Výživa kojenců v kontextu jejich optimálního růstu a vývoje

PEDIATRIE

Zdravá výživa zabezpečuje fyziologickou činnost organismu v dospělosti a v dětském věku je nevyhnutelným předpokladem zdravého tělesného a duševního vývoje. Kojenecké období je nejsenzitivnější, kvalita a množství stravy ovlivňuje růst a vývoj dítěte a má úzký vztah k vývinu případných budoucích onemocnění, jako jsou metabolický syndrom a kardiovaskulární choroby.

V průběhu prvního roku života dítěte dochází k dozrávání GIT, ledvin, CNS a imunitního systému, jakož i mechanismů látkové přeměny organismu. V tomto období dítě nejintenzivněji roste, vyvíjí se po stránce psychické, pohybové i sociální a také si vytváří základní stravovací návyky, které ho potom provázejí celým životem. Proto je nutné klást důraz na správnou výživu, ze které dítě čerpá nejen energii, ale i stavební látky potřebné pro růst a vývoj. Z hlediska výživy můžeme první rok života rozdělit do tří základních časových úseků, které na sebe volně navazují: 1. období výlučně mléčné výživy (od narození do 4. měsíce) – dítě je kojené nebo živené umělými mléčnými přípravky, 2. období nemléčných příkrmů (5 .–7. měsíc) – v tomto tzv. přechodném období dostává dítě zásadně lžičkou k mléčným dávkám kašovité příkrmy upravené pro tento věk, 3. období plné kojenecké výživy (8.– 12. měsíc) – poslední období výživy kojence je charakterizované kompletní kojeneckou výživou a zpomalením tempa tělesného vývoje. Strava v tomto období se již přibližuje složení stravy dospělých. Jednotlivá období nejsou určována pouze funkční schopností zažívacího traktu dítěte, ale také jeho psychomotorickým vývojem a funkční schopností ledvin. Vždy je nutné přihlédnout k individuálnímu vývoji dítěte.

Kojení

Kojení je forma sociální interakce matky a dítěte. Vzniká a formuje se na bázi sociálního učení, akceptování vzorů a užívaných forem chování.
K hlavním zásadám správné techniky kojení patří hygiena prsu před kojením, zvolení vhodné vzájemné polohy matky a dítěte a správné přiložení a přisátí dítěte.
Mateřské mléko je svým složením a vlastnostmi jedinečné pro výživu novorozenců a kojenců do ukončeného 6. měsíce života, potom s ostatní stravou až do 1.–2. roku života. Mateřské mléko je zdrojem energie, výživových látek a vody, které jsou pro novorozence a kojence potřebné. Během prvních dní se mění jeho složení, stejně jako v průběhu dne a také jednoho kojení. V posledních dnech gravidity a v prvních dnech po porodu se začíná tvořit kolostrum. Následně se tvoří mléko přechodné a potom zralé mateřské mléko.
Lidské mateřské mléko obsahuje nejméně bílkovin ze všech živočišných druhů a toto množství je pro dítě optimální. Kvalitativně dojde po natrávení mléka žaludeční kyselinou k tvorbě hrudek a vloček kaseinu a od mléka se oddělí nažloutlá tekutina – syrovátka, která se velmi dobře vstřebává, urychluje vyprazdňování žaludku, a tak podporuje trávení. Mateřské mléko obsahuje 70 % syrovátky a 30 % kaseinu, zatímco kravské mléko pouze 18 % syrovátky a až 82 % kaseinu. Relativně nízký obsah bílkovin v mateřském mléce je postačující pro optimální růst kojených dětí a zároveň představuje příznivě nízkou zátěž pro nezralé ledviny. Nejvariabilnější složkou mateřského mléka je tuk. Jeho množství se mění v průběhu jednoho kojení. Zadní mléko obsahuje 4–5krát více tuku než mléko přední, které je uvolňované na začátku kojení. Mateřské mléko obsahuje velké množství cholesterolu. Význam této skutečnosti není dosud dostatečně objasněn.
Cukry mají pro výživu kojenců velmi významnou úlohu z hlediska nutrice a imunity dítěte. V mateřském mléce je největším podílem obsažena laktóza, tzv. mléčný cukr, v menším galaktóza a oligosacharidy. Z laktózy dítě čerpá až 40 % energie její přeměnou na glukózu, kterou umí využít každá buňka. Galaktóza zlepšuje vstřebávání vápníku a železa, ale především podporuje růst střevní bakterie Lactobacillus bifidus v tlustém střevě, čímž zabraňuje růstu a rozmnožování koliformních a hnilobných bakterií, které mohou být příčinou průjmů. Vitaminy v mateřském mléce jsou většinou obsažené v dostatečném množství, avšak i to může kolísat podle výživy matky. Protože obsah tuků je nejvariabilnější složkou mateřského mléka, kolísá i obsah vitaminů rozpustných v tucích – A, D, E, K. Vitamin A je v kolostru obsažen v natolik velkém množství, že si dítě od prvních chvil života vytvoří dostatečnou zásobu. Nízká je však koncentrace vitaminu D, proto je potřebné podávat jej ve formě kapek. Minerální látky a stopové prvky jsou v mateřském mléce obsaženy v dostatečném množství, pokud ovšem sama žena netrpí jejich nedostatkem. Mateřské mléko obsahuje ochranné látky, které mají přímý a nepřímý antimikrobiální účinek, ale také stimulují vývoj imunitního systému, mají protizánětlivý účinek a ovlivňují imunologické funkce organismu (viz tab. 1).

