V léčbě deprese nestačí odstranit negativní symptomy

Letošní 56. ročník česko-slovenské psychofarmakologické konference, který se tradičně konal v první polovině ledna v Priessnitzových lázních v Jeseníku, přinesl vedle novinek z výzkumu a klinických studií také nové pohledy na management léčby vybraných psychiatrických poruch.

Sympozium společnosti Servier s názvem „Léčba deprese: skóre vs. realita aneb symptomy ukryté v bublinách“ se zaměřilo na léčbu deprese z pohledu ovlivnění nejen negativních, ale také pozitivních afektů v průběhu léčby depresivní epizody. V tomto odborném bloku, garantovaném MUDr. Jiřinou Kosovou z Psychiatrického centra Praha – Národního centra duševního zdraví, vystoupili se svými příspěvky také doc. MUDr. Martin Anders, Ph. D., z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, MUDr. Michal Maršálek, CSc., z Psychiatrické nemocnice Bohnice a doc. MUDr. Radovan Přikryl, Ph. D., z Psychiatrické kliniky LF MU a FN Brno.

Lékaři podceňují absenci pozitivních afektů

Docent Anders se zamýšlel nad otázkou, do jaké míry se psychiatři při léčbě deprese a volbě vhodného antidepresiva zajímají o pozitivní prožívání svých pacientů. Ukazuje se, že lékaři – na rozdíl od svých pacientů – mají tendenci zaměřovat se spíše na redukci negativních příznaků deprese, přičemž obnově pozitivních afektů, které se při depresi vytrácejí, už takovou pozornost nevěnují.

„Duševní zdraví je charakterizováno rovnováhou mezi negativními a pozitivními emocemi,“ podotkl Martin Anders. Upozornil, že v průzkumech, kde depresivní pacienti udávali pořadí priorit spojených s úspěšnou léčbou, dominovaly na prvních místech takové položky jako optimismus, vitalita, sebevědomí, touha cítit se normálně, návrat do běžné úrovně fungování v práci, rodině či škole nebo emoční ovládání. Až na dalším místě se pak objevovala absence příznaků deprese.

„Pro pacienty bylo důležitější, do jaké míry má jejich život smysl, jak si jej užívají a jak jsou spokojeni, než to, že trpí únavou, nedostatkem koncentrace, špatnou náladou a dalšími negativními pocity, jako je deprese, úzkost, zoufalství či beznaděj. Naproti tomu pokud se měli vyjádřit lékaři, na jaké příznaky se přednostně zaměřují v léčbě svých pacientů, pak udávali na prvních místech negativní afekty,“ vysvětlil docent Anders.

Přednášející také vyzdvihl, že pozitivní afekty jsou spojené s aktivitou parasympatického nervového systému a působí protektivně na kardiovaskulární zdraví, zatímco převaha sympatické nervové aktivity, spojená s negativními afekty, vede k vybuzení srdeční aktivity a má vliv opačný. „V diagnostice a léčbě deprese je proto třeba se zaměřit jak na negativní, tak na pozitivní symptomy,“ uzavřel Martin Anders.

Pozitivní a negativní afekty jsou na sobě nezávislé

Podrobněji se prožívání kladných a záporných emocí u zdravých jedinců a pacientů s afektivními a dalšími poruchami věnoval MUDr. Maršálek. Poukázal zejména na souvislost mezi typem osobnosti a sklonem k zastoupení jednotlivých afektů a zdůraznil, že oba typy afektů jsou na sobě nezávislé a mají genetický podklad.

Také on konstatoval, že při volbě antidepresivní léčby či přítomnosti reziduálních příznaků je nezbytné přihlížet i ke spokojenosti či nespokojenosti pacienta s efektem léčby a neopomíjet případné udávané chybění pozitivních emocí. „Připomínám však, že strategie vedoucí ke zvýšení pozitivního afektu nejsou jen farmakogenní, ale příznivě působí též konání dobrých skutků, učení, hravé chování, fyzické cvičení a spirituální aktivita,“ dodal Michal Maršálek.

Vztah deprese a úzkosti

Na nejednoduchý vztah deprese a úzkosti se ve svém příspěvku zaměřila MUDr. Kosová. Deprese a úzkost byly v průběhu vývoje psychiatrických klasifikací chápány jednou jako dva symptomy, které se vyskytují samostatně nebo v rámci komorbidity (úzkostná či depresivní porucha s přítomností druhého symptomu), jindy jako neoddělitelná symptomatologie nozologické jednotky (smíšená úzkostně-depresivní porucha).

Přednášející upozornila zejména na vysoký výskyt úzkostných příznaků u depresivní poruchy. K ovlivnění anxiózní složky lze vybírat ze škály antidepresiv typu SSRI a SNRI, které lze případně augmentovat antipsychotiky (risperidon, olanzapin, aripiprazol), antikonvulzivy (gabapentin, pregabalin, tiagabin), buspironem či agomelatinem. „U posledního z uvedených léků se vedle silného antidepresivního efektu prokázal i překvapivě brzký a výrazný anxiolytický efekt. Navíc má dobrou toleranci, která přispívá k výborné adherenci pacientů k léčbě a je bez symptomů po vysazení léčby,“ sdělila Jiřina Kosová.

Co s anhedonií?

Na anhedonii coby klíčový příznak deprese se v poslední přednášce zaměřil docent Přikryl. Připomenul, že pozitivní i negativní emoce jsou sice přirozenou komponentou lidské emotivity a psychiky, deprese však jednostranně zvýrazňuje emoce negativní. Zachované pozitivní emoce jsou přitom předpokladem dobré kvality života.

„Běžně předepisovaná antidepresiva typu SSRI jsou sice účinná, ale mohou způsobit určité emoční oploštění, které je často považováno za obtěžující nežádoucí účinek. Anhedonie je též častým reziduálním příznakem při léčbě monoaminergními antidepresivy. Jednou z možností jak znovuobnovit pozitivní emoce u depresivních pacientů je úprava narušených cirkadiánních rytmů. Vhodným lékem pro tyto účely se zdá být agomelatin, který též pozitivně ovlivňuje noradrenergní a dopaminergní přenos a lépe respektuje plné emoční spektrum pacienta,“ shrnul Radovan Přikryl.

Ohodnoťte tento článek!