Urgentní stavy ve stomatologické ordinaci

Mezi nejzávažnější život ohrožující stavy, k nimž může dojít v rámci ošetřování pacienta na zubním křesle, patří reakce na anestetika, komplikace čelistních zánětů, aspirace cizího tělesa, poranění cév (zvláště v místě netušeného hemangiomu) a další iatrogenní poškození.

Obecné povědomí mezi zdravotníky o akutních stavech specifických pro stomatologické ošetření je poměrně nízké. Literatury zabývající se touto problematikou je poskromnu. Českojazyčné monografie jsou cíleny specificky na zubní lékaře a zabývají se v širší míře komplikacemi konkrétního stomatologického ošetření. Sestry přicházející do těchto ordinací nemají příliš tušení, co všechno bude potřeba ošetřovat. Urgentní stavy mají sice relativně malou četnost a vysokou specifičnost, to ale nijak nesnižuje jejich závažnost. Naopak, pacienta mnohdy přicházejícího na banální stomatologický výkon mohou poznamenat na celý život, nebo dokonce ohrozit na životě.

Co je cílem stomatologie

Stomatologie patří k základním oborům medicíny, jehož důležitost (stejně jako důležitost jeho subdisciplín) nabývá stále více na významu ve všech civilizovaných státech světa. Zabývá se prevencí, vznikem, diagnostikou, léčbou a výzkumem anomálií, onemocnění, vývojových poruch a úrazů zubů, chrupu, ústní dutiny a veškerých tkání ústní dutiny, včetně orgánů a tkání, které jsou s ústní dutinou funkčně a topograficky (místně) spojeny.
Cílem tohoto oboru je zajištění odpovídající úrovně orálního zdraví u všech věkových skupin populace s ohledem na současné vědecké poznatky a mezinárodně uznávané programy zaměřené na zvyšování kvality zdraví, zvláště na dokumenty zpracovávané a vydá vané Světovou zdravotnickou organizací. Stejně jako v jiných lékařských oborech jsou zde hojně využívány nejrůznější chemické prostředky (dezinfekce, anestetika, výplňové materiály atd.) a chirurgické přístupy i v nepřehledné tkáni, proto je riziko komplikace ošetření vystupňované v urgentní stav pravděpodobné.

Zánětlivé akutní stavy

Stěny regia hlavy a krku jsou utvářeny nepravidelně a jsou prostoupeny nervově-cévními svazky, které mohou sloužit pro šíření zánětlivých procesů z primárního fokusu per continuitatem. Toto šíření není omezeno jen na procesy zánětlivé, ale obdobně platí i pro procesy nádorové. Relativně benigní zánět zubní dřeně (pulpitis) může přejít až k život ohrožujícímu stavu, jakým je bezpochyby mediastinitis (z 50 % smrtelný). Primární příčinou je současné nejrozšířenější infekční onemocnění – zubní kaz (caries dentis), potažmo tedy mikroorganismy, které jej vyvolávají (z těch nejvýznamnějších jsou to Streptococcus mutans, sanguis, mitis, dále Lactobacillus acidophilus či Candida albicans). První zánětlivou komplikací zubního kazu je právě zánět zubní dřeně. Pokud se včas nezaléčí, přechází přes stadium gangrény v zánět ozubice, akutní (periodontitis akuta) bolestivý nebo chronický (periodontitis chronica) nebolestivý, který ovšem může akutně vzplanout do podoby periodontitis exacerbans.
Není-li ani v této fázi adekvátně léčen, šíří se zánět skrze spongiózu čelistních kostí až pod periost. To se již jedná o periostitis, charakterizovaný otokem měkkých tkání v okolí příčinného zubu a je značně bolestivý až do okamžiku, kdy dojde k perforaci periostu a přesunu k další fázi, kterou je abscessus submucosus. V tomto okamžiku skokově klesá subjektivně vnímaná bolest pacienta, což ovšem může vést k tomu, že pokud stomatologické ošetření nevyhledal až do této chvíle, motivace k tomu učinit tak nyní razantně klesne. V této chvíli obvykle nastává spontánní evakuace abscesu píštělí (zpravidla slizniční, vzácněji pak kožní). Problém ovšem nastane, pokud se fistula nevytvoří nebo nestačí odvádět exsudát dostatečně rychle vzhledem k jeho novotvorbě. V závislosti na lokalizaci příčinného zubu pak může docházet k šíření zánětu, kdy exsudát proniká na vnitřní stranu mandibuly a šíří se směrem k jazyku, dorzálně do podčelistního prostoru. Způsobuje bolestivý otok a kontrakturu žvýkacích svalů. Další cesta zánětu může vést do předního patrového oblouku a jím se rozšířit do měkkého patra i do kořene jazyka. Následkem tohoto stavu je bezpochyby ztížené polykání a dýchání, ale vyloučeno není ani udušení, pokud není včas zahájena adekvátní terapie.
Další zásadní komplikací je pak přechod do zadního mediastina se zasažením n. vagus a velkých cév, což neléčeno vede k šokovému stavu a smrti, zejména u dětských pacientů. Jinou primární příčinou může být infikovaný vpich při svodné anestezii dolní čelisti či zánětlivě změněný hematom jako následek takového vpichu, případně zánět lůžka po extrakci dolního zubu moudrosti. Hnis proniká k čelisti a žvýkacím svalům, což vede k výrazné kontraktuře atd. Pro aerobní infekce je charakteristická přítomnost hustého žlutého hnisu. V některých případech jsou tyto záněty až hnilobného charakteru. Jejich projevem je špinavě hnědý, silně páchnoucí řídký zánětlivý exsudát. Tento charakter mají především anaerobní infekce. Kromě zubního kazu a infikovaného vpichu může být primární příčina rozsáhlého ohrožujícího zánětu zánět slinných žláz, mízních uzlin (patrových mandlí), infikované zlomeniny čelistí a podobně.
Zánět čelisti (osteomyelitis) může ve své chronické formě opět probíhat bezpříznakově. Obvykle je náhodně zjištěn na RTG, ale při akutním průběhu má pacient nesnesitelné bolesti, otok, zuby se vyviklávají. V horní čelisti může dojít ke vzniku empyému čelistní dutiny se sekrecí hnisavého charakteru vycházející z nosu. V dolní čelisti se objevují parestezie až anestezie (tzv. Vincentův příznak) způsobené přítomností hnisu v čelistním kanálu. Hrozí zde mimo jiné nebezpečí spontánních fraktur.
Ke tvorbě abscesů dochází nejčastěji z infikovaného zubu (pokročilého zubního kazu). Při neléčení dojde k šíření zánětu ze zubního abscesu na další oblasti, například i do očnice, na jařmový oblouk k hltanu. Tyto části jsou potom také zasaženy záněty s typickými projevy – horečka, zarudnutí, bolestivost, výpotek. Aby nedošlo k sepsi, je potřebná evakuace zánětlivého sekretu a antibiotické krytí lokálně i celkově. Pacient je ošetřován v celkové anestezii a hospitalizován na specializovaném pracovišti.

Traumatologické akutní stavy

K poranění při zubním ošetření dochází nejčastěji z důvodu nepříznivých anatomických poměrů, využití nesprávné extrakční techniky, komplikací při resekci zubu, chirurgické extrakce zubu v nebezpečné oblasti nebo nešetrné exkochleace extrakční rány. Následkem může být tzv. oroantrální komunikace, projevující se krvácením z nosu či výtokem tekutin z nosního průchodu poraněné strany při pití. K poranění dochází někdy i při vpichu jehly s anestetikem, zejména v oblasti velkých žilních plexů nebo alveolární tepny. Následkem je prudké krvácení. Ještě dramatičtější bývá krvácení z poraněného hemangiomu nebo hamartomu ukrytého ve spongióze čelistí. Náhodné otevření hemangiomu v průběhu extrakce zubu má za následek dramatické masivní krvácení, které je jen velmi obtížně zastavitelné a může vést v poměrně krátkém čase ke smrti. Hemangiomy jsou dnes spatřitelné ve stomatologii častěji než dříve a zejména u mladých lidí do 20 let. Krvácení je zastavováno digitálním stlačením lůžka, stlačením arterie, příp. prostřednictvím replantace extrahovaného zubu. Poté musí bezodkladně následovat urgentní podvázání krkavice a přivolání rychlé lékařské pomoci.

Aspirace

K ohrožující aspiraci může dojít při nesprávném extrakčním mechanismu, kdy při prudkém stisknutí chapadel extrakčních kleští zub z lůžka přímo „vystřelí“ (platí pro jednokořenové zuby). U ležícího pacienta je riziko aspirace vyšší a není omezeno jen na jednokořenové zuby. Navíc obdobným mechanismem může dojít i k aspiraci cizích těles, konkrétně se jedná o protetické výrobky (korunky, kořenové inleje, můstky). Aspirace se projevuje různě v závislosti na místě uvíznutí aspirovaného předmětu. Částečný uzávěr horních cest dýchacích vede k inspiračnímu stridoru, částečný uzávěr dolních cest dýchacích ke stridoru exspiračnímu. Úplný uzávěr dolních cest vede k rychlému rozvoji dušnosti, bezvědomí z hypoxie, rozvíjí se cyanóza a dýchací šelesty jsou již neslyšné. Dochází k vzestupu tlaku krve a tachykardii, která při progresi stavu přechází v bradykardii a k finálnímu zhroucení oběhu.
Pronikl-li zub, náhrada či nástroj až do ventriculus laryngis, dojde k laryngálnímu spasmu a dušení, které může mít i fatální konec, nepodaříli se včas předmět vybavit nebo provést tracheo- či koniotomii. Zde je včasný příjezd rychlé záchranné služby velmi žádoucí. Nastat může i situace, kdy předmět pronikne až do bronchu, aniž by vůbec vyvolal záchvat kašle. Proto je na aspiraci nutno pomýšlet vždy, kdy při ošetřování zmizí během manipulace jakýkoli předmět. Postup řešení spočívá v uvolnění dýchacích cest, v digitálním vyšetření nosohltanu, v odsátí, ve vyzvání pacienta ke kašli, v úderu mezi lopatky (tzv. Gordonův manévr, popř. Heimlichův manévr), v podání kyslíku, v kompresi hrudníku na pevné podložce (při bezvědomí pacienta), popř. v koniotomii nebo koniopunkci a v neposlední řadě v přivolání rychlé lékařské pomoci.

Reakce po podání lokální anestezie

Anestetika používaná v zubním lékařství pro lokální anestezii mohou vyvolat určité komplikace a vážné vedlejší účinky. Většina zdravotníků předpokládá po podání anestetika jako komplikaci zejména alergickou reakci. Nejčastější komplikací po podání lokální anestezie ve stomatologii je ale akutní toxická reakce. Dochází k ní při relativním či absolutním předávkování anestetikem, tedy vysokou hladinou anestetika v krevním oběhu a jeho účinku na centrální nervový systém. K absolutnímu předávkování dochází za situace, kdy je překročena maximální přípustná dávka pro danou kategorii pacienta, k čemuž dochází jen zřídka vzhledem k poměrně dobrému bezpečnostnímu profilu dnešních lokálních anestetik. K relativnímu předávkování může dojít, pokud je vstřebávání anestetika z místa podání příliš rychlé – kvůli bohaté vaskularizaci dané tkáně, překrvení v důsledku zánětu nebo při neúmyslném a nezjištěném intravazálním podání, či pokud eliminace z těla je příliš pomalá, např. v důsledku renální insuficience, jaterních chorob, enzymové indukce apod. O okamžitou reakci se jedná, pokud se příznaky toxického působení objevují ihned (což nastává např. při zmíněném intravazálním podání). Pokud k nim dochází až po čase (cca 20 až 30 min.), jedná se o reakci pozdní, z diagnostického hlediska obtížnější, neboť souvislost s podáním anestezie již není natolik zjevná.
V první fázi bývá pacient euforický a excitovaný. Toto stadium však obvykle netrvá dlouho a přechází do fáze druhé, která je charakterizována úzkostí a následnou somnolencí. Úzkost pacienti udávají téměř vždy, někdy vyjadřují až obavy o svůj život. Začíná se rozvíjet bolest hlavy, tinitus, nauzea, kůže bývá bledá, vlhká, studený pot. Dýchání je zrychlené, ale mělké, krevní tlak zpočátku stoupá. Další případný rozvoj může probíhat pod obrazem klonických křečí. Léčba v případech akutní toxické reakce na lokální anestetika v zubním lékařství spočívá v uložení pacienta do horizontální polohy, v aplikaci kyslíku a v podání diazepamu. Při zástavě dechu a oběhu je nutno bezprostředně zahájit kardiopulmonální resuscitaci. K projevům alergické reakce patří nejčastěji exantémy, enantémy, otoky zvláště u prokainu, až synkopální stavy, akutní kolapsy a úmrtí (tj. následky působení vazokonstrikční látky na srdeční sval). Jako komplikaci lokálního umrtvení lze také zmínit laryngospasmus vznikající na podkladě trigeminovagálního reflexu. Terapie u alergických reakcí na lokální anestezii spočívá v lehčích případech v uvedení pacienta do horizontální polohy a v aplikaci dithiadenu či protazinu. V těžších případech, kdy dochází ke zhoršování životních funkcí, je nutno neprodleně přivolat rychlou záchrannou službu a započít kardiopulmonální resuscitaci.

Vzduchová embolie

Vzduchová embolie je stav, při kterém se atmosférický plyn dostává do žilního systému a je následně krevním řečištěm transportován. Může vyplnit pravou komoru a znemožnit tak její práci nebo se, promísený s krví, dostává do malého oběhu a ucpává plicní kapiláry. Vzduchová embolie, která se dostane do mozku, se projevuje okamžitou ztrátou vědomí a často se u ní objevují i křeče. Vzduchová embolie na srdci se projeví bolestí na hrudi a dušností. Při poslechu srdce je slyšitelný zvuk podobný mlýnskému kolu. U plicní vzduchové embolie se objevuje dušnost a také charakteristické poslechové fenomény. Kromě toho jsou pro vzduchovou embolii typické i další příznaky jako cyanóza, neklid, porucha vědomí, hyperaktivita. Objevují se i slabosti a bolesti určitých svalových skupin, které po několika hodinách pozvolna odeznějí. Uvádí se, že vniknutí více než 20 ml vzduchu vyvolává první příznaky embolizace a množství přibližně 100 ml bývá smrtelné.
Žilní vzduchová embolie je vzácná, život ohrožující, převážně iatrogenní komplikace, která může vzniknout při implantačním či stomatochirurgickém výkonu následkem chybně použité chladicí směsi vzduch/voda u běžně používaných vnitřně zavlažovaných přetlakových vrtaček. Terapie spočívá v uložení pacienta do Trendelenburgovy polohy (horní část těla níže než dolní), zprůchodnění dýchacích cest, v nepřetržitém poskytování 100% kyslíku, zajištění žilního vstupu – volumoterapie, podávání analgetika. Zajistit letecký transport do zařízení vybaveného hyperbarickou komorou (piloti musí udržovat výšku letu pod hranicí 165–264 metrů), v závislosti na rozvíjející se symptomatologii – kardiopulmonální resuscitace.

Závěr

Nejrůznější komplikace i banálního, rutinního zubního ošetření mohou mít fatální následky. Zubní lékaři napříč generacemi se nejvíce obávají komplikací z důvodu poranění hemangiomu. Hemangiom není zjistitelný běžnými zobrazovacími metodami, a není tak mnohdy možné jeho poranění předem vyloučit. Může se tedy stát, že zcela zdravý pacient může během stomatologického zákroku zemřít, přestože ošetřující lékař jedná zcela lege artis.
Dále je důležité upozornit na to, že v literatuře je sice opakovaně zmiňována alergická reakce na anestetika, ovšem mnohem častější je reakce toxická. Navíc anafylaxi jako nebezpečnou komplikaci lze shledat nejen v souvislosti s podáním lokální anestezie, nýbrž i jako reakci na lokální dezinficiencia, což je stav vyžadující urgentní zásah. Zarážející je, že i navzdory kvalitě a dostupnosti dnešní zdravotní zubní péče mohou někteří lidé zprvu nekomplikovaný zánět okostice nechat přejít až ve fatální mediastinitidu.
Literatura u autorek

O autorovi| PhDr. Martina Muknšnáblová, Ing. Julie Kocfeldová, učitelka SZŠ Ruská, Praha 10, zubní instrumentářka, m.muknsnablova@tiscali.cz

Ohodnoťte tento článek!