Význam kojení

Kojení má význam z hlediska: • Výživového – mateřské mléko představuje optimální poměr jednotlivých živin, vitaminů a minerálních látek, kterými pokrývá všechny měnící se nutriční potřeby kojence.
• Fyziologického – díky svému složení se mateřské mléko výborně vstřebává, tráví a minimálně zatěžuje trávicí a vylučovací systém dítěte.
• Imunologického – mateřské mléko zabezpečuje postnatální adaptaci na vnější prostředí, chrání dítě před infekcí a podílí se na vývoji imunitního systému. • Psychologického – kojení významně přispívá k tvorbě pozitivního psychosociálního prostředí, k navázání a udržování citového vztahu.

Umělá výživa

Pokud matka nemůže své dítě kojit, je možné podávat jako náhradu za mateřské mléko přiměřené mléčné formule. Složení současných přípravků vychází z doporučení WHO, EHS a ESPGHAN. Jejich výživová hodnota je téměř na úrovni porovnatelné s mateřským mlékem, nikdy však nenahradí biologickou komplexnost výživy kojením. A. Základními mléčnými formulemi jsou mléka počáteční, pokračovací umělá a junior mléka.
• Počáteční mléka – jsou určena pro novorozence a kojence do 6 měsíců. Jako zdroj bílkoviny v počátečním mléku se nejčastěji používá kravské mléko anebo sója. Bílkovina kravského mléka může být: a) neadaptovaná – poměr bílkovin syrovátky ke kaseinu činí 20 : 80, b) adaptovaná – poměr bílkovin syrovátky ke kaseinu je vyšší anebo se rovná 1.
Většina počátečních umělých mlék na našem trhu obsahuje adaptovanou bílkovinu.
Podle druhu cukrů rozdělujeme počáteční mléka na: a) adaptovaná – obsahují výhradně mléčný cukr laktózu. Kojenci by měli hlavně v prvních 4 měsících života dostávat přednostně mléka, která obsahují výhradně laktózu. Mateřské mléko obsahuje pouze laktózu a v menším množství oligosacharidy, které mají funkci prebiotik. b) částečně adaptovaná – kromě laktózy obsahují i další cukry (glukóza, maltodextriny, fruktóza, frukto-oligosacharidy). Tuky – v počátečních mlékách kryjí asi polovinu energetické potřeby dítěte. Obsah tuků má být s větším množstvím kyseliny linolové než kyseliny linolenové.
• Pokračovací umělá mléka – jsou určena dětem od ukončeného 6. měsíce do 3 let věku dítěte. Nejsou vhodná jako jediná výživa a mají se podávat dětem až od okamžiku, kdy dostávají alespoň jeden příkrm. Pokračovací mléka mají obsah bílkovin jako neadaptovaná mléka, poměr syrovátky a kaseinu 20 : 80, tedy nepřizpůsobený mateřskému mléku. Obsahují několik druhů sacharidů a nesmí obsahovat lepek. Jsou obohacená o železo, jod a zinek. Kojenci, kteří jsou živeni příkrmy s vysokým obsahem bílkovin a pijí neupravené mléko, mají ve věku 6–12 měsíců dva- až třikrát více bílkovin, než je doporučená dávka. Právě proto mají všechna pokračovací mléka snížený obsah bílkovin v porovnání s neupraveným kravským mlékem.
• Junior mléka – jsou určena pro starší kojence a batolata, obsahují dostatečné množství potřebných doplňkových výživných látek (železo, jod, vitamin D) spolu s probiotiky, která zvyšují jejich výživovou hodnotu, a jsou doporučována k zařazení do jídelníčku dítěte po ukončení 1. roku života. Bohužel u nás je u těchto dětí stále rozšířené podávání pasterizovaného odtučněného mléka, které však není vhodné, protože obsahuje více bílkovin a postrádá obsah esenciálních mastných kyseliny a vitaminů rozpustných v tucích.
B. Terapeutické mléčné formule – jsou svým složením určené pro děti se specifickými zdravotními problémy.
• Hypoantigenní přípravky preventivní a léčebné – úloha hydrolyzovaných mlék spočívá ve snížení alergicity všech složek mléčné bílkoviny. Formule s nižším stupněm hydrolýzy (HA mléka) jsou určeny pro prevenci alergie na bílkovinu kravského mléka a formule s vysokým stupněm hydrolýzy jsou využívány pro léčbu alergie na bílkovinu kravského mléka.
• Antirefluxní mléka (AR formule) – jsou mléka zahuštěná přidáním bramborového škrobu nebo vlákniny ze svatojánského chleba. Tato mléka mohou zmírnit časté zvracení nekojených dětí.
• Mléka pro nedonošené děti a děti s nízkou porodní hmotností – svým vyšším obsahem bílkovin a díky dalším specifickým vlastnostem vyhovují potřebám této skupiny novorozenců a kojenců. Mají větší množství energie, minerálů a obsahují specificky upravené tuky a cukry tak, aby byla dobře stravitelná. • Přípravky se sníženým obsahem laktózy – jsou určeny pro děti, které netolerují laktózu. Mohou být použity přechodně u velmi vzácného primárního (vrozeného) nebo sekundárního (získaného) deficitu laktázy v důsledku prodělané závažné enteritidy. Intolerance laktózy je způsobena chyběním enzymu laktázy. Projevuje se neprospíváním, meteorismem, průjmy. C. Ostatní mléka – surové kravské mléko přímo od krávy není vhodné pro děti z důvodu vysokého riziko vzniku alergie a dalších hygienických rizik. Pro děti do 2 let života nejsou vhodná ani pasterizovaná mléka s redukovaným množstvím tuku. V rámci výživy kojenců by nemělo být používáno ani kozí mléko, a to pro svůj vysoký obsah bílkovin, tuků a minerálů (viz tab. 2).

