Včasná a dlouhodobá léčba IBD

Další ze vzdělávacích sympozií pořádaných divizí Medical Services, tentokrát na téma Idiopatické střevní záněty, proběhlo 20. dubna v Hotel Andel’s by Vienna House Prague. Odborným garantem sympozia byl MUDr. Karel Lukáš, CSc., ze IV. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Akci podpořila společnost Abbvie.

V průběhu odpoledního programu zazněly příspěvky věnované vývoji klasifikace idiopatických střevních zánětů (IBD), klinickým příznakům onemocnění (MUDr. Jana Koželuhová), možnostem imunologické laboratorní diagnostiky (MUDr. Karin Malíčková), rentgenové diagnostice (MUDr. Lukáš Lambert), endoskopickému vyšetření u IBD (doc. MUDr. Zdena Zádorová, Ph. D.), významu mikrobiologického vyšetření (MUDr. Václava Adámková), algoritmu léčby (MUDr. Karel Lukáš, CSc.) a specifikám idiopatických střevních zánětů u dětí (prof. MUDr. Jiří Nevoral, CSc). V tomto článku se zaměřujeme na dva z prezentovaných příspěvků.

Dvě, tři nebo víc nemocí?

V úvodním příspěvku se MUDr. Karel Lukáš věnoval historii terminologie a klasifikace idiopatických střevních zánětů podle projevů, průběhu a lokalizace onemocnění. Jako Crohnova nemoc se označuje zánět tenkého, tlustého střeva nebo obou, případně některé části trávicí trubice. Ulcerózní kolitidou pak je míněn chronický zánět postihující obvykle sliznici konečníku a přilehlé části nebo celého tračníku. Vedle toho existuje tzv. indeterminovaná kolitida, která se vyskytuje u 10–20 procent pacientů s IBD. Obvykle má těžký průběh, je nezvladatelná konzervativní léčbou a nemocní se často musejí podrobit kolektomii. Ani vyšetření resekátu však mnohdy nepřinese jasnou diagnózu.

Jako IBD-U se označuje neklasifikovatelná atypická kolitida charakterizovaná zánětem tračníku s rysy Crohnovy nemoci i ulcerózní kolitidy. Mezi IBD se v současnosti řadí i mikroskopická kolitida, u níž je normální endoskopický nález, ale mikroskopicky prokázaný zánět. Atypické projevy kolitidy nacházíme také u dětí. U pankolitidy nemusí být postiženo rektum, naopak bývá časté postižení horního trávicího traktu. Relativně častá je souvislost apendixitidy a ulcerózní kolitidy. MUDr. Lukáš také upozornil na rozmanitost průběhu IBD. Kolitida může probíhat kontinuálně i intermitentně. U Crohnovy nemoci nacházíme mírný, až maligně agresivní průběh s perforacemi a vznikem stenóz.

Přednášející pak poukázal na milníky v historii klasifikace IBD. První zmínky o nemoci se objevují v roce 1859 (Samuel Wilks – Wilksova nemoc), v dalším století pak jsou IBD nazývány podle svých „objevitelů“ jako nemoc Dalzielova, Tietzeho, Bergova, Ginzburgova, Oppenheimerova či Bagrenova. Pojem Crohnova nemoc byl stanoven na podkladě publikace vědecké práce Harrise a kol. v Surgery, Gynecology & Obstet v roce 1933 (Chronic cicatrizing enteritis-regional ileitis – Crohn).

Algoritmus léčby

Současným možnostem léčby IBD se MUDr. Karel Lukáš podrobněji věnoval ve svém druhém příspěvku. Připomenul, že etiologie onemocnění dosud není známa a že kauzální léčba proto není k dispozici. Platí nicméně, že čím časněji se s léčbou začne, tím lepší je také odpověď. V průběhu času mnohdy roste rezistence na léčbu. Cílem terapie IBD je odstranění symptomů (léčba indukční) a zachování remise (léčba udržovací).

V indukční fázi se využívají léky potlačující zánět, zatímco v té udržovací jde zejména o zachování kvality života a prevenci progrese, relapsu a rozvoje komplikací onemocnění. K dispozici jsou léky ze skupiny aminosalicylátů, kortikosteroidy a biologika. Kortikosteroidy podávané systémově mají protizánětlivý, antialergický, imunomodulační a imunosupresivní efekt. Využívají se k indukční léčbě středně těžkých nebo těžkých atak, nejsou však vhodné pro udržovací léčbu. U těžkých forem IBD, kde hrozí sepse, je třeba podávat také antibiotika podle bakteriologického vyšetření.

U jednotlivých léků dochází k rozdílnému nástupu účinku, mimo jiné i v závislosti na aplikační formě. Zatímco i. v. podané kortikosteroidy působí do tří dnů, při perorálním podání je to po jednom až dvou týdnech. Thiopuriny a methotrexát působí až po třech či čtyřech měsících podávání. V případě biologických léků mnohdy dochází k nástupu účinku již během dvou až tří týdnů.

Biologická léčba

Z biologik se v léčbě IBD využívají zejména monoklonální protilátky proti TNF-alfa. Léčba pomocí těchto preparátů vede k hojení zánětu, indukci a udržení remise. Adalimumab, infliximab a golimumab jsou považovány za rovnocenné léky 1. linie. MUDr. Lukáš uvedl, že účinná je především včasná biologická léčba. Optimální čas k jejímu zahájení je před rozvojem slizničního poškození a poruchy střevní funkce. Samotná terapie má trvat do bodu považovaného za klinickou remisi. Ke klinickému zlepšení dojde obvykle po dvou až čtyřech týdnech, maximálně však za tři až čtyři měsíce. Po dosažení remise je nezbytná udržovací léčba. Výběr preparátu závisí na pacientově preferenci, lékařově zkušenosti a územní dostupnosti léku.
Při relapsu se nabízejí tyto možnosti: a) navýšit dávku, b) zkrátit intervaly podávání, c) přidat kortikosteroidy, EV/PV či antibiotika, d) switch na jiný lék, e) chirurgické řešení.
Ukončení biologické léčby je možné u pacienta v remisi, jestliže je nekuřák, má endoskopicky prokázané hojení, normální hodnotu CRP a nemá špatné prognostické faktory, jako je extenzivní postižení tenkého střeva či perianální píštěle. Relapsy po ukončení jsou až v 57 procentech, upozornil přednášející.

Dlouhodobá biologická léčba se ukončuje také při ztrátě odpovědi na léčbu, rozvoji výrazných vedlejších účinků, rozvoji malignity, cestování do oblasti s endemickou tuberkulózou a rovněž pokud pacient nespolupracuje. Naopak se rozhodně nedoporučuje ukončení, je-li pacient v remisi a má v anamnéze četné operace, intoleranci mnoha léků či obtížně kontrolovatelnou nemoc.

V závěru příspěvku se MUDr. Lukáš vyjádřil k možnosti využití biosimilars v léčbě IBD. Tyto léky zvyšují dostupnost terapie. Může se avšak lišit výskyt imunitních reakcí po podání „podobných“ přípravků, a není tedy vhodné je nepromyšleně zaměňovat za originální přípravky.

Závěr

Moderní léky dramaticky změnily osud nemocných s idiopatickými střevními záněty, snížily potřebu hospitalizací, operací i výskyt komplikací. Obecně platí, že „čím dříve nemoc začne, tím hůře“, avšak „čím dříve začne léčba, tím lépe“.

Klíče k úspěchu udržovací léčby: 1. jednoduché a stereotypní schéma aplikace, 2. podávání účinných léků, 3. nepřetržitá aplikace (menší zdroj protilátek), 4. pravidelné sledování, 5. úprava režimu a léčby při příznacích, 6. pokračování i v případě, že je pacient asymptomatický.

Ohodnoťte tento článek!