Ústavní soud a zdravotnické prostředky

Po dvou letech čekání se u Ústavního soudu rozhodovalo o tom, které zdravotnické prostředky jsou hrazeny, a pojišťovny je tedy proplácejí. Předmětem sporu bylo ustanovení zákona, že se hradí jen tzv. „ekonomicky nejméně náročná varianta“ zdravotnického prostředku, jejíž cenu zjišťuje pojišťovna „průzkumem trhu“. Reálně však byla napadána zejména praxe tzv. číselníků, které vytvářejí pojišťovny a které reálně vymezují, co budou lékaři pacientům bezplatně nabízet. Nález Ústavního soudu vyhověl návrhu a napadená ustanovení zrušil s účinností k 31. 12. 2018. Ústavní soud kritizoval zejména neurčitost současné právní úpravy, ze které pacient nepozná, co je hrazeno. Vyplývá to až z činnosti zdravotních pojišťoven, což soud považoval za nepřípustné.

Přijdeme o číselníky pojišťoven?

Na myšlence, že se z veřejného pojištění bude hradit jen nejlevnější varianta, není koneckonců nic protiústavního. Stížnost senátorů ale ve skutečnosti směřovala především proti tzv. číselníkům zdravotních pojišťoven, které v praxi ovlivňují, co se hradí a jak. Některé zdravotnické prostředky v číselnících chybějí, ačkoliv zákonná pravidla pro úhradu splňují. Jiné jsou zařazeny s nepřiměřeně vysokou úhradou, což vede k vykazování přemrštěných cen pojišťovně, přičemž se poskytovatel s kompletátorem následně podělí o „bonus“. Zde stojí za povšimnutí, že se dosavadní legislativní návrhy, včetně této ústavní stížnosti, vždy zabývaly pouze „ambulantními“ pomůckami dle Přílohy zákona a § 15 odst. 12, ale do „nemocničních“ zdravotnických prostředků (například nákladné kardiovertery, stenty, kloubní implantáty) se nikdo nepouštěl.

Ústavní soud nejprve jako obvykle zopakoval, že sociální práva mohou být omezena zákonem, což rozhodně neznamená, že by rozsah hrazené péče musel být vymezen kazuistickými výčty v zákoně, ale na druhou stranu musí být z kritérií zákona pacientovi i zdravotníkům pro každý případ předem zjevné, zda se daná péče hradí, či ne. To již soud řekl v letech 1996, 2006, 2013 či 2015. Bohužel pro neschopnost kapitánů českého zdravotnictví tuto prostou tezi pochopit tak musel učinit i v roce 2017.

Následně soud konstatoval, že zákonné vymezení úhrady zdravotnických prostředků je příliš vágní. V praxi musí být dotvářeno metodikami pojišťoven, ty však rozsah Listinných práv vymezovat samy nemohou. Naopak, způsob jejich tvorby dle soudu zasahuje jak do práva pacientů na hrazenou péči dle čl. 31, tak do práva dodavatelů na podnikání.

Obiter dicta: Nemocniční a další číselníky, DRG

Ústavní soud si velmi správně všiml, že ač senátoři brojili jen proti číselníkům ambulantních zdravotnických prostředků dle § 15 odst. 11 a 12 zákona 48/1997 Sb., stejný problém je i u nemocničních číselníků podle § 15 odst. 5. Soud proto zavázal pojišťovny postupovat předvídatelně i u těchto číselníků.

Mým názorem (nad výslovný text nálezu) je, že soud nerozhodoval jen o zdravotnických prostředcích, ale i o příbuzných oblastech úhrady léčiv a výkonů. Zmíněný § 15 odst. 5 se totiž týká i nemocničních léčiv a dalších položek, zdravotní pojišťovny pak ovlivňují cestou číselníků a pozitivních listů i úhrady ambulantních léčiv, které formálně stanoví SÚKL.
(pokračování na straně 8) Ústavní soud…

(Pokračování ze strany 3)

V oblasti výkonů pak lze říci, že nikoliv ze zákona, ale teprve z praxe ministerstva vyplývá, co a jak bude hrazeno. A to jednak z činnosti skupiny pro tvorbu Seznamu výkonů, jednak z definic a metodik DRG včetně stanovení relativních vah praxí analytických útvarů MZ a úhradovou vyhláškou. Jsem přesvědčen, že z identických důvodů, proč neobstály u Ústavního soudu materiálové číselníky, nemohou obstát ani tyto mechanismy. To je mimochodem důvod, proč od počátku považuji projekt DRG Restart za ústavněprávně nezpůsobilý jakkoliv ovlivnit úhrady pro nemocnice.

Next steps: Nekalosoutěžní žaloby?

Ústavní soud odložil účinnost nálezu až do 31. 12. 2018, aby dal legislativě dost času vytvořit nové řešení. Co dělat v mezičase? Zde si zaslouží honorable mention citace ze stanoviska VZP ČR v bodě 37 nálezu: „Ztotožnit se nakonec nelze ani s tvrzením o nemožnosti soudní ochrany proti jednání zdravotních pojišťoven. Navrhovatel zcela opomíjí možnost, kterou všechny dotčené subjekty využít naopak mohou. Pokud by totiž zdravotní pojišťovny porušily rovnost soutěžitelů, zcela jasně by se dopustily nekalé soutěže ve smyslu § 2976 odst. 1 občanského zákoníku. V takovém případě by se tak bylo možné žalobou domáhat toho, aby se příslušná zdravotní pojišťovna nekalé soutěže zdržela nebo aby odstranila závadný stav a bylo by po ní možné požadovat přiměřené zadostiučinění, náhradu škody nebo případné vydání bezdůvodného obohacení.“ Přesně tak. Pozorní čtenáři tento návod nalezli již v judikatuře NSS ČR z období 2013, i Ústavní soud nyní v bodě 145 nálezu konstatoval, že domáhat se ochrany práv soudně zákon nijak neomezoval a neomezuje. Kdo žehrá na číselníková selhání – znevýhodnění svého podniku, zvýhodnění konkurenta atd. – může tedy i před 31. 12. 2018 využít cestu práva. A dle mého názoru to v úhradách opět platí všeobecně, i mimo úzký rámec materiálových číselníků.
Nález Ústavního soudu lze přivítat jako další krok „soudní“ reformy zdravotnictví, která představuje v českých podmínkách, pro nečinnost či kontraproduktivní zásahy mocí zákonné a výkonné, hlavní zdroj pokroku směrem ke standardním tržním i právním poměrům. „Povinným“ požadavkem na předvolební zdravotnické lídry stran je schopnost předložit konkrétní představu, jak vyřeší oblast úhrad zdravotnických prostředků, nejpozději do účinnosti nálezu.

Ohodnoťte tento článek!