Úspěšná transplantace ovariální tkáně

Kryokonzervace ovariální tkáně je jeden z účinných postupů zachování budoucí fertility pacientek před gonadotoxickou léčbou.

Z údajů mezinárodních registrů vyplývá, že více než deset procent zhoubných nádorových onemocnění je diagnostikováno u mladých pacientů, často ještě před tím, než stačili založit vlastní rodinu. Dokumentován je nárůst incidence těchto onemocnění, ale stejně tak se zvyšuje i procento vyléčených pacientů. Zajištění optimální kvality života vyléčených pacientů – včetně zachování budoucí fertility – se tak stává jedním z významných úkolů onkologických týmů. Nezbytná chemoterapie a radioterapie však často významně poškodí reprodukční funkce s následkem trvalé poruchy plodnosti, předčasné ovariální selhání (v závislosti na léčebném protokolu a dávce) je diagnostikováno u 20–80 procent pacientek. Ani pokračující ovariální funkce po onkologické léčbě však není zárukou normální plodnosti – naděje na spontánní koncepci u žen ve věku vyšším než 25 let se udává pouze v pěti procentech. Dalšími indikacemi mohou být nemoci na podkladě autoimunity, geneticky podmíněná onemocnění spojená s předčasným ovariálním selháním či benigní onemocnění vyžadující ovarektomii.

Jednou z možností ochrany reprodukčních funkcí je odběr a kryokonzervace ovariální tkáně, které lze provést bez oddalování potřebné onkologické léčby, či dokonce i po jejím zahájení. Jako experimentální práce byl uvedený postup uplatňován již od konce tisíciletí a první těhotenství po ortotopické transplantaci bylo popsáno v roce 2004. V současné době jsou již publikovány soubory s desítkami narozených dětí. I přes veškeré pokroky je však stále nutné počítat pouze s omezenou dobou funkčnosti transplantovaných štěpů a intenzivně řešeným tématem je riziko transplantace tkáně s metastatickými buňkami původního onkologického onemocnění.

V České republice některá centra reprodukční medicíny spolupracující s onkologickými pracovišti tento postup pacientkám zajišťují. Naše kazuistika popisuje pacientku s předčasným ovariálním selháním po léčbě karcinomu prsu, u které jsme po transplantaci dosáhli normalizace hormonálních parametrů a obnovy menstruačního cyklu.

Vlastní pozorování

Referujeme o pacientce s negativní rodinnou onkologickou anamnézou, u které byl ve věku 29 let diagnostikován karcinom prsu. Před zahájením onkologické léčby (tumorectomia mammae l. sin., exenteratio axillae l. sin. s následnou chemoterapií a radioterapií) byla provedena resekce ovarií a zamražen ovariální kortex. Ovariální tkáň byla kryokonzervována a následně rozmražena v komerčně dostupných médiích používaných pro embrya (Embryo freezing pack a Embryo thawing pack [Origio], obsahující propandiol a sacharózu jako kryoprotektivum.

Po onkologické léčbě byla dokumentována sekundární amenorea. Dva roky po léčbě byla potvrzena dlouhodobá remise a onkolog následně souhlasil s případnou graviditou. Při vstupním vyšetření byla zjištěna děloha v anteverzi-flexi, podélně 60 mm, v děloze atrofické čárkovité endometrium, ovaria velmi malá, homogenní, bez patrných antrálních folikulů, špatně zobrazitelná. Vyšetření ovariální rezervy (FSH 62,7, LH 19,9, AMH méně než 0,1) potvrzuje ovariální selhání. Během následujícího roku FSH postupně stoupá až na hodnotu 139 U/l, LH 62,8 U/l. Bylo rozhodnuto o transplantaci poloviny zamražených vzorků kryokonzervované ovariální tkáně. Dne 16. 10. 2015 byla provedena laparoskopie: pravé ovarium po resekci má podobu „streak“ gonády, transplantace do tohoto ovaria je proto technicky nemožná. Levé ovarium je jen mírně zmenšeno, bez známek folikulární aktivity, v něm byl vypreparován pod tunica albuginea prostor, do kterého bylo vloženo pět proužků rozmražené ovariální tkáně. Po laparoskopii byla pacientka zcela bez obtíží, v měsíčních intervalech se prováděla monitorace funkce transplantovaných ovariálních štěpů.

Při kontrole 2. 2. 2016 byl nalezen v levém ovariu dominantní folikul 18,5 mm v průmětu, následující den 20,5 mm a za 48 hodin byla prokázána ovulace a přítomnost žlutého tělíska s následnou adekvátní sekreční transformací endometria. Celý ovulační cyklus byl dokumentován i monitorováním hormonálních hladin. Snaha o koncepci je komplikována sníženou plodností partnera pacientky, a proto byla v březnu a květnu 2016 provedena stimulace ovaria pro mimotělní oplodnění. Pokaždé, i přes maximální dávky gonadotropinů pouze monofolikulární, byl vývoj bez zisku oocytu. Pacientka má však od února 2016 pravidelné spontánní menstruační cykly. K 26. 7. 2016 byla hladina FSH 11 IU/l a hladina AMH 0,04 ng/ml.

Diskuse

Kryokonzervace ovariální tkáně u žen s plánovanou gonadotoxickou léčbou a nedokončenými reprodukčními plány se stává rutinním postupem v dobře fungujících centrech reprodukční medicíny. Zamražení ovariální tkáně se uplatňuje především u adolescentních, prepubertálních či dětských pacientek, kde žádný jiný z existujících postupů použít nelze. Možnosti uvedeného postupu jsou nejlépe doloženy dokumentovanými porody po autotransplantacích. Kritickým časovým úsekem je revaskularizace transplantované tkáně, ke které dochází na podkladě prorůstání novotvořenými cévami. Tato ischemická fáze způsobuje ztrátu 25–95 procent přítomných primordiálních folikulů, jejímž důsledkem je redukce objemu štěpu, jeho fibróza a následně pouze omezené funkční přežití. Doba přežití štěpu dále závisí zejména na věku pacientky při odběru tkáně, objemu transplantované tkáně a případné předchozí gonadotoxické léčbě.

Hlavní předností po úspěšné transplantaci je obnovení endokrinních i reprodukčních funkcí ovariální tkáně. Obnovení ovariální funkce po úspěšné transplantaci lze očekávat za čtyři až pět měsíců, neboť je zapotřebí více než 120 dnů k zahájení růstu folikulů a přibližně 85 dnů potřebuje folikul k vývoji od preantrálního stadia do zralého folikulu. Imbert ve své práci popisuje průměrnou dobu potřebnou k obnovení funkce štěpu pět měsíců. Tyto údaje přesně odpovídají naší zkušenosti s výše popsanou pacientkou.

Ani přes veškeré pokroky nejsou sjednoceny indikace, zejména věkový limit: zatímco některá centra dodržují horní věkovou hranici 30 let, jiná provádějí kryokonzervaci ovariální tkáně až do věku 39 let. K většině publikovaných těhotenství po transplantaci ovariální tkáně došlo však u žen, kterým v době zamražení tkáně bylo méně než 30 let.

Rizikem je především nebezpečí transplantace tkáně obsahující metastatické buňky původního nádoru a závisí především na typu a rozsahu nádoru. S ohledem na riziko metastáz do ovarií byla maligní onemocnění rozdělena do tří kategorií (nízké, střední a vysoké riziko), i přesto jsou údaje o skutečném riziku možných metastáz velmi neúplné. S ohledem na vysoké riziko se kryokonzervace ovariální tkáně s následnou transplantací nedoporučuje u žen po úspěšné léčbě leukemie. Velký důraz je proto kladen na vypracování alternativních strategií – u žen s estrogen-dependentními nádory (především karcinom prsu) lze u velké části pacientek provést stimulaci ovarií s následnou kryokonzervací zralých oocytů či embryí protokolem, který nezvyšuje hladiny estrogenů (gonadotropiny v kombinaci s letrozolem). Dalším nadějným postupem se v budoucnu může stát in vitro maturace primordiálních folikulů. První úspěšné těhotenství po jejich použití bylo popsáno v roce 2014.

Závěr

Popsali jsme úspěšnou ortotopickou transplantaci zamražené ovariální tkáně, která vedla k obnovení ovariální funkce u mladé ženy s ovariálním selháním po úspěšné léčbě karcinomu prsu. Kryokonzervace ovariální tkáně je jeden z účinných postupů zachování budoucí fertility pacientek před gonadotoxickou léčbou. S ohledem na prognostický význam věku pacientky je tento postup indikován především u prepubertálních dívek a u mladých dospělých. Autoři: Mardešić T., Jelínková L., Melicharová L. www.prolekare.cz

Ohodnoťte tento článek!