Vliv výživy na hojení ran a chronických defektů

Pod pojmem chronická rána či defekt nejčastěji řadíme dekubity, případně bércové vředy. Dekubity a jejich vznik jsou ve zdravotnických zařízeních evidovány a hodnoceny. Jsou vnímány jako kritérium kvality poskytované péče.

Vznik dekubitu může být velmi rychlý, v některých případech vznikají v řádu hodin. Proto je nezbytné systémové řešení nejen na úrovni léčení již vzniklého dekubitu, ale i ve fázi prevence jeho vzniku. Pro úvod se sluší uvést několik nezbytných citací: • Definice rány: Pod pojmem rána se rozumí porušení integrity kožního krytu tvořícího bariéru mezi zevním a vnitřním prostředím. Každé narušení kožního povrchu je spojeno se ztrátou kožní substance, která může zasáhnout různě hluboko do tkání podkožních.
• Chronické rány jsou všechny rány, které trvají déle než 4 týdny. Vznikají obvykle v oblasti poškozené předcházejícím onemocněním uplatňujících se v etiologii onemocnění. Většinu z nich představují chronické rány – ulcerace bérce a dekubity.

Hojení ran

Nezávisle na druhu rány a rozsahu ztráty tkání probíhá proces hojení rány ve 3 fázích, které se nezávisle prolínají: 1. fáze zánětlivá – exsudativní (čisticí), ve které dochází k zástavě krvácení a čištění rány, 2. fáze proliferační (granulační) s tvorbou nové granulační tkáně a cévní proliferací, 3. fáze reepitelizační s diferenciací epitelu a tvorbou jizvy. Prognóza hojení je závislá na patologickoanatomickém a patologickofyziologickém nálezu postižené oblasti. Kromě těchto základních ukazatelů ji ovlivňuje celá řada faktorů – například věk nemocného, celkový stav organismu, základní mobilita, kloubní mobilita, přídatná onemocnění, případně další.

Směrnice pro výživu při prevenci a léčbě proleženin EPUAP

Následující doporučení pro stravování osob s malnutricí vychází z doporučení EPUAP (Evropský poradní sbor pro otázky proleženin), které bylo vydáno roku 2003 pod označením Směrnice pro výživu při prevenci a léčbě proleženin (EPUAP 2003). Směrnice předpokládá, že nedostatečná výživa může vést ke zvýšenému riziku poškození tkání v důsledku působení vnějších faktorů, například tlaku. Základním cílem nutriční intervence je zlepšit podvýživu z hlediska bílkovin a energie, ideálně perorální cestou. V případech, kdy podávání běžné stravy není možné nebo dostatečné, lze zvážit podávání perorální doplňkové výživy bohaté na bílkoviny a energii s cílem dosáhnout pozitivní dusíkové bilance u pacienta. Pokud se nepodaří vyřešit podvýživu běžnou stravou ani podáváním perorální doplňkové výživy, lze využít i jiné cesty (např. enterální výživa nasogastrickou sondou). Jedinci je nutno zajistit energetický příjem minimálně 30–35 kcal na kg tělesné hmotnosti za den, při požadavku 1–1,5 g proteinů na kg a den a 1 kcal na ml tekutin na den. Nezbytné je pravidelné hodnocení účinků nutriční intervence a vedení dokumentace příjmu stravy a tekutin.

Odhadované roční náklady na léčbu dekubitů

• Velká Británie: 1,7 miliardy € • USA: 2,4 miliardy € • Nizozemsko: 0,6 miliardy €

Náklady na lokální terapii 1 dekubitu včetně nákladů na práci sestry (v Kč dle aktuálního kurzu v září 2015): • I. stupeň: 6 €/162 Kč • II. stupeň: 11 €/297 Kč • III. stupeň: 12 €/324 Kč

• IV. stupeň: 53 €/1434 Kč

Z uvedeného ekonomického zhodnocení logicky vyplývá, že je i finančně výhodné předcházet vzniku dekubitů a zejména předejít jejich zhoršení a co nejvíce snížit výskyt dekubitů IV. stupně. Na úrovni výživy to znamená celoplošné hodnocení nutričního stavu pacientů pomocí screeningových formulářů a hodnocení všech zjištěných informací komplexně (tedy nejen nutriční screening jako samostatný ukazatel, ale nejméně ve vazbě na screening dle Nortonové a dostupné laboratorní údaje). Zde je nezastupitelná role nutričního terapeuta, který provede toto vyhodnocení, ale současně také zpracuje s pacientem jeho nutriční anamnézu a poté (ve vazbě na aktuální onemocnění a plán léčby) připraví cílenou nutriční intervenci. Její efekt je třeba pravidelně přehodnocovat v součinnosti s vývojem dekubitu.
Nutriční screeningy používané k posouzení nutričních rizik u pacientů musí být validizované (= s ověřenou výpovědní hodnotou). Z toho důvodu jsou odbornou společností klinické výživy a intenzivní metabolické péče (SKVIMP) doporučeny tyto postupy: NRS 2002 (Nutrition Risk Screening) pro dospělé nemocné a MNA (Mini Nutritional Assessment) pro pracoviště dlouhodobé péče o seniory.
Ve fázi prevence vzniku dekubitů je významné zajištění dostatečné dávky bílkovin a energie. Často se však jedná o doplnění běžně poskytované stravy, která není dostatečně hodnotná pro konkrétní potřebu pacienta. Nedílnou součástí posouzení potřeby živin proto musí být vyhodnocení aktuální nutriční potřeby pacienta.

Jak zajistit dostatek bílkovin

Základem je odborné doporučení, tedy 1–1,2 g bílkovin na kg hmotnosti a nejméně 30 kcal na kg hmotnosti. Kolik však pacient váží? U kolika z nich to nevíme? Pokud si jako příklad vezmeme pacienta s hmotností 70 kg, budeme pro něj potřebovat 70–84 g bílkovin denně a 2100 kcal energie. To ale nemusí podaná strava splňovat. Pokud má pacient současně kvůli problémům s kousáním například kašovitou dietu, může její hodnota být pouze na úrovni 60 g bílkovin a 1800 kcal. Pokud by konzumoval veškerou podanou stravu, bude mu denně chybět 10–20 g bílkovin a 300 kcal. To ovšem znamená, že musíme denně stravu doplňovat, jinak nedosáhneme potřebného preventivního opatření. Je otázkou, kolik pacient dokáže „dojíst“ v běžné stravě. Málokdy si dokážeme uvědomit, co to znamená doplnit běžnou stravou 20 g bílkovin.
Mimo kompletní jídlo to znamená sníst navíc každý den některou z těchto položek: • 3 vajíčka, • 100 gramů libového hovězího masa, • 110 gramů sledě nebo lososa, nebo 125 gramů kapra, • 625 ml polotučného mléka, • 600 gramů jogurtu (4 ks á 150 g), • 100 gramů netučného tvarohu, • 160 gramů žervé (2 mističky), • 70 gramů tvrdého sýra Eidam 30 % t. v s.

Důležitost vitaminů

Jiná situace nastane ve chvíli, kdy pacient není schopen sníst ani celou porci podávané stravy. Pak je třeba doplnit to, co se nedostává ve větší míře, přitom další konzumace potravin obvykle není reálná (nesní ani to, co běžně dostává). V takové situaci je nejlepším řešením komplexní tekutá výživa, protože její pomalé upíjení během dne není pro pacienta tak náročné jako konzumace jídla. Navíc je možné vybrat variantu s vyšším podílem bílkovin či menší balení s koncentrovanějším obsahem. Pokud již dekubitus vznikne, je třeba si uvědomit, že „nutriční a energetické nároky pacientů s dekubitem jsou ještě vyšší než nutriční nároky pacientů v riziku vzniku dekubitů…“ Potřebná dávka bílkovin se zvyšuje na 1,5 g bílkovin/kg a podle stupně a rozsahu dekubitů se může ještě významně navýšit, například o kompenzaci ztrát exsudátem (při dekubitu IV. stupně může dojít ke ztrátě bílkovin sekrecí z rány až v množství 30 g bílkovin). Energetická potřeba stoupá na 35 kcal/kg.
Současně však se zhoršením celkového stavu a zánětlivým stavem významně klesá schopnost konzumace stravy. Pacient trpí nechutenstvím a z podaného jídla sní jen menší část. Rozevírají se tedy nůžky mezi potřebou živin a možností jejich příjmu. Pro úspěšné hojení dekubitu jsou ovšem potřebné nejen živiny, ale i další složky – například vitaminy C, E, A a minerální látka zinek (Zn), které společně pozitivně ovlivňují obranyschopnost organismu. Pro podporu tvorby nové tkáně a její kvalitu jsou důležité vitamin C a zinek. Takové požadavky však v běžné stravě není reálné zajistit. Ovocné fresh koktejly nejsou běžnou součástí podávané stravy, dostatek vitaminu C zajištěn běžnou stravou není. Zdroje zinku je třeba hodnotit nejen podle jeho obsahu v potravině, ale i podle využitelnosti z dané potraviny. Proto jsou vhodným zdrojem červené maso a vnitřnosti (játra, ledviny), podstatně méně vhodné jsou ořechy a semena (i když mají vyšší obsah).
Pokud si tedy vezmeme stejný příklad jako výše, bude náš pacient potřebovat už 105 g bílkovin a 2450 kcal. Současně však nesní celou porci podané stravy, její konzumaci proto musíme sledovat a zapisovat, aby bylo možné zjistit, kolik živin ze snědené stravy skutečně získal. Může to být například 40 g bílkovin a 1000 kcal. To ale znamená, že mu denně chybí 75 g bílkovin a 1450 kcal. Takovou dávku bílkovin a energie nelze doplnit jinak než pomocí enterální výživy, mnohdy i v kombinaci s výživou parenterální. Kýžený efekt můžeme očekávat až cca po 14 dnech, protože nejprve je třeba saturovat nedostatek v organismu a teprve poté je možné vidět pozitivní změny. Obvyklým průvodním jevem zlepšujícího se výživového stavu je i zvýšení chuti k jídlu a vyšší konzumace podávané stravy. Současně s hodnocením stavu výživy je nutné sledovat i stav hydratace a je dobře myslet i na to, že při léčbě dekubitů je na místě počítat i se zvýšenou potřebou tekutin. Počítá se 35 ml/kg, to znamená, že v případě našeho imaginárního pacienta by bylo vhodné, aby měl příjem tekutin 2,5 litru za den.

O autorovi| Mgr. Tamara Starnovská, vrchní nutriční terapeutka, Thomayerovy nemocnice Praha, tamara.starnovska@ftn.cz

Posouzení nutričního stavu pacienta (Upraveno dle: Schols J et al.: Decision tree on nutrition in pressure ulcer prevention and treatment Romanelli M et al.: Science and Practice of Pressure Ulcer Management, Springer-Verlag London; 2006, 88)

Ohodnoťte tento článek!