Zařazování příkrmů

Klíčovým momentem ve výživě kojenců je i zavádění tzv. komplementární výživy vhodného složení a ve vhodné době. Komplementární výživa (KV) je definována jako nemléčná výživa složená z jídla nebo tekutin, které se podávají k mateřskému mléku či mléčným formulím. Předpokladem zařazení KV je psychomotorická a fyziologická zralost kojenců, které je dosaženo nejdříve na konci 4. měsíce života. Optimální zařazení KV u zdravého kojence je mezi 17. a 26. týdnem. Jako první nemléčný přídavek se do výživy kojenců zařazuje zelenina, aby si dítě nezvykalo na sladkou chuť, protože později by mohlo nesladké příkrmy odmítat. Začíná se jedním druhem zeleniny (např. vařená mrkev, brambory) a potom vždy s odstupem 2–4 dní se přidává další jeden druh (cuketa, baklažán, fenykl, pastinák, petržel, kedlubna, květák, špenát, pórek a jiné). První příkrm podáváme ve formě hladké kaše, není rozhodující, zda před kojením nebo po kojení. Podáváme ho malou lžičkou v dávce 1–2 lžičky příkrmu 1–2krát denně, postupně množství zvyšujeme. V tomto období je mateřské mléko stále ještě hlavním zdrojem tekutin, živin a energie. Cílem prvních 2 týdnů je, aby se dítě naučilo jíst kašovitou stravu ze lžičky. Maso je pro dítě v tomto věku největším zdrojem železa, příkrm připravíme ve formě polévky, později můžeme přidat rýži. Příkrm obohatíme dvěma kávovými lžičkami rostlinného oleje, čímž zabezpečíme přiměřenou dodávku polynenasycených mastných kyselin. Příkrm zásadně nesolíme po celý první rok života dítěte. Masovozeleninovým příkrmem postupně nahradíme jednu mléčnou porci mateřského nebo umělého mléka. Jako druhý příkrm podáváme ovoce ve formě hladké kaše. Začínáme banánem anebo jablkem, později podáváme každý nový druh ovoce s odstupem 3–4 dní. V 6–8 měsících podáváme pyré z více druhů ovoce anebo zeleniny. Ovocnozeleninový příkrm nepřislazujeme, aby si dítě zvyklo na chuť ovoce a zeleniny. Citrusové plody a kiwi se v prvním roce života nedoporučují. Maso do příkrmu zařazujeme postupně 6krát týdně a zvyšujeme jeho množství. Jednou týdně podáváme namísto masa vařený vaječný žloutek. Do ovocného pyré můžeme v 7–8 měsících věku dítěte přidat neslazený bílý jogurt. Tvaroh se v prvním roce života nedoporučuje, protože má vysoký obsah bílkovin. S rozvojem pohybových funkcí ruky a prořezáváním zubů začínají být kojenci schopni uchopovat do ruky potraviny, dát si je do úst a žvýkat je. Je potřebné, aby jim tyto potraviny byly nabízeny, např. kousek rohlíku anebo chleba. Jídlo nesolíme, nekořeníme, nepřislazujeme. Slaná jídla kladou velké nároky na ledviny kojenců, jejichž funkce ještě dozrává. Ani ovocné příkrmy není vhodné přislazovat. Ovoce obsahuje ovocný cukr a přidáním řepného cukru, který používáme v kuchyni, je nadbytečným zdrojem energie, jež organismus dítěte zatěžuje. Zvyšuje se tím také kazivost zubů. V rámci prevence zubního kazu je důležité i vyloučení sladkých nápojů a džusů, které nemají být součástí kojenecké stravy. Jako sladidlo není vhodný ani med. Podle doporučení ESPGHAN by med neměl být podáván dětem do 12. měsíce života pro riziko botulismu.
Vyhýbat bychom se měli i umělým konzervačním prostředkům, umělým sladidlům, kečupu a hořčici. Okolo 9. měsíce věku dítěte, v závislosti na vývoji mléčného chrupu a schopnosti dítěte kousat, zařazujeme do jídelníčku syrovou zeleninu a větší kousky masa pro podporu žvýkání. Množství vypitého mléka by nemělo být menší než 500 ml za den.

Lepek a doplňky mléčné výživy

• Zařazování lepku – lepek je možné do stravy zavádět postupně v malých množstvích již od 4. měsíce života. Náhlé zařazení ve větším množství může zvýšit riziko rozvoje celiakie. Podle doporučení ESPGHAN má být lepek do stravy dětí zaváděn v malých množstvích v období mezi 4.–6. měsícem, nejlépe pokud je dítě kojené.
• Doplňky mléčné výživy – děti kojené i krmené umělou výživou mají dostávat přídavky vitaminu D a K. Podávání vitaminu D je nutné v rámci prevence rachitidy. Od 14. dne života dítěte se doporučuje jeho podávání všem dětem v dávce 400–800 IU. Na Slovensku podáváme vitamin D3 – Vigantol olej 1krát 2 kapky. Vitamin D je rozpustný v tuku, proto dáme na lžičku mateřské nebo umělé mléko, do kterého přidáme 2 kapky vitaminu D a takto ho podáme dítěti. Vitamin K podáváme jako prevenci časné a pozdní formy krvácivé choroby novorozenců a kojenců, a to v dávkování 1 kapka týdně v prvních 6 týdnech života (Kanavit). Poté podáváme pouze jednou měsíčně po dobu výlučného kojení. Pokud dítě dokrmujeme umělým mlékem, podávání vitaminu K není potřebné. Podáváme jej stejným způsobem jako vitamin D.

Doporučení pro výživu kojenců

Na základě dosavadních poznatků a studií o správné výživě kojenců byla vydána následující doporučení: • Výlučné kojení do 6. měsíce života.
• Optimální období pro zahájení komplementární výživy u zdravého kojence je mezi 17. a 26. týdnem.
• Vynechání nebo pozdější zařazování potenciálních alergenních potravin, jako jsou ryby nebo vajíčka, vede k eliminaci alergií u kojenců.
• Neupravené kravské mléko není vhodné podávat jako hlavní nápoj do 12. měsíce života. Je akceptované podávání malého množstva mléka, které je součástí komplementární výživy.
• Lepek má být do stravy dítěte zařazen v malých množstvích v období mezi 4. a 6. měsícem, nejlépe pokud je dítě kojené. Zahájení expozice lepku u dětí mladších než 4 měsíce a starších než 7 měsíců zvyšuje riziko vývoje celiakie, DM 1. typu a alergie na pšenici. • Vegetariánská a veganská strava se jako komplementární výživa pro kojence nedoporučuje z důvodu nízkého obsahu železa a esenciálních mastných kyselin. Literatura u autorek

Tab. 1 Protiinfekční faktory v mateřském mléce

Faktor Účinek
inhibice adheze a množení bakterií,
Imunoglobuliny s IgA zabránění fixace a penetrace toxinů
a antigenů
Laktoferin, transferininhibice množení bakterií
Lyzozom bakteriolýza
Komplement (C3, C4) opsonizace
Interferon protivirový účinek
Laktoperoxidáza baktericidní (streptokoky, účinek enterokoky)
B lymfocyty syntéza imunoglobulinů
T lymfocyty tvorba a interferonua uvolňování lymfokinů
Mononukleární fagocytysyntéza lyzozomu, laktoferin

(Zdroj: Jakušová, Dostál, 2003)

Tab. 2 Přípravky náhradní mléčné výživy

Základní formulemléčné Terapeutické mléčné formule
Počáteční mléka Hypoantigenní a léčebnámléka – preventivní
Pokračovací mléka Antirefluxní mléka
Přípravky se sníženým obsahem laktózy
Junior mléka Mléka s nízkou pro porodní nedonošené hmotnostíděti a děti
Formule na bázi sóji
(Zdroj: Šašinka a kol., 2007)

O autorovi| PhDr. Iveta Ondriová, Ph. D., Katedra ošetrovateľstva PU v Prešove, ondrioi0@unipo.sk MUDr. Anna Sinaiová, Ph. D., Perinatologické centrum FNsP Prešov PhDr. Slávka Mrosková, Ph. D., Katedra ošetrovateľstva PU v Prešove

Ohodnoťte tento článek!