VII. kongres České lékařské akademie se zaměřil na regenerativní medicínu

Tradičně multidisciplinární kongres České lékařské akademie (ČLA) se v roce jejího 10. výročí přesunul z karlovarského hotelu Pupp do Společenského domu v Mariánských Lázních. Proběhl na sklonku loňského roku (27.–29. 11.) a jako téma si jeho organizátoři zvolili „Současný stav a perspektivy regenerativní medicíny“.

V 10 přednáškových blocích se účastníci kongresu seznámili s hlavními oblastmi, ve kterých se v současnosti už uplatňují a dále rozvíjejí postupy regenerativní medicíny. Z výsledků tohoto interdisciplinárního medicínského oboru vyplývá, že v posledním desetiletí nastala zásadní proporční změna mezi preklinickým výzkumem a uváděním nových postupů do praxe. Praktických výkonů stále přibývá, do budoucna tedy půjde spíše o ověřování jejich bezpečnosti a další zdokonalování metod či použitých materiálů.

Medicína v zrcadle civilizačních proměn

Kongresy ČLA mají od počátku standardní strukturu – první den probíhají úvodní a plenární přednášky, na které pak v dalších dvou dnech navazují bloky odborných sdělení z různých specializací.
V rámci úvodních přednášek vystoupila prof. MUDr. Eva Syková, DrSc., která informovala o možnostech terapie kmenovými buňkami a spolupráci s tkáňovým inženýrstvím. Potvrdila mj. bezpečnost autologních i alogenních MSCs (expandovaných mezenchymálních buněk), které nyní mohou být používány v klinických studiích.
Dalším přednášejícím byl prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc., který se věnoval vrozeným srdečním vadám (VSV) u dětí. Autor přednášky zdůraznil především obrovský posun v dětské kardiologii, související s pokrokem v katetrizačních intervencích, v diagnostických a kardiochirurgických metodách, při implantaci podpor selhávajícího srdce u dětí, ale také při trojrozměrném tisku srdcí s VSV i bez ní. Za velkou naději, která by měla v příštích letech vstoupit do praxe, považuje možnost implantace umělého, samostatně tepajícího srdce pro takto nemocné děti.
Plenární přednášky ČLA jsou tradičně koncipovány jako filosofická či sociologická sdělení. Tentokrát k nim byl přizván astronom a astrofyzik RNDr. Jiří Grygar, CSc., s tématem „Jsme ve vesmíru sami?“ a parazitolog prof. RNDr. Julius Lukeš, CSc., který se pokusil odpovědět na otázku „Čeho jsme produktem?“. Profesor Lukeš upozornil například na to, že podle současných odhadů prokaryotické a eukaryotické organismy žijící v lidském těle kódují desetinásobek lidské genetické informace a tvoří až 90 % tělesných buněk. Podrobněji se pak věnoval vývoji těchto společenství v závislosti na civilizačních změnách; terapeutickému využití patologických mikrobiomů a možnostem cíleného vnášení vybraných střevních eukaryot.
Z odborných sdělení zaměřených na regenerativní medicínu přinášíme podrobnější informaci alespoň o některých z nich.

Současné možnosti náhrad v kardiologii

Tři odborné bloky byly věnovány problematice náhrad. V kardiologické sekci připomněl prof. MUDr. Jan Pirk,DrSc., především velký pokrok, který nastal v posledních letech v oblasti mechanické srdeční podpory a náhrad. Díky zásadnímu zlepšení žijí nemocní s náhradou srdeční funkce již déle než 8 let. Následně specifikoval použití náhrad v jednotlivých indikacích. Krátkodobé a střednědobé slouží především jako možnost zotavení nemocného srdce (u nechirurgických případů se jedná zejména o některé akutní myokarditidy) nebo jako most k rozhodnutí o další léčbě. Dlouhodobé náhrady se používají u nemocných zařazených na čekací listinu, u kterých není k dispozici vhodný dárce pro transplantaci biologického srdce, nebo jako definitivní řešení u nemocných, u kterých není možno transplantaci srdce provést. Jak dále profesor Pirk uvedl, indikací k trvalému řešení stále přibývá – v roce 2013 poprvé počet implantací těchto podpor převýšil počet provedených transplantací srdce. V závěru autor upozornil na to, že v České republice zatím pojišťovny v této indikaci použití mechanické srdeční podpory nehradí.
MUDr. Josef Bešík, Ph. D., se zaměřil na současné možnosti náhrad srdečních chlopní a podrobněji se věnoval dvěma nejčastěji používaným – biologické a mechanické chlopenní protéze. Volbu chlopenní náhrady ovlivňuje především věk, přítomnost přidružených onemocnění, ale také snášenlivost antikoagulační léčby. Podle autora je u mladších nemocných bez závažných komplikací vhodné upřednostnit mechanickou protézu, která zajišťuje časově prakticky neomezenou funkčnost, ovšem za cenu trvalé antikoagulační léčby. U pacientů s omezenou životní prognózou je zpravidla implantována bioprotéza, u které není antikoa gulace třeba. Nevýhodou tohoto typu náhrad je postupná degenerace. Doporučovaná věková hranice, od které je preferováno použití biologické chlopně, je u jinak zdravých pacientů 65 let. Blok uzavřel svým vystoupením MUDr. Libor Janoušek, Ph. D., který představil cévní program na Klinice transplantační chirurgie IKEM a prezentoval některé zajímavé kazuistiky cévních náhrad.

