Ultrazvukové vyšetření vícečetné gravidity

V dávné historii byl výskyt dvojčat považován za neobvyklý a byla mu přisuzována různá symbolika. Dnes již vícečetná gravidita není považována za vzácnost. Její incidence v posledních letech vzrůstá především díky rozvoji metod asistované reprodukce (Roztočil, 2003, s. 44).

U vícečetného těhotenství je velmi důležité provést včasnou diagnostiku, a to do konce 12. týdne gravidity. Lze využít několik detekčních metod, jako je např. klinické či ultrazvukové vyšetření (Hájek a Roztočil, 2011, s. 14). Velmi důležitou roli při diagnostice vícečetného těhotenství, při prenatální péči a rovněž při porodu vícečetné gravidity hraje ultrazvuk. V době, kdy se v prenatální diagnostice ještě nevyužíval, bylo až 50 % dvojčat zjištěno až v průběhu porodu (Koterová, 2008, s. 3-4). V dnešní době, díky dvoufázovému ultrazvukovému screeningu, je 95 % vícečetných gravidit zjištěno již v prvním trimestru (Ventruba, 2004, s. 254).

UZ vyšetření a prenatální péče

Ultrazvukové vyšetření by se mělo u vícečetného těhotenství provést v průběhu prvního trimestru, jelikož v tomto období vývoje lze poměrně snadno stanovit chorionicitu a amnionicitu plodů. Určení těchto údajů nese zásadní význam pro následnou prenatální péči u dvojčat (Hruban, Gerychová a Dostálová, 2003, s. 6). Ultrazvukové vyšetření musí zhodnotit:
počet plodů,
chorionicitu, event. amnio -nicitu,
vitalitu a biometrii plodů, při které je měřen parametr temenokostrční délka plodu neboli crown-rump length (CRL). Naměřená hodnota CRL stanovuje předpokládaný termín porodu (Hodík a kol., 2011).

Chorionicita a amnionicita

Amnionicitu lze stanovit v 8. týdnu těhotenství, v době, kdy je amnion viděn samostatně (Smith a Smith, 2006, s. 32). Dříve je rozeznání amnionicity obtížné, jelikož amniální obal těsně naléhá na embryo. U stanovení amnionicity před 8. týdnem těhotenství se určuje počet žloutkových váčků, který odpovídá počtu amniálních obalů (Robinson a Abuhamad, 2002, s. 31).
Chorionicita se stanovuje na základě ultrazvukového vyšetření. Lze ji určit již v 5. týdnu těhotenství na základě počtu gestačních váčků. Pro možné zmýlení se v počtu by se stanovení tohoto kritéria mělo opakovat v 9. týdnu těhotenství (Smith a Smith, 2006, s. 32). Dále se v závislosti na chorionicitě určuje počet embryonálních pólů a akce srdeční. U bichoriálních biamniálních dvojčat se nachází v každém gestačním váčku oddělené embryo, u něhož je zjištěna akce srdeční. Dvě embrya s akcí srdeční v jednom gestačním váčku poté svědčí pro monochoriální graviditu (Vlk a Calda, 2010, s. 172).
Dále je hodnocen počet vrstev v chorioamniální přepážce a charakteristika membrány mezi dvěma amniálními vaky (Hruban, Gerychová a Dostálová, 2003, s. 6). U bichoriálních biamniálních dvojčat se mezi choriovými vaky nachází silná klínovitá přepážka, která je tvořena rozšířenou placentární tkání, jež zasahuje do dělicí membrány mezi dvojčaty. Přítomnost této přepážky se označuje jako lambda sign, neboli twin peak. V průběhu těhotenství postupně dochází k regresi choriové vrstvy, a proto se v pozdější fázi těhotenství znak lambda hůře určuje. U monochoriálních biamniálních dvojčat se amniální membrány spojují a tvoří tzv. T sign v místě placentárního úponu (Sebire a Nicolaides, 2004, s. 101-102; Robinson a Abuhamad, 2002, s. 31).
V II. a III. trimestru těhotenství se chorionicita a amnionicita určuje podle počtu vrstev v chorioamniální přepážce, podle její tloušťky, na základě počtu samostatných placent a podle pohlaví plodů (Hruban, Gerychová a Dostálová, 2003, s. 6). Mezi 15. a 16. týdnem gestace lze již poměrně přesně určit pohlaví plodů. Odlišné pohlaví a oddělené placenty svědčí pro bichoriální, biamniální dvoučetné těhotenství. U plodů stejného pohlaví nelze chorionicitu na základě tohoto principu určit (Vlk a Calda, 2010, s. 173).

