Výsledky práce špičkových vědeckých týmů vyvolávají pocit pokory

Nové kardiovaskulární centrum v Johns Hopkins Hospital v Baltimoru

Doc. MUDr. Vojtěch Melenovský, CSc., odjel v roce 2002 na tři roky pracovat do Johns Hopkins Hospital a National Institute on Ageing (NIA), což je divize National Institutes of Health (NIH, Národního zdravotního ústavu) v americkém Baltimoru. V loňském roce doplnil svou zahraniční zkušenost ročním stipendiem na Mayo Clinic v Rochesteru.

Dva půlúvazky v downtownu

Univerzita Johnse Hopkinse disponuje velkým výzkumným zázemím, v oblasti biologie a medicíny má největší množství grantů v celých Spojených státech amerických. Johns Hopkins Hospital pak již více než 20 let obsazuje první místo ankety o nejlepší nemocnici v USA. Chtěl jsem tedy poznat, v čem to spočívá, jakým způsobem takové pracoviště funguje a jak je provázán klinický a základní výzkum. Druhým důvodem byla osoba mého školitele profesora Davida Kasse, kterého jsem poznal na kardiologických kongresech v Evropě a USA. Oslovil jsem jej, protože mě zajímala problematika, kterou se zabývala jeho laboratoř, tedy patofyziologie srdečního selhání.

Pozici v NIH jsem pro změnu získal díky odpovědi na inzerát v časopisu Nature, ve kterém tehdy hledali výzkumníky zabývající se touto problematikou. Oslovil jsem profesora Kasse, zda by nebylo možné, abych měl poloviční úvazek u něj a poloviční v NIH, což se nakonec ukázalo jako schůdné řešení. Johns Hopkins Hospital a NIH jsou od sebe vzdálené jen několik kilometrů – obě instituce sídlí v downtownu v Baltimoru, takže jsem mohl skloubit oba úvazky. I ostatní zaměstnanci mají částečné úvazky na obou pracovištích. V NIH se věnují spíše epidemiologickým a šíře definovaným projektům, vedle toho pak pracují v univerzitní nemocnici, kde je výzkum orientován více klinicky, tedy na péči o pacienty.

Výhodné také bylo, že obě pracoviště disponovala specifickým typem pacientů. V NIA je velká populace zdravých dobrovolníků, kteří jsou tam dlouhodobě sledováni v rámci studie Baltimore Longitudinal Study of Ageing. Dokumentuje se na nich rozvoj postižení kardiovaskulárního systému v důsledku přirozeného stárnutí jinak zdravých osob. Naopak v Johns Hopkins Hospital jsme měli v péči řadu pacientů s různými typy srdečního selhání, a tak jsem mohl tyto skupiny kombinovat a porovnávat s patřičnou kontrolní skupinou, což je velmi důležité. Proti nemocným pacientům jsme mohli postavit kontroly zdravých pacientů se stejným etnickým pozadím, věkem i pohlavím a naše práce tím pádem ukázaly velmi dobrý kontrast. Jinak sehnat adekvátní kontroly bývá často problém, zvláště v USA.

Jak na srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí

Na obou pracovištích jsem se zabýval diastolickým srdečním selháním, tedy typem srdečního selhání, který se objevuje čím dál tím častěji, především u starších žen. O tomto onemocnění se ještě před dvaceti lety předpokládalo, že je poměrně vzácné. Nyní se ukazuje, že představuje až polovinu pacientů se srdečním selháním vůbec.

Aktuálně používané metody léčby srdečního selhání byly vyvíjeny u pacientů se sníženou ejekční frakcí. U srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí nejsou léčebné metody dostatečně propracovány, zatím není k dispozici žádná léčba, která by ovlivnila prognózu těchto pacientů. To je také důvod, proč je výzkum v této oblasti velkou prioritou jak v USA, tak i v Evropě.

Při našich výzkumech jsme rozpoznali několik mechanismů, které hrají roli při rozvoji tohoto onemocnění. Na základě námi publikovaných výsledků vznikly další klinické studie, které se snaží tyto mechanismy ovlivnit. Zjistili jsme, že se na projevech tohoto onemocnění může hodně podílet chronotropní inkompetence, tedy že tepová frekvence řízená sinusovým uzlem nedostatečně reaguje při zatížení, což při tomto typu srdečního onemocnění vede k významnému snížení rezervy srdečního výdeje při zátěži.

Jednou z možností, které se nabízejí, je tedy léčba pomocí kardiostimulátoru. Tuto domněnku by měla otestovat připravovaná mezinárodní studie, která vznikla na základě našich prací. Výstup mé práce je sice nepřímý, ale naznačil možnou cestu, kterou by v léčbě bylo možné jít.

Gonda building – ambulantní provozy Mayo Clinic, Rochester

Sildenafilem na plicní hypertenzi před transplantací

Kromě této problematiky jsme se zabývali také plicní hypertenzí u osob se srdečním selháním. Začali jsme zkoumat vliv inhibitorů fosfodiesterázy 5 (PDE5) a jejich nejtypičtějšího představitele – sildenafilu – ve vztahu k plicní cirkulaci a myokardu. Experimentální skupina prof. Kasse z Univerzity Johnse Hopkinse během mého pobytu publikovala významné nálezy, které ukázaly že PDE5 se nachází nejen v plicní cirkulaci, ale i v myokardu. Terapie inhibitory PDE5 tedy může příznivě ovlivnit remodelaci srdce v důsledku infarktu či tlakového přetížení, což hraje významnou roli v rozvoji srdečního selhání.

Toto téma jsem začal rozvíjet po svém návratu zpátky do IKEM. Pacienti se srdečním selháním mají dost často i plicní hypertenzi, která může být jednou z příčin, proč není schůdná transplantace srdce. V klinických zkouškách jsme zjistili, že právě pomocí sildenafilu lze dostat plicní hypertenzi pod kontrolu a tato léčba pak může transplantaci umožnit. Začali jsme preklinickými zkouškami, kdy jsme zkoušeli snášenlivost léků a jejich vliv na hemodynamiku. Podotýkám, že lék zatím není pro tuto indikaci schválen, takže léčbu nelze obecně aplikovat u všech pacientů se srdečním selháním. Ukazuje se ale jako velmi užitečný pro velmi vybranou skupinu pacientů před transplantací.

Vysoká koncentrace bystrých mozků

Při práci v zahraničí bylo asi nejvíc obohacující potkávat lidi, kteří jsou nadaní a mají pronikavý a novátorský vhled do svého oboru. Poznal jsem tam řadu brilantních lidí schopných posouvat poznání dál, zvláště pokud pracují v týmu. Právě ve vysoké koncentraci velmi talentovaných a pilných lidí z celého světa si člověk uvědomil, že i když se snaží studovat a dělat věci poctivě, stále má možnost pracovně růst a usilovat o posun dál.

Pracovat s takovými lidmi je zábava. Na seminářích jsem měl možnost zblízka poznat několik laureátů Nobelových cen a šlo o pozoruhodné a vtipné osoby. Když měl Peter Agre přednášku poté, co se vrátil ze Stockholmu, poslal svou zlatou nobelovskou medaili kolovat plnou posluchárnou, aniž by došlo ke ztrátě. Škála toho, co lze dosáhnout, je podstatně širší, než jsem doma zažil, a vyvolává to pocit pokory.

Výzkum na Univerzitě Johnse Hopkinse se čím dál tím více zaměřuje na studium základních mechanismů nemocí na molekulární úrovni. Hopkins je kompetitivní prostředí, otevřené zahraniční konkurenci. Na pracovní místo předatestačního klinického tréninku (clinical fellow) se může hlásit až několik set žadatelů z celého světa, a také proto je mnoho zaměstnanců neamerického původu. Díky tomu je to jedna z nejdynamičtějších výzkumných univerzit nejen ve Spojených státech amerických, ale celosvětově. Univerzitní nemocnice je ještě více než jiná akademická centra v USA orientovaná na výzkum. Vlastní nemocnice tvoří třetinu celého areálu, ostatní jsou výzkumné ústavy. Za dobu, co jsem tam působil, proinvestovali na stavbách nových pavilonů přes miliardu dolarů a v posledních 7 letech vyrostlo kompletně nové kardiovaskulární centrum.

Jedním z velkých přínosů mé práce v zahraničí jsou přetrvávající kontakty s kolegy z USA, Německa, Japonska, Belgie a Izraele, s nimiž jsem na Johns Hopkins pracoval a zůstáváme nadále ve styku, vídáme se na konferencích, s některými z nich pracuji v mezinárodních grantech. Na dálku sleduji, na čem pracují, a podobným směrem se snažíme se jít i tady, diskutujeme o vývoji naší práce, radíme se.

Historická budova Johns Hopkins Hospital

Srovnání dvou amerických center

Druhou zkušeností na zahraničním pracovišti byl loňský roční pobyt na Mayo Clinic, kde jsem působil díky stipendiu Fulbrightovy nadace. Opět jsem se zde věnoval problematice srdečního selhání. Analyzoval jsem data pacientů vyšetřovaných a léčených na Mayo Clinic a snažil se zjistit, proč u těchto pacientů vzniká plicní hypertenze a jakou roli v tom hraje funkce levé síně. Výhodou této nemocnice je velký objem každoročně vyšetřených pacientů, jejichž počet je až o řád vyšší než v jiných velkých centrech v Evropě. Data o pacientech jsou elektronicky ukládána v kompletním formátu, takže je možné retrospektivně analyzovat a porovnávat informace, které zde od pacientů posbírali.

Celkové klima a zaměření Mayo Clinic se liší, není to primárně výzkumná univerzita. Mayo Clinic je neziskové zdravotnické zařízení, které vzniklo z veleúspěšné privátní praxe dr. Maya a jeho synů – lékařů. Poměr akcentu věnovaného lékařské péči a výzkumu je opačný, než byl v Johns Hopkins. Hlavním mottem Mayo Clinic je poskytnout absolutně nejkvalitnější a nejbezpečnější lékařskou péči, přizpůsobenou potřebám pacienta. Proto také tuto kliniku vyhledávají nemocní nejen ze Spojených států amerických, ale z celého světa.

Atmosféra je mezilidsky příjemnější, není to tak konkurenční prostředí. Mayo Clinic sídlí v Rochesteru v Minnesotě, což je příjemné městečko uprostřed hospodářské krajiny, s nulovou kriminalitou, pohodovým obyvatelstvem a kukuřičnými lány všude kolem. Naproti tomu zdravotnická zařízení v Baltimoru a jiných městech na východním pobřeží USA jsou v původním městském centru, kde je mnoho sociálních problémů – vysoká kriminalita, narkomanie, chudoba.

Na okno v pracovně má nárok jen profesor

Ve Spojených státech amerických lékaři žijí poměrně jednoduchým životním stylem – jsou v práci od rána do večera po celý život, protože je to baví a protože pro ni mají dobré podmínky. Je to sice trochu jednostranný život, ale pokud má člověk zálibu v tom, co dělá, tak ho to uspokojuje. Možnosti kulturního vyžití v Rochesteru, stejně jako v řadě jiných amerických měst, jsou zcela zanedbatelné oproti tomu, co nabízí třeba Praha. Rozhodně se mi tam ale líbilo, i když pokud bych měl na jednom z takových míst strávit celý život, asi bych uvažoval jinak.

Pracovní atmosféra, ať už v laboratoři nebo na klinice s pacienty, je poněkud odlišná od té naší. Předpokládá se, že lidé jsou zaujatí a velmi soustředění na věc, kterou dělají. Je samozřejmé, že na problému, který řeší, pracují velmi intenzivně. Na amerických univerzitách je překvapivé, jak málo fyzického prostoru mají zdravotníci a vědci k dispozici. Nárok na pracovnu s oknem mají na Johns Hopkins jen opravdu zasloužilí profesoři. Velké množství lidí je natěsnáno na relativně malý prostor, což je do jisté míry asi i účel, nutí to jednotlivé výzkumníky více interagovat. Pokud je kampus kompaktní a lidé k sobě mají blízko, nemusejí si psát e-maily, stačí zajít do vedlejší laborky a rychle vše vyřešit, což napomáhá mezioborovosti výzkumu.

Nová budova National Institute on Ageing (NIA/NIH), v Baltimore

Diskuse a nutnost argumentace

Rovněž podmínky pro vědeckou diskusi jsou jiné. V Česku není nutné příliš prezentovat vlastní práci, dokonce to lidé vnímají negativně. V USA je naproti tomu každý student už od základní školy nucen neustále prezentovat, na čem pracuje, a hlavně musí argumentovat, zaujmout postoj a obhájit své stanovisko. Pokud jej někdo začne zpochybňovat, nebere se to jako urážka nebo osobní útok, ale spíše jako výzva. To pak zpětně člověka nutí více přemýšlet o tom, co vlastně dělá a proč – což je nejužitečnější. Diskuse a nutnost argumentace jsou jedněmi z hlavních rysů amerického akademického prostředí, které pro mne byly velmi stimulující.

V českých podmínkách se něco takového těžko zavádí de novo. Je to asi více podmíněné kulturou než politickou minulostí. Například ani v západním Německu, které nebylo v projevování názorů v posledních padesáti letech tlumeno, není úplně běžná volná diskuse v americkém stylu. Jde o kulturní rozdíl daný tradicí, hierarchií pracoviště a pracovních vztahů. V Americe je struktura horizontální, takže vedoucí kliniky je spíše administrativní pozice než nedotknutelný člověk užívající právo veta. Spojené státy americké si od 17. století zakládají na tom, že zde žijí svobodní lidé. U nás dlouho doznívala poněkud monarchistická tradice, následný přirozený vývoj byl mnohokrát přerušen dějinnými diskontinuitami. Změna bude trvat ještě dlouho.


doc. MUDr. Vojtěch Melenovský, CSc.

Po promoci na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze v roce 1994 začal pracovat na 3.
interní klinice – klinice endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze. Zde obhájil kandidátskou vědeckou práci zaměřenou na problematiku rizikových faktorů aterosklerózy. Později se začal věnovat výzkumu klinické patofyziologie regulace krevního oběhu při hypertenzi a srdečním selhání.

Od roku 2002 působil jako výzkumný pracovník v Johns Hopkins Hospital (Baltimore, USA) a současně v tamním Národním zdravotním ústavu (NIH-NIA) v rámci projektu zaměřeného na výzkum kardiovaskulárního stárnutí. Od roku 2005 pracuje na klinice kardiologie IKEM a je zde zástupcem přednosty pro výzkum a vědu. V letech 2012–2013 strávil rok na oddělení kardiovaskulární medicíny Mayo Clinic v Rochesteru v Minnes otě a habilitoval se na 1. LF UK v oboru vnitřního lékařství. Od roku 2013 vede oddělení srdečního selhání Kliniky kardiologie IKEM.

Mimo klinickou práci rozvíjí interdisciplinární výzkumný program zaměřený na různé aspekty patofyziologie chronického srdečního selhání (spolupracuje s Akademií věd ČR, lékařskými fakultami Univerzity Karlovy, Mayo Clinic, Brigham and Women’s Hospital v Bostonu). Je členem České kardiologické společnosti, Heart Failure Association (European Society of Cardiology) a American Heart Association. Publikoval 55 článků v mezinárodních lékařských časopisech, které byly citovány > 1300x. Je aktivním řešitelem několika grantů IGA, MŠMT a výzkumného záměru IKEM.

Výsledky práce špičkových vědeckých týmů vyvolávají pocit pokory
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů