Zásady farmakoterapie epilepsie u dospělých

6. 12. 2005 0:00
přidejte názor
Autor: Redakce
Farmakoterapie je nejčastější léčbou epilepsie. Počet antiepileptik neustále narůstá. Nová antiepileptika zatím nepřinesla významný rozdíl v účinnosti, ale jsou lépe tolerována, mají příznivější profil chronických vedlejších účinků a méně interakcí...


Klíčová slova

epilepsie • antiepileptika • monoterapie • polyterapie • nežádoucí účinky • lékové interakce

Farmakoterapie je nejčastější léčbou epilepsie. Počet antiepileptik neustále narůstá. Nová antiepileptika zatím nepřinesla významný rozdíl v účinnosti, ale jsou lépe tolerována, mají příznivější profil chronických vedlejších účinků a méně interakcí.

Rozšířením spektra antiepileptik se zlepšila možnost vybírat optimální léčbu individuálně pro daného pacienta. V některých případech jsou antiepileptika specificky účinná u určitého epileptického syndromu (např. vigabatrin u symptomatické epilepsie u tuberózní sklerózy).

Na kliniky klade tato situace mnohem větší nároky z hlediska vědomostí a sledování léčebných trendů. Měli by znát spektrum účinnosti jednotlivých antiepileptik, jejich farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti, titrační schémata, dávkovací schémata, potenciální vliv na reprodukční funkce a řadu dalších informací.

Tyto informace lze získat v učebnicích, článcích, příbalových letácích od výrobců a z věrohodných internetových zdrojů. Jednu z nejpodrobnějších informací o jednotlivém léčivém přípravku lze získat ze „Souhrnného údaje o přípravku (SPC)“ a „Příbalové informace (PIL)“, které jsou dostupné např. na webových stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SUKL); www.sukl.cz.

Cílem farmakologické léčby epilepsie je úplná kontrola záchvatů bez vedlejších účinků. Tohoto cíle se podaří dosáhnout u přibližně 60-70 % pacientů. 30-40 % pacientů s epilepsií však nedosáhne kompenzace ani podáváním různých antiepileptik a jejich kombinací. Příčiny farmakorezistence jsou studovány, ale zatím bez klinického dopadu. Antiepileptická léčba může být časově omezená (např. u věkově vázaných syndromů), ale i celoživotní.

Volba farmakoterapie epilepsie je závislá na řadě okolností:1. Nově diagnostikovaná epilepsie. 2. Léčená epilepsie, ale není dostatečná účinnost nebo jsou netolerovatelné nežádoucí vedlejší účinky léčby. 3. Farmakorezistentní epilepsie. 4. Zvláštní skupiny pacientů: a) Děti, adolescenti. b) Ženy. c) Mentálně retardovaní. d) Senioři.

Algoritmus jednotlivých kroků farmakoterapie v průběhu epilepsie jednotlivce:1. Monoterapie. 2. Alternativní monoterapie. 3. Racionální polyterapie, maximálně tři antiepileptika.

Výběr jednotlivůch antiepileptik u různých druhů epileptických záchvatů a typů epileptických syndromů je stále diskutovanou kapitolou epileptologie. Názory a doporučení se neustále mění. V některých případech panuje obecný a validními studiemi podpořený názor. Často je však selekce ovlivněna řadou faktorů, z nichž některé mohou být čistě subjektivní, empirické.

Snahy o vyloučení subjektivních vlivů, vlivu farmaceutického průmyslu a jiných nemedicínských faktorů při léčení lidí s epilepsií vedly v posledních letech ke vzniku různých guidelines a standardů:

1. American Academy of Neurology a American Epilepsy Society Guidelines - Účinnost nových antiepileptik u nově diagnostikovaných a farmakorezistentních pacientů.

2. International League against Epilepsy, ILAE - Drug Treatment of Epilepsy, Epilepsy: Complementary Therapies, Medications for adults, Medications for children.

3. NICE (National Institute for Clinical Excelence) Guideline 20 - Epilepsie. Diagnóza a management epilepsií u dospělých a dětí v primární a sekundární péči.

4. Česká neurologická společnost - Standard diagnostických a léčebných výkonů. Epilepsie.

5. Minimální diagnostické a terapeutické standardy EpiStop.

Antiepileptika u nově diagnostikované epilepsie (1. volba)

Výběr „optimálního“ antiepileptika u pacienta s nově diagnostikovanou epilepsií je možná nejdůležitějším bodem v péči o pacienta s epilepsií. Může zásadním způsobem ovlivnit další osud nemocného. Současné studie zjistily, že 40 % pacientů zůstane takto léčeno po mnoho let, někteří i celý život.

Při první volbě mají antiepileptika prakticky stejnou šanci uspět. Žádné z těch, u kterých byly provedeny srovnávací dvojitě slepé randomizované studie, nemá u nově diagnostikovaných pacientů s epilepsií vyšší účinnost, a to ani ta, která jsou jako přídatná léčba méně účinná.

Antiepileptickou léčbu zahajujeme, pokud je diagnóza epilepsie jistá nebo vysoce pravděpodobná, nebo pokud je vysoké riziko opakování nebezpečného epileptického záchvatu (s poruchou vědomí, pádem, konvulzemi). K volbě optimálního antiepileptika u nově diagnostikované epilepsie potřebujeme znát:

1. Druh záchvatu/ů

Spektrum záchvatů, které vybrané antiepileptikum ovlivňuje, je důležitým aspektem při výběru, viz Tab. 10. Studie naznačují, že v době stanovení diagnózy epilepsie je možné rozhodnout podle popisu záchvatu/ů, zda se jednalo o záchvat/y fokální nebo generalizované u 50 % pacientů. Pokud je natočeno interiktální EEG, stále zůstává 19 % pacientů, u kterých nemáme stran druhu záchvatu/ů jasno.

V takovém případě je vždy lepší volit širokospektré antiepileptikum (LEV, LTG, TPM, VPA). K výběru uvádím jednak Tab. 1, kterou vypracovala pracovní skupina EpiStop, jednak Tab. 2 podle guidelines britského Národního institutu pro správnou klinickou praxi. Myslím, že srovnáním je evidentní, že zatím není ve výběru jasná shoda.

2. Typ epileptického syndromu (včetně EEG)

U některých pacientů je možné hned v začátku onemocnění stanovit, o jaký epileptický syndrom se jedná. Jindy se klasifikace podaří až po delším průběhu. Tam, kde se jedná o jasně vyhraněný syndrom, existují i doporučení stran volby antiepileptik. Opět uvádím jak standard EpiStopu - Tab. 3, tak NICE - Tab. 4.

3. Účinnost/snášenlivost antiepileptika

Při výběru bychom měli volit antiepileptikum, které bude účinné a přitom bude pro pacienta co nejbezpečnější. Při takové volbě se mohou uplatňovat aspekty odborné, ale i farmakoekonomické. Pacienti s nově diagnostikovanou epilepsií jsou skupinou, u které mají nová antiepileptika při srovnání s klasickými některé výhody.

I když srovnávací studie neprokázaly jejich superiorní účinnost, prokázaly lepší snášenlivost a příznivější profil nežádoucích vedlejších účinků. Na druhou stranu jsou většinou nesrovnatelně dražší. Výjimkou je nyní lamotrigin.

Jedním z důležitých aspektů při zahajování antiepileptické léčby u nově diagnostikovaných pacientů je také možnost a potřeba rychlého dosažení účinné plazmatické hladiny. U některých antiepileptik je možné dosáhnout účinné hladiny prakticky okamžitě (GBP, LVT, PHT, VPA), u jiných trvá titrace několik týdnů (viz Tab. 5), což může být pro výběr u nově diagnostikované epilepsie limitující.

U pacientů, u kterých se epilepsie manifestuje kumulací konvulzívních záchvatů nebo epileptickým statem, zahajujeme léčbu vždy antiepileptiky, která jsou v parenterální formě, a pokud jsou účinná a tolerovaná, zpravidla pacient zůstává takto léčen.

4. Pohlaví

Při výběru antiepileptika u žen rozhodujeme nejen o vhodné účinné léčbě dané pacientky, ale i o možné expozici budoucích potomků. Z databází těhotenství s antiepileptiky vyplývá vyšší riziko pro kombinovanou léčbu a pro monoterapii valproátem. Při výběru antiepileptika u mužů bychom měli myslet na možné vedlejší nežádoucí účinky na sexualitu, zejména klasických antifocus epileptik, která jsou induktory jaterních enzymů (CBZ , PHT, PB, PRM).

5. Hmotnost

U obézních pacientů se budeme snažit vyvarovat antiepileptik, která sama o sobě mohou tělesnou hmotnost zvyšovat (GBP, VGB, VPA). Naopak u pacientů s nízkou tělesnou hmotností nebo kachektických budeme obezřetní při volbě antiepileptik, která mohou vést k dalšímu poklesu hmotnosti (FBM, TPM, ZNS).

6. Kognice

U pacientů, kteří pracují duševně, bychom měli být opatrní s antiepileptiky, která ovlivňují kognitivní funkce. Nežádoucí vedlejší účinky kognitivní jsou také častěji, ve větší míře a při nižších dávkách přítomny u pacientů mentálně handicapovaných.

7. Interiktální psychický status

Některá antiepileptika jsou depresogenní a nejsou vhodná pro pacienty melancholické (PB, PRM, TPM). Na druhou stranