V ženské pochvě nelze hledat spravedlnost

Dvoudenní odborná konference společnosti Angis, která proběhla ve dnech 18. a 19. března v pražském hotelu Olympik, byla věnována především farmaceutům.

Tématu „Prevence a léčba vaginálních dysmikrobií“ se věnoval doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph. D., z Gynekologickoporodnické kliniky 1. LF UK a VFN Praha. V úvodu svého sdělení vysvětlil funkci poševního ekosystému jako přirozenou ochranu genitálního ústrojí ženy před rozvojem zánětlivého onemocnění. Vaginu označil za složité a zranitelné místo, kde kožní systémy přecházejí ve slizniční systémy vnitřního genitálu. Přestože máme k dispozici množství léků na předpis i volně prodejných přípravků, je podle něho velmi složité narušený systém napravit. Fyziologické poševní prostředí, jeho schopnost a funkce jsou dány hormonální situací, slizničním imunitním systémem, endogenní poševní flórou, kyselým poševním pH a trofikou vaginální sliznice. Málokdy je příčinou narušení poševního prostředí infekce.

Porušení poševního ekosystému

„Společným příznakem poruch poševního ekosystému je výtok,“ uvedl docent Fait. „Objevuje se při akutních a chronických zánětech rodidel, ale i při dysmikrobiích a nádorových onemocněních. Obecně lze říci, že určitá míra fyziologického výtoku v pochvě je normální. Přes poševní sliznici transsuduje tekutina do poševního prostředí, a naopak resorbuje. K tomu se přidává různá míra hlenu z cervixu. Záleží také na stadiu cyklu. K tomu se přidávají produkty bakterií, které se zde obyčejně vyskytují. Často máme bohužel zafixováno, že by v pochvě měl být laktobacil. Nejhorší variantou jak léčit ženu s výtokem je udělat kultivaci a pak ji léčit tak dlouho lokálními či systémovými antibiotiky, dokud se tam laktobacil neobjeví. Takovým postupem většinou narušíme bakteriální vaginální rovnováhu a tím umožníme osídlení bakteriemi, které tam nepatří. V ordinaci se řídíme důležitým pravidlem. Pokud žena nemá vaginální problémy, nepociťuje dyskomfort, do prostředí nezasahujeme. Víme, že vagina je osídlena i bakteriemi, které bychom mohli považovat na patogenní. Je tomu tak ale pouze ve chvíli, kdy se přemnoží. Běžně jsou tam stafylokoky, enterokoky, ale i Escherichia coli, což je klasický uropatogen, ale ne všechny její kmeny. Hladiny hormonů také ovlivňují složení a množství bakterií v pochvě. Běžnou součástí poševní flóry jsou také kvasinky. Jejich koncentrace se mění v závislosti na menstruačním cyklu,“ řekl autor sdělení a pokračoval informací, že kultivace je vhodná především v případě rekurentních výtoků. Klasicky by se mělo vyšetřovat pomocí pH-metrie, aminového testu a mikroskopie. Kultivací lze zjistit normální poševní flóru, bakteriální vaginózu nebo hnisavou bakteriální flóru, někdy i trichomonázu, kdy je třeba léčit i partnera. Podle slov doc. Faita jde nejčastěji o kvasinkový zánět, kdy je nutno léčit partnera, má-li nějaké problémy.

Jak dosáhnout rovnováhy

Složení poševního sekretu je ovlivněno hormonálními hladinami, poševní flórou, která je tvořena převážně různými kmeny laktobacilů. Některé z nich produkují peroxid vodíku, jiné bakteriociny, specifické látky, jež likvidují bakterie. Produkcí kyseliny mléčné je dosaženo kyselého prostředí a zároveň umravňuje některé bakteriální kmeny, které tam nepatří, pro které kyselé prostředí není vhodné. Laktobacily žijí z glykogenu, který se tvoří z oloupaných buněk z poševní stěny. Obsahuje také množství imunoglobinu, enzymy, sacharidy. Glykogen je prebiotikum, tedy základní strava pro laktobacily. V případě nového partnera si obě mikroflóry na sebe musejí zvyknout.
„Ve chvíli, kdy se nevhodné bakterie v pochvě přemnoží, jde o patogen. Proto je nutno rekolonizaci vhodnými bakteriemi podpořit, a to klasicky hormonálně nebo kyselinou hyaluronovou. Možností je nasazení probiotik nebo vytvoření kyselého prostředí, případně oba přístupy. K probiotikům případně přidáme prebiotika, aby bakterie měly stravu, než jim doroste glykogen z poševní sliznice, která je z mikrobiálního zánětu narušená. Léčíme klasicky lokálně natrii tetraboratis globulemi, v akutních případech užíváme genciánovou violeť, k dispozici máme celou řadu léčiv,“ vypočetl doc. Fait.
Jak uvedl dále, existují antibakteriální přípravky, lokální antibiotika nebo chemoterapeutika nebo je možnost přirozenou poševní flóru podpořit estrogeny či fytoestrogeny a probiotiky. Ta mohou stimulovat imunitní systém a osidlovat vaginálně intestinální trakt. Základním úkolem probiotických kmenů je obsadit vazebná místa, kde by se jinak vázaly potenciální patogeny. Obecně je jedno, zda užijeme probiotika vaginální či perorální. Jako jednu z možností zmínil přednášející přípravek Vagilact, vaginální laktobacil, který obsahuje kyselinu mléčnou, jež potlačuje ostatní bakterie, a sójové isoflavonoidy, které jsou estrogenní, mají antioxidační efekt, napomáhají ke zlepšení stavu vaginální sliznice, hydratují ji a zvyšují elasticitu. Přípravek sníží pH v pochvě, čímž zastaví růst patogenních bakterií. Může se užívat současně s antibiotiky, v období menopauzy a v době potíží. Je určen k prevenci, neboť podporuje kolonizaci fyziologických bakterií.
Další podpůrnou možností je podle doc. Faita Nagyn. Obsahuje stříbrné ionty, které mají silný antibakteriální účinek na nejčastější bakterie. Jsou schopny zahubit kupříkladu gardnerellu, E. coli, stafylokoky, vyléčit kandidózu. Mají také antivirotický efekt na herpes simplex či bradavice. Přípravek obsahuje dále aloe vera s řadou enzymů, vitaminů, minerálů, sacharidů či aminokyselin, má hydratační a protizánětlivé účinky. Najdeme v něm i kyselinu hyaluronovou jako nejčastější nehormonální molekulu používanou pro zlepšení trofiky a hydratace poševní sliznice. Účinné látky v pochvě vytvoří ochranný film, který izoluje a chrání poškozenou tkáň před dráždivými vlivy a podporuje normální hojení poševní sliznice.

Systém imunitní obrany MALT

Docent Fait dále uvedl, že základem léčby je, abychom cíleně eradikovali patogen, zabránili jeho přemnožení a obnovili flóru, která do pochvy patří. „Musíme tedy obnovit trofiku poševní sliznice, dodat jí probiotické kmeny nebo tam vytvořit kyselé prostředí. Pokud se záněty opakují, není na škodu, když stimulujeme systém MALT (mucosa-associated lymphoid tissue). Slizniční imunitní systém je souhrnným označením pro prostředky imunitní obrany nacházející se na povrchu sliznic, které se dokáží bránit ostatním bakteriálním kmenům. Probiotika celkově podporují imunitu, snižují riziko předčasného porodu, tlumí alergické reakce v těhotenství a do budoucna u novorozence. Měla by pomoci v tom, aby se problém neopakoval,“ řekl přednášející a dodal, že dysmikrobii poševního prostředí může vyvolat také přehnaná hygiena, zejména nadměrné užívání dezinfekčních mýdel. Připomněl, že užívání antibiotik je dobré doplnit probiotiky, ale také že výtoky mohou být i jedním z příznaků diabetu. Zdůraznil, že zde rovněž hrají roli imunosuprese a genetické vlohy. „Ani v pochvě nelze hledat spravedlnost,“ úsměvně zakončil docent Fait.

Opakované záněty močových cest

Příčinám a řešení rekurentních zánětů močového měchýře se věnoval MUDr. Jiří Emmer. Jak uvedl, na záněty močového měchýře většinou pomohou antibiotika. „Existují lidé, kterým se ale záněty stále vracejí,“ upozornil. Ani současná medicína nemá úplně jasno v tom, co s těmito pacienty dělat. Původcem je až v 90 % bakterie Escherichia coli. „V tlustém střevě a okolí vstupu do močového měchýře je bakterií spousta, ale tato bakterie umí něco navíc. Studie ukazují, že opakovanými záněty močových cest trpí především ženy v produktivním věku. Je známo, že v 70 procentech se jedná o identický kmen, a proto dnes věříme tomu, že rekurence ve skutečnosti nejsou zvenčí. Téměř jistě se již ví, že rekurentní cystitidy nejsou ani tolik rekurence jako relapsy. Jde tedy o stále tutéž infekci, která se vrací,“ vysvětlil MUDr. Emmer. E. coli má řadu různých podkmenů. Dnes se mluví o dalším typu, a to o uropatogenní E. coli (UPEC). „Rozdíl je v její přídatné výbavě, ve zvláštních schopnostech, které tato bakterie má,“ předeslal autor přednášky.

Uropatogenní E. coli umí vyčkávat UPEC má kromě chlupatých chapadel, jež mají i ostatní E. coli, ještě jedna unikátní, kterým se říká pili typu 1 s FimH zakončením, kterými se umí chemicky vázat na povrch močového měchýře. Fasetové buňky na povrchu měchýře produkují speciální chemickou sloučeninu uroplakin, který zpevňuje jeho povrch a současně chrání povrchové buňky před chemií, jež na ně útočí z moči.
„Na tyto uroplakiny se UPEC umí pili typu 1 pevně navázat. Pomocí těchto organel se dokáže propracovat dovnitř buněk, kde se schová před nepříznivými faktory z moči, ale i před antibiotiky, která jsme podávali. E. coli pak v buňkách fungují dvěma způsoby. Množí se, až zaplní celou hostitelskou buňku, tvoří takzvané intracelulární bakteriální komunity, na což tělo reaguje zrychleným odlupováním napadených buněk, což pro bakterie znamená, že musí buňku urychleně opustit, jinak by byly s povrchovou buňkou vymočeny z těla. Ale v jiných, hlubších buňkách se záhy množit přestanou, zapouzdří se a vytvářejí takzvané spící ložisko (quiescent intracellular reservoir). Bakterie si tam počkají, až doberete antibiotika, a kdykoli mohou udeřit znovu. UPEC je tedy unikátní v tom, že se oproti běžným bakteriím umí speciálními organelami chemicky navázat na povrch močového měchýře a uroplakiny, pronikne do buněk, kde se množí, zapouzdří se a počká si na příznivou situaci, aby po týdnech či měsících mohla způsobit novou infekci. V posledních dvou letech je už známo, že příčinou většiny rekurencí jsou právě tato spící ložiska,“ vysvětlil MUDr. Emmer.
Co se týče léčby, při rekurentních cystitidách se podle přednášejícího zkoušejí různé postupy, od watchful waiting neboli sledování po podávání antibiotik intermitentně (čili dlouhodobě chvíli ano a chvíli ne), nebo subinhibičně, což znamená nízkou dávku antibiotik po dobu řady měsíců či let. Zkouší se brusinky, D-manóza, laktobacily a další přípravky. Zlatým standardem je podávání Furantoinu dlouhodobě každodenně. Podle klinických studií podobně jako tento přípravek funguje také D-manóza. Jde o jednoduchý cukr rozpustný ve vodě. Při perorálním podání se ochotně vstřebá do krevního oběhu a prakticky celý se zhruba do dvou hodin vyloučí do moči. Umí zajímavou věc – jak se E. coli chapadýlky navazují na uroplakiny, vážou se na uroplakinech na manózová zakončení. Pokud se nežádoucí bakterie v močovém měchýři setká s vyloučenou manózou, tak podobně, jako se baterie umí přichytit na uroplakiny, se manóza umí navázat na chapadla bakterie, čímž jí znemožní začátek patologického procesu.

Doc. Tomáš Fait
MUDr. Jiří Emmer

V ženské pochvě nelze hledat spravedlnost
Ohodnoťte tento článek!
4.3 (86.67%) 9 hlas/ů