Určující znaky v I., II. a III. trimestru

U bichoriálních biamniálních dvojčat lze při ultrazvukovém vyšetření v polovině I. trimestru určit dva samostatné gestační váčky, dva žloutkové váčky, dvě amniové dutiny a dvě embrya. Lze stanovit lambda sign a zřetelné odlišení čtyř vrstev v chorioamniální přepážce ve složení amnion – chorion – chorion – amnion (2 choria, 2 amnia). Tloušťka chorioamniální přepážky je 2 mm a více. Dále lze identifikovat odlišné pohlaví plodů a jsou patrné dvě samostatné placenty. Krevní oběhy plodů v tomto případě zůstávají vždy oddělené (Hruban, Gerychová a Dostálová, 2003, s. 6-7; Ježová, 2010).
Pro monochoriální biamniální dvojčata je charakteristický nález dvou embryí, dvou amniových dutin a jednoho gestačního váčku, ve kterém posléze vznikají dva samostatné žloutkové váčky. Lze stanovit T sign a 2 vrstvy v chorioamniální přepážce ve složení amnion – amnion (2 amnia). Plody bývají vždy stejného pohlaví a krevní oběhy mohou být propojeny krevními spojkami (Hruban, Gerychová a Dostálová, 2003, s. 6-7; Ježová, 2010). U monochoriálních monoamniálních dvojčat je typický nález jednoho gestačního váčku s jedním žloutkovým váčkem, jednou amniovou dutinou a dvěma embryi. Nevyskytuje se zde žádná dělicí přepážka, jelikož dvojčata sdílejí jak chorion, tak amnion. Krevní oběhy plodů bývají často propojeny krevními spojkami a plody jsou vždy stejného pohlaví (Hruban, Gerychová a Dostálová, 2003, s. 6-7; Ježová, 2010).

Ultrazvukové monitorování

Ultrazvukové sledování gravidity se provádí v průběhu celého těhotenství. U bichoriálních dvojčat se od 24. týdne těhotenství provádí ultrazvukové vyšetření každé 3 týdny, od 32. týdne každé 2 týdny společně s ultrazvukovou kontrolou děložních, placentárních a fetálních cév (dopplerovská flowmetrie) a od 34. týdne se ultrazvukové vyšetření doplňuje o kardiotokografické vyšetření, které se provádí po jednom týdnu. Od 36. týdne gravidity se provádí ultrazvukové, kardiotokografické vyšetření a flowmetrie každý týden. Monochoriální dvojčata jsou zatížena vyšší frekvencí vzniku komplikací, proto jsou sledována od 16. týdne gravidity v perinatologických centrech (Hájek a Roztočil, 2011, s. 14).
V průběhu vyšetření se stanovuje gestační stáří plodů, sledují se jejich životní projevy, symetrie vývoje plodů, množství plodové vody a stav a umístění placent. Podrobné zhodnocení morfologie plodů se stanovuje ve 20.-24. týdnu těhotenství. Mezi parametry, jež se stanovují, patří poloha plodů, biometrie plodů zahrnující biparietální průměr hlavičky (biparietal diameter, BPD), obvod hlavičky (head circumference, HC), obvod bříška ( abdominal circumference, AC), délka femuru (femur length, FL). V průběhu 20.-24. týdne gravidity se při ultrazvukovém vyšetření pravidelně provádí cerviko metrie, kdy se měří délka děložního čípku (DČ), jež stanovuje možné riziko předčasného porodu (Hájek a Roztočil, 2011, s. 14; Hodík a kol., 2011, s. 493).

Závěr

Vícečetné těhotenství je hodnoceno jako rizikové, proto musí být ženy s touto graviditou pečlivě monitorovány (Koterová, 2008, s. 3). Současná prenatální péče o vícečetnou graviditu vychází zásadně z individualizovaného přístupu, který zahrnuje všechna opatření potřebná ke správnému průběhu těhotenství (Velebil, 2004, s. 329). Možné vrozené vývojové vady by měla odhalit ultrasonografická diagnostika. V případě výskytu komplikací jsou ženy odeslány do prenatální poradny pro riziková a patologická těhotenství.

**

Bichoriální Monochoriální

Monochoriální
biamniální dvojčata biamniální dvojčata monoamniální dvojčata
Počet gestačních dva samostatné gestační jeden jeden
váčků v dutině děložní váčky gestační váček gestační váček
Počet dva samostatné jeden
žloutkových váčků dva žloutkové váčky žloutkové váčky žloutkový váček
Počet amniových dutin dvě amniové dutiny dvě amniové dutiny jedna amniová dutina
Počet na gestační embryí váček dvě embrya dvě embrya dvě embrya
Membrána amniálními mezi vaky lambda sign T sign
Počet vrstev 4 přepážce vrstvy v ve chorioamniální složení 2 vrstvy v choriamniální
v chorioamniální amnion – chorion – chorion přepážce ve složení nepřítomnost
přepážce – (2 amnion choria, 2 amnia) amnion (2 amnia) – amnion dělicí přepážky
Tloušťka chorioamniální přepážky tloušťka přepážky chorioamniální 2 mm a více
Pohlaví plodů odlišné pohlaví plodů stejné pohlaví plodů stejné pohlaví plodů
Počet placent dvě samostatné placenty společná placenta společná placenta
Oddělenost oběhů plodů krevních krevní zůstávají oběhy vždy plodů oddělené krevní mohou cévními oběhy být spojkami propojené plodů krevní mohou cévními oběhy být spojkami propojené plodů

O autorovi| Bc. Barbora Kozubíková, Krajská nemocnice Liberec, a. s., Gynekologicko-porodnické oddělení, kozubikova.b@volny.cz

Ohodnoťte tento článek!