Smyslové náhrady

Čtyři přednášky byly věnovány obnovitelnosti zrakových a sluchových funkcí. Prof. MUDr. Pavel Kuchynka, CSc., objasnil současné možnosti chirurgického řešení presbyopie, ovšem s poukazem na to, že dosud neexistuje metoda, která by člověku plně vrátila akomodaci na původní úroveň. Jak uvedl, nejvíce užívanou metodou je v současnosti odstranění původní čočky a její nahrazení multifokální nitrooční čočkou.
Plně nahradit akomodaci bude podle něj snad možné naplněním čočkového pouzdra speciální tekutinou nebo pomocí femtosekundového laseru, který nářezy do nitra čočky zastaví biomechanický proces jejího tuhnutí. Nástup těchto nových metod do praxe však profesor Kuchynka odhaduje v horizontu 10 až 15 let.
Na nezbytnost komplexního multidisciplinárního přístupu při moderní léčbě vestibulárního schwannomu (VS) upozornil kolektiv autorů z Kliniky ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol. Ve sdělení, které prezentoval prof. MUDr. Jan Betka, DrSc., byly představeny 3 možné postupy péče o pacienty s VS – observace, mikrochirurgie a stereoradiochirurgie. Mikrochirurgie je preferována především v případě velkých VS, u procesů s rychlou progresí, při horšení užitečného sluchu, obtěžujících symptomů a NF II asociovaných tumorů.
K hlavním prognostickým faktorům (mimo velikost a předoperační funkci) patří intraoperační monitoring a charakteristiky tumoru (úroveň adheze, krvácivost), které nelze předoperačně stanovit. Nejvýznamnějším faktorem determinujícím úspěšnost kompenzace stavu po vestibulární nekrektomii je věk. V současnosti jsou k minimalizaci následků léčby VS užívány četné nové postupy (např. biofeedback, vestibulární prehabituace, systém pro přímé vedení zvuku kostí – BAHA).
Protézování kochleárními implantáty (KI) se ve svých přednáškách věnovali dva autoři. Ing. Tomáš Tichý zdůraznil, že KI lze použít u ohluchlých osob bez omezení věku a u prelingválně neslyšících dětí do 6 let věku s tím, že časná implantace má výrazně lepší výsledky (až 90% integrace dětí v běžných školách). Současným trendem je implantovat děti bilaterálně.
Prof. MUDr. Josef Syka, DrSc, upozornil mj. na to, že věda hledá i nové možnosti jak nahradit porušenou funkci vnitřního ucha, a to biologickou cestou. Využívá se genové terapie, implantace kmenových buněk a dalších metod, zatím však pouze v experimentu na zvířeti.

Chirurgické možnosti při náhradách a obnově funkcí

Samostatný blok byl věnován pokroku v chirurgických postupech, které umožňují tělesné replantace. Doc. MUDr. Aleš Nejedlý se v rámci této sekce zaměřil na problematiku volného tkáňového přenosu, který podle něj zásadním způsobem doplnil spektrum možností rekonstrukce prsu (donedávna to bylo pouze použití mamárních implantátů) po mastektomii pro karcinom prsu.
Na problematickou situaci v oblasti replantační chirurgie, především na úrovni záchranné služby a primárního chirurgického ošetření, upozornil ve svém vystoupení doc. MUDr. Miroslav Tvrdek, CSc. Podle něj se tento stav ani přes opakovaná upozornění stále nedaří zlepšit. Následně pak prezentoval nejen možnosti replantací poranění na horní končetině, které se týkají většiny případů, ale i kazuistiky replantací jiných částí těla.

Současné snahy o obnovení funkcí CNS

Přednášky prezentující pokrok v léčbě roztroušené sklerózy (RS) otevřela prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc., přehledem dostupné terapie působící na zbrzdění atrofie mozku. Zmínila koncept dlouhodobé remise, vytvořený v roce 2009, jehož výsledky ukázaly, že je možno docílit přechodného zastavení aktivity a progrese onemocnění. Potvrdilo se také, že některé léky mohou vést dokonce ke snížení dlouhodobé invalidity, což byl cíl před 30 lety nemyslitelný. U léků první volby (interferon beta, glatiramer acetát) je vliv na vývoj atrofie mozku minimální. Účinnější léky (fingolimod, natalizumab, alemtuzumab) prokazují schopnost navrátit rychlost vývoje atrofie až k hodnotám běžné populace. Jejich časné užití by v budoucnu mohlo zásadně změnit průběh nemoci a oddálit invaliditu.
Přednášející informovala také o tom, že data o efektivitě jednotlivých léků budou v několika příštích letech k dispozici díky velkému úsilí vynaloženému na založení českého registru pacientů s RS (ReMuS).
Doc. MUDr. Dana Horáková, Ph. D., se zaměřila na výtěžnost longitudinálního měření atrofie mozku. Práce posledních let podle ní ukazují, že podstatné zlepšení v této oblasti přinesla volumometrická měření celkové a především regionální atrofie mozku a míchy. Díky technickému pokroku jsou tyto metody dnes již dobře dostupné, ale jejich implementaci do skutečné klinické praxe zatím brání nedostatečná spolupráce mezi neurologem a radiologem – chybí standardizace používaných vyšetřovacích protokolů, dostupnost čtecích center, která budou data pro jednotlivá klinická pracoviště zpracovávat, a zkušenost neurologů s těmito novými parametry. Mgr. Lucie Suchá se věnovala vlivu fyzioterapie na neurologický deficit. Jak uvedla, u pacientů s RS se jedná o symptomatickou terapeutickou intervenci, která z primárních symptomů nemoci dokáže ovlivnit spastickou parézu, instabilitu, ataxii, únavu, depresi a částečně urologické obtíže a inkontinenci stolice. V praxi se osvědčuje včasné zahájení fyzioterapie, ideálně v kombinaci s psychoterapií a tréninkem kognitivních funkcí.

Stimulační metody v psychiatrii

K oživení zájmu o stimulační metody vedlo v posledních letech podle doc. MUDr. Pavla Mohra, Ph. D., především zavedení bezpečnějších metod umožňujících přesné zacílení klíčových struktur spolu s lepším porozuměním základním neurobiologickým mechanismům psychia trických poruch. Kromě tradiční EKT (elektrokonvulzivní terapie) se tak v psychiatrii dnes objevují i další alternativní nefarmakologické zásahy jako repetitivní transkraniální magnetická stimulace, přímá stimulace stejnosměrným proudem, magnetická konvulzivní terapie, stimulace nervus vagus a hluboká mozková stimulace (DBS). Podrobněji se docent Mohr věnoval poslední z nich. Antidepresivní účinek DBS byl zkoumán v kazuistických sériích u pacientů s rezistentní depresí. Povzbudivé je, že stimulace různých oblastí mozku rychle redukuje příznaky deprese. Hlavním přínosem DBS je podle přednášejícího inovativní přístup, který umožňuje přesné zacílení specifických oblastí mozku, jader a okruhů účastnících se v patofyziologii neuropsychia trických poruch. Upozornil ale také na to, že je ještě třeba více dat z kontrolovaných studií, je nutno vyloučit potenciální placebo efekt a pamatovat i na relativně vysokou incidenci suicidálního jednání u této metody. DBS jistě nebude v klinické praxi metodou první volby.
Na kongresu byla prezentována řada dalších pokroků regenerativní medicíny v blocích věnovaných rehabilitaci, urogynekologii, onkologii a hematologii.
K zajímavým sdělením patřilo tradičně vystoupení prof. PeadDr. Pavla Koláře, Ph. D., o percepčněgnostické funkci a hybnosti (podrobně jsme se tomuto tématu věnovali v Lékařských listech 11/2013) nebo prof. MUDr. Jana Starého, DrSc., o úspěších a limitech transplantace krvetvorných buněk (HSCT) u dětí. Jak uvedl prof. Starý, výzvou zůstává snaha oddělit efekt štěpu proti leukemii od GVHD (těžká reakce štěpu proti hostiteli), zrychlení imunologické rekonstituce po transplantaci a snížení rizika pozdních následků vyřazením celotělového ozáření z předtransplantačních přípravných režimů.

Prof. MUDr. Milan Šamánek, DrSc., FCMA
Prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc., FCMA, prezident ČLA.
Prof. RNDr. Julius Lukeš, Csc. ČLA

Ohodnoťte tento článek!