Účelně vedená dokumentace je nezbytná

Náměstkyně pro ošetřovatelskou péči čtyř nemocnic odpovídají na otázky týkající se významu ošetřovatelské dokumentace v současném systému poskytování zdravotní péče.

1. Ozývají se hlasy, že ošetřovatelská dokumentace je nadbytečná. Je podle vás možné s tímto názorem souhlasit? 2. Jak se sestry ve vaší nemocnici vypořádávají s administrativou?

Zde jsou jejich odpovědi.

PhDr. Radka Pokojová, náměstkyně ředitele pro nelékařské zdravotnické profese Vojenské nemocnice Brno

1. Nemyslím si, že je možné skutečnosti týkající se ošetřovatelské péče nebo informace, které sestra zjistí, nezaznamenávat. Některé části ošetřovatelské dokumentace, např. propouštěcí zprávy, záznamy péče o chronické rány a podobně, považuji za účelné. Nicméně je potřeba také říct, že některé jiné části (zejména plány péče vedené systémem: ošetřovatelské diagnózy – rizikové faktory – očekávané výsledky – intervence…) se hodí spíše pro školní výuku než pro praxi a nelze od nich očekávat, že přispějí ke kvalitě nebo rozsahu sestrami skutečně poskytnuté péče. Dokumentace vedená o pacientovi by podle mého názoru měla být jedna, společná, se všemi důležitými informacemi. Měla by být účelná, výstižná a srozumitelná pro všechny, což v rámci ošetřovatelských záznamů mnohdy není. Důkazem může být i to, že lékaři pravidelně sledují záznamy provedené např. fyzioterapeutem nebo nutričním terapeutem, ale nenahlížejí nebo nečtou ošetřovatelskou dokumentaci a raději se na potřebné informace zeptají. Nepovažuji za šťastné, jestliže tato diskuse o ošetřovatelské dokumentaci navazuje na připravované změny ve vzdělávání sester (nepotřebujeme vzdělané sestry – zrušíme ošetřovatelskou dokumentaci – sestry nebudou odcházet), protože plány péče měly zajistit kontinuitu a vést pracovníky s různou kvalifikací. Struktura a početní zastoupení jednotlivých kategorií pracovníků však zůstávají mnoho let nezměněny, i proto sestry vnímají jakoukoli administrativu (a nejen ji) jako zátěž. 2. Asi podobně jako v jiných nemocnicích. Na jedné straně se snažíme naplnit legislativní požadavky a na straně druhé snížit tuto zátěž na nezbytnou míru. Máme převážně předdefinované šablony, kde sestry zaškrtávají pole a současně mají možnost doplnit další údaje. Takto fungují například plány péče či anamnéza. Je však třeba říct, že administrativní zátěž nezvyšuje jen ošetřovatelská dokumentace jako taková, ale i to, že se upřesňují požadavky na obsahové náležitosti záznamů a přibývá i jiná nezbytná dokumentace, jejímž vedením jsou sestry pověřovány (např. záznamy o použití zdravotnických prostředků, bezpečnostní protokoly, různé dotazníky a hlášení).

Blanka Červenková, hlavní sestra Nemocnice Hořovice

1. Myslím, že prohlásit obecně ošetřovatelskou dokumentaci za nadbytečnou, není správné. Nemocnice Hořovice (NH) má certifikace SAK a ISO a právě při přípravě na ně jsme se snažili ošetřovatelskou dokumentaci zjednodušit. Je pravda, že dnes sestry mají více zapisování než třeba před 20 lety. Už si ale ani nedovedeme představit, že by sestra volala lékaře, aby zhodnotil třeba bolest u pacienta. Důležité jsou záznamy sestry o tom, jak pacient na podanou léčbu bolesti reagoval, a na základě potřeby pacienta a podle hodnocení sestry lékař pak tuto léčbu upravuje. V dokumentaci musíme najít záznam o edukaci pacienta, práci fyzioterapeuta či nutriční sestry. Sestra na oddělení v ošetřovatelské dokumentaci krátce zhodnotí riziko pádu pacienta, které průběžně přehodnocuje podle stavu pacienta, popíše, jak odvádí drény, sondy, stomie, co udělala pro uspokojení potřeb pacienta apod. I před 20 lety byly záznamy o provedených nebo plánovaných ošetřovatelských činnostech, ale byly v „Hlášení sester“, což byl doklad zcela mimo dokumentaci pacienta. Dnes všechny potřebné záznamy najdeme v dokumentaci pacienta. Pokud sestra pečuje o 10 pacientů na oddělení, pak musí provést záznam do 10 ošetřovatelských dokumentací, které jsou jako součást chorobopisu pacienta uloženy v archivu. Vyskytne-li se např. stížnost na péči o pacienta nebo soudní spor, vždy je výhodou najít ve zdravotnické dokumentaci, tedy i ošetřovatelské, záznam sestry s reakcí na ordinace lékaře a ošetřovatelský proces. V současné době v NH připravujeme elektronickou ošetřovatelskou dokumentaci, kterou do konce roku plánujeme vyzkoušet. V souvislosti s ní by nám moc pomohlo nevyžadovat elektronický podpis sestry.
2. V NH se již 2 roky snažíme část administrativní práce přenést na nezdravotnické pracovníky. Vrchních a staničních sester si velmi vážíme a jako nejkvalifikovanější sestry je raději vidíme blíže pacientům než při administrativní práci. Administrativní pracovníci se například starají o evidenci a kontrolu zdravotnických prostředků, zajišťují jejich opravy, připravují chorobopisy k archivaci a po jejich uvolnění primářem oddělení vyřizují požadavky na kopie z dokumentace. Přinášejí, rozdělují a odnášejí poštu příslušného pracoviště a přijímají další specifické práce na oddělení.

Mgr. Jana Pelikánová, hlavní sestra Nemocnice Valašské Meziříčí

1. Ano, administrativa je přebujelá, hlavně z toho důvodu, že dle zákona č. 372/2001 Sb. a vyhlášky č. 98/2012 Sb. musíme vést ošetřovatelský proces u všech hospitalizací a nesmíme rozlišovat zdravotnickou dokumentaci (ZD) dle předpokládané délky hospitalizace. Objevují se sice i zkrácené verze ošetřovatelské ZD, ale to není ono. Bylo by lepší stanovit, že celý ošetřovatelský proces, který má 5 fází, musí být veden například u pacientů s hospitalizací delší 5 dnů. To by určitě sestrám velice pomohlo. U krátkých hospitalizací by se sestra věnovala jen aktuálnímu problému, s nímž byl pacient k hospitalizaci přijat. 2. Pravidelně, zpravidla každé 3 roky, ošetřovatelskou ZD aktualizujeme, a pokud zjistíme, že některé diagnózy používáme jen ojediněle či vůbec ne, vyškrtneme je z formuláře a vytvoříme si ošetřovatelkou dokumentaci na míru. Poslední dva roky máme také elektronicky vedenou ošetřovatelskou anamnézu a stanovená rizika u pacienta. Tento systém pomáhá hlavně při překladech pacienta, kdy sestra, pokud nedošlo ke změně, v PC zadá jen zkopírovat poslední anamnézu/rizika. Šetří nám to čas i peníze za papír. Podle mého názoru by sestry měly mít proplacen od zdravotních pojišťoven administrativní příjem a propuštění pacienta – kód při propuštění by zahrnoval vše, co dělá pouze sestra. Jsou to především tyto činnosti: zavedení pacienta do informačního systému, sepsání ošetřovatelské anamnézy, označení pacienta identifikačním páskem a stanovení rizik, sepsání osobních a cenných věcí, příprava žádanek na laboratorní a zobrazovací vyšetření, uložení pacienta na lůžko, přichystání periferního žilního katétru a vlastní nápich, objednání stravy, poučení o právech a také o chodu oddělení. Všechny tyto činnosti je vždy nutno provést u každého přijatého pacienta bez rozdílu diagnózy, s níž na oddělení přišel.

Mgr. Jana Nováková, MBA, náměstkyně pro ošetřovatelskou péči Fakultní nemocnice v Motole

1. Ošetřovatelská dokumentace je nedílnou součástí zdravotnické dokumentace. Je důležitá, ale musí být smysluplná. Sestry by měly zaznamenávat, kromě zápisů o plnění lékařských ordinací, také ošetřovatelské činnosti v rámci svých kompetencí. Dokumentace má význam pro kontinuitu péče a měla by být informačním zdrojem nejen pro sestry, ale i pro lékaře a další členy týmu. Je to nástroj, nikoli cíl ošetřovatelské péče. V praxi se ale mnohdy ukazuje, že neplní svůj účel. Na vzniklé situaci se podílí řada aspektů – neporozumění, nepřiměřené požadavky managementu, přístup sester, odmítání lékařským personálem, formální záznamy, nicotné zápisy, nadbytek formulářů či separovaná ošetřovatelská dokumentace. 2. Ve Fakultní nemocnici v Motole se sestry s administrativou vyrovnávají odlišně, některé ji berou jako prostředek při poskytování péče, jiné ji považují za nepotřebnou a zbytečnou, další se na ni vymlouvají.

Ohodnoťte tento článek!