Využití laserů v očním lékařství

Laser se stává stále populárnějším pojmem i nástrojem a používá se v mnoha odvětvích a oborech, medicínu nevyjímaje. Také v oftalmologii mají lasery široké využití, a to jak v diagnostice, tak v léčbě.

Laser. Fantastický technický vynález, který pro mnoho lidí představuje zázrak a zázraky od něho i čekají. Co však toto slovo znamená a jaký přístroj se pod ním skrývá? Jsou to počáteční písmena anglického názvu pro světelný kvantový generátor. LASER = light amplification by stimulated emission of radiation. Volně přeloženo to znamená zesílení světla pomocí nuceného uvolnění záření. Čili je to přístroj, který přetváří dodanou energii ve světelný paprsek výjimečných kvalit.
Lasery se v současnosti používají snad ve všech oborech lidské činnosti. Měří vzdálenosti, zaměřují cíl, mapují, vrtají, přesně opracovávají různé materiály, vytvářejí hologramy, snímají informace nebo hudbu z kompaktních disků, byly využity pro technologie Hvězdných válek a tak bych mohl pokračovat dál. I pro medicínu a tradičně pro oční lékařství jsou lasery velmi důležité. Již v roce 1960 byl k léčbě onemocnění sítnice použit rubínový laser a později byly postupně využity i další druhy laserů paralelně s tím, jak byly objeveny.

Diagnostika i léčba

Využití laserů v oftalmologii je velmi široké. V diagnostice očních onemocnění se mohou uplatnit pro výjimečné charakteristiky svého paprsku. Jejich světlo dovolí například zmapovat rohovku a sítnici, změřit sílu zánětu v přední komoře oční nebo rychlost proudění krve v očních cévách. Zajímavější, známější a velmi důležitá je laserová léčba očních onemocnění. K této léčbě můžeme použít více druhů laserů a můžeme je používat i různým způsobem.
Rozeznáváme několik základních způsobů laserového působení na tkáň. Jedná se o biostimulaci, fotodynamickou léčbu, fototermickou léčbu, fotoablaci a fotodisrupci. Biostimulační laserová léčba nízkoenergetickým laserovým světlem urychluje tkáňové pochody, působí protizánětlivě a urychluje hojení. V oční medicíně se nepoužívá.

Fotodynamická a fototermická funkce

Při léčbě fotodynamické zvýšíme citlivost cílové tkáně na příslušné laserové záření. Buď cílovou tkáň obarvíme, nebo zvýšíme její citlivost lékem, který se v ní cíleně vychytává. Poté využijeme zvýšené citlivosti cílové tkáně, která je působením laserového záření selektivně zničena, zatímco okolní tkáň přežívá. Tento způsob léčby nám dnes pomáhá při léčbě určitého typu věkem podmíněné degenerace žluté skvrny sítnice (VPMD).
Velmi důležitá a v očním lékařství tradiční je léčba fototermická. Při ní se laserová energie přemění v cílovém prostoru v teplo. V ozářeném místě vznikne zánět a až posléze třeba i pevná jizva. Takto se zelené, žluté nebo červené světlo Nd-YAG nebo diodového laseru používá k léčbě onemocnění sítnice postižené např. cukrovkou, zánětem, odchlípením nebo pozdní formou VPMD. Neupravené světlo diodového nebo Nd-YAG laseru o vysokém výkonu se může u zeleného zákalu s vysokou produkcí nitrooční tekutiny použít ke zmírnění její produkce. Ozářením místa produkce tekutiny v dostatečném rozsahu a následným jizvením produkci tekutiny a tím i nitrooční tlak snížíme. Vydává-li laser vyšší energii, která se stoprocentně vychytá ve tkáni, je možno takovým paprskem tkáň řezat. Typicky se k tomuto účelu používá vysokoenergetických CO2 a Nd-YAG laserů. Řez tkání je naprosto přesný, hladký a velmi málo krvácí. Takto se dají operovat například převislá víčka.
Vysokovýkonné lasery Nd-YAG, Er-YAG a CO2 laser se používají i ke kosmetické chirurgii. Podstata účinku spočívá v odpaření povrchové vrstvičky kůže, která se tím napne a zbaví vrásek. Tak se dají vyhladit např. vrásky u očních koutků. Zášlehem vysoké laserové energie lze ničit pigmentové skvrny nebo odpařovat nezhoubné kožní novotvary.

