnou. Nechce dva plody. Pokud by nebyla embryoredukce provedena, je rozhodnuta podstoupit interrupci celé gravidity. Proto podstupuje laserovou UZ řízenou embryoredukci za velmi obtížných zobrazovacích podmínek. Ke konci výkonu dva vitální plody. Úplný stupeň koagulace je posuzován 4. 10. 2013 a 9. 10. 2013. • Výkon: Embryoredukce: lokální anestetikum Mesocain 1 % 20 ml., nástroj TA 18G jehla + laserové vlákno, přístup transplacentární. Počet vpichů do dělohy 1, počet živých plodů před výkonem 2, počet živých plodů po výkonu 2. Laserová ablace.
Průběh: Pod UZ kontrolou (transabdominální) – sonda 6,5 MHz, vybrán k embryoredukci (ER) donor, který se nachází vlevo, kraniálně s marginálním úponem a těžkým oligohydramniem. Po zavedení jehly a laserového vlákna koagulace na 15 W cca 5x bez viditelné echogenní reakce. Poslední pálení s reakcí, ne zcela typicky lokalizovanou. Poté zpomalení srdeční akce embrya B určeného k ER, není změna na srdeční akci recipienta. Poté děložní kontrakce, změna polohy jehly do L hrany děložní a vzniká anhydramnion. Proto od dalšího výkonu upuštěno. Ke konci výkonu recipient zcela v normální akci a donor s anhydramniem a s hraniční bradykardií. Podán Rhesonativ 1 amp. 1250 IU.
• 4. 10. 2013 (11 + 0 tt.) – plod A – akce srdeční přítomna, normální anatomie. Plod B – akce srdeční nepřítomna, vlevo v děložní hraně. Stav po laserové embryoredukci 2/1 pro časný TTTs.
• 9. 10. 2013 (11 + 5 tt.) – plod A vitální, akce srdeční přítomna. Plod B – mrtvý, kolabovaný amniální váček, není průtoku ani srdeční akce.
• 16. 10. 2013 (12 + 3 tt.) – Plod A – normální nitroděložní těhotenství, proveden prvotrimestrální UZ – norma. Plod B – nejsou toky na pupečníku plodu po ER.
• 13. 11. 2013 (16 + 3 tt.) Plod A – odpovídá tt., ženský genitál, PPKP labilní, VP k horní hranici normy, pupečník 3 cévy. Plod B – po laserové ER je bez akce, bez toků, vlevo ve fundu, mírný oligohydramnion, odp. 9 + 1. Elevace hCG vzhledem k MoBi graviditě, u vitálního plodu nejsou tč. markery chromozomální vady biochemické ani ultrazvukové – není indikace invazivní diagnostiky.
• 4. 12. 2013 (19 + 3 tt.) Plod A 18 + 6 – UZ v normě. Embryo po laserové ER ve fundu vlevo vpředu, kolem již není plodová voda, macerované embryo, postupně mizí. • 23. 12. 2013 (22 + 1 tt.) Jeden vitální plod, biometrie 21 + 6, anatomický obraz přiměřený, normohydramnion, placenta normálně nasedá, cervikometrie normální. Plod po ER již není patrný.
• Další vyšetření: 22. 1. 2014, 19. 2. 2014, 19. 3. 2014 – PPKP, 9. 4. 2014 – PPHL, anatomický obraz přiměřený, normohydramnion, placenta na přední stěně nízko, normální ženský genitál.
Lékař z centra žádá o zprávu o porodu a novorozenci.
Na UZ ztenčený DDS, biologická nepřipravenost. Rodička po průběhu předchozího porodu a aktuálním riziku při ztenčeném DDS upřednostňuje porod per SC. Přistoupeno k operačnímu ukončení porodu v celkové anestezii – Sectio Caesarea sec. Geppert, relaparotomia sec. Pfannenstiel. Novorozenec záhy po vybavení křičí, předán do péče pediatra, ženské pohlaví, děvče 2690/48, Apgar score 10-10-10, zdráva. Operace proběhla bez komplikací při standardním průběhu. KS dítěte 0 negativní – matka neočkována. Na placentě nalezen plod B s ohraničeným amniálním vakem (viz obr. 3, 4 a 5).

Diskuse

TTT syndrom vzniká nejčastěji u monochoriální biamniální gravidity. Jedná se o monozygotní graviditu (jedno vajíčko + jedna spermie). Pokud dojde k rozdělení zygoty do 3. dne, vzniká bichoriální biamniální gravidita. Většina rozdělení následuje po 3. dnu po fertilizaci, kdy vajíčko dosáhne stadia blastocysty. Rozdělením mezi 4.–8. dnem vzniká monochoriální biamniální gravidita, rozdělením mezi 8.–13. dnem vzniká monochoriální monoamniální gravidita a rozdělením po 13. dnu po fertilizaci vznikají podvojné zrůdy. Dizygotní gravidita (dvě vajíčka + dvě spermie). Tato gravidita je bez rizika vzniku TTT syndromu až na extrémně vzácné výjimky.

Závěr

Tato laserová embryoredukce monochoriální biamniální gravidity i přes rizikovost, nízké stadium těhotenství a nepřehlednost výkonu skončila fyziologickým vývojem recipienta, jeho donošením a narozením zdravého novorozence. Pokud by se gravidita ponechala bez intervence, mohl by se zvyšovat stupeň TTT syndromu, tím riziko úmrtí jednoho z plodů a následný twin embolization syndrom (proniknutí krevních sraženin a dendritu z intrauterinně odumřelého dvojčete do oběhu druhého dvojčete). V tomto případě byla navíc volba řešení v souladu s přáním těhotné. Literatura u autorky

O autorovi| Bc. Radka Kroupová, Nemocnice Pardubického kraje, kroupovar@post.cz

Obr. 1
Obr. 2
Obr. 3, 4 a 5

Ohodnoťte tento článek!