Fotodisrupce a femtosekundový laser

Při fotodisruptivní léčbě vytváří vysokoenergetický Nd-YAG laser v cílové tkáni plasmatickou jiskrou mikrovýbuch. Touto „mikroexplozí“ lze rozbíjet jemné oční struktury obdobně, jako bychom v cílovém prostoru měli k dispozici špičku velmi ostré jehly. Tímto způsobem nejčastěji léčíme zelený nebo druhotný šedý zákal. Při operaci šedého zákalu se totiž nejprve otevře přední pouzdro zkalené čočky, tímto otvorem se rozbije a odsaje zkalený obsah a do takto vyčištěného zbytku pouzdra původní oční čočky se vloží čočka umělá. Zadní část původního pouzdra čočky, která je po operaci čirá, se bohužel někdy za čas opět zkalí a vznikne druhotný šedý zákal. Tento problém se potom řeší právě plasmatickou jiskrou fotodisruptivního Nd-YAG laseru. Jednoduše se v centru zkaleného zadního pouzdra, tedy uvnitř oka a za umělou nitrooční čočkou, „vystřílí“ sérií plasmatických výbuchů otvor, který zprůhlední optickou osu a opět umožní vidění. Nyní se tohoto druhu laseru, tzv. femtosekundového laseru, začíná používat i k asistované operaci prvotního šedého zákalu. V pevném spojení s okem je tento laser schopen vytvářet sumací svých mikrovýbuchů dvourozměrné tvary. Připraví chirurgovi řezy v rohovce, otevře přední pouzdro zkalené čočky, změkčí vnitřní obsah, provede řezy v rohovce ke snížení astigmatismu. Pomáhá tak chirurgovi zpřesnit operaci šedého zákalu, ale stále to nezvládne sám, chirurg musí laserem připravenou operaci zrealizovat a dokončit. Takže stále je to operace při otevřeném oku a laser pouze snižuje použití ultrazvuku, který se k rozbití a odsátí zkaleného vnitřku čočky stále s úspěchem používá.
Fotodisruptivně lze řešit i některé druhy zeleného zákalu. Pomocí mikrovýbuchů se vytváří komunikační otvory v různých očních tkáních. Vytvoříme-li např. u zeleného zákalu s úzkým úhlem otvor v periferii duhovky, předcházíme možnosti záchvatovitého zvýšení nitroočního tlaku u tohoto typu zeleného zákalu.

Fotoablace, excimerové lasery

Poslední způsob použití laseru v očním lékařství je fotoablace. Je to vysoce energetická záležitost. Laserové záření při fotoablaci tkáň prostě v určité vrstvičce dokonale rozloží. Efekt laseru při fotoablaci si můžeme představit jako superrychlou sublimaci. Využívá se v tzv. refrakční chirurgii – chirurgii refrakčních zrakových vad. Provádí se excimerovými lasery. Ty jsou schopné „vysoustruhovat“ v rohovce optickou plochu předem spočítaného tvaru. V rohovce se tak vytvoří jakoby trvalá kontaktní čočka a nemocný je zbaven nutnosti nosit brýle. U krátkozrakosti do -2 až -4 D se může zákrok provádět na povrchu rohovky a úspěšnost je velmi vysoká, komplikací je minimum. U těžší krátkozrakosti (-3 až -6 D) se provádí odpaření tkáně pod odkrytou povrchovou rohovkovou lamelou, tzv. LASIK, opět s vysokou úspěšností. I u přidruženého astigmatismu do 5–6 D jsou výsledky výborné. Horší je situace u dalekozrakosti, kde se zatím daří snížit hodnotu oční vady jen o asi 3–4 D a v některých případech není výsledek trvalý. Na řešení stařecké vetchozrakosti pomocí laseru se intenzivně pracuje.
V oblasti refrakční chirurgie se v poslední době začaly využívat i femtosekundové lasery. Jsou schopny zastoupit mechanický mikronůž při tvorbě rohovkové lamely u metody LASIK. Dnes již lze krátkozrakost operovat i jen s pomocí femtosekundového laseru – metoda ReLEx. Při ní se uvnitř stromatu rohovky vyřízne pomoci femtosekundového laseru drobná čočka, jejímž odstraněním dosáhneme vypočítaného dioptrického efektu.
Refrakční operace očních vad femtosekundovým nebo excimerovým laserem jsou zákroky kosmetické, protože podstatu choroby neléčí, jen oko dioptricky upravují. Zdravotní pojišťovny je z těchto důvodů nehradí a nemocný musí za výkon zaplatit sám. Tyto lasery samotné, ale i jejich provoz, jsou velice drahé a využívají je většinou soukromé společnosti.

Závěr

Jak je z předchozího zřejmé, laser, tento moderní přístroj, významně pomáhá očním lékařům v jejich úsilí zachovat nebo navrátit zrak a možnosti jeho použití jsou čím dál rozsáhlejší. Nevýhodou je rozmanitost oční laserové léčby a nutnost speciálních laserů pro různé druhy laserové oční léčby. Cena této techniky je vysoká, což – při současném obecném trendu šetření v našem zdravotnictví – výrazně omezuje její rozšiřování a velmi ztěžuje její obnovu.
O používání laserů v očním lékařství by se dalo napsat daleko více a podrobněji, ale snad tento stručný přehled umožní alespoň základní orientaci. Více účelem tohoto článku není.

O autorovi| doc. MUDr. Jiří Pašta, CSc., FEBO, Oční klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

Ohodnoťte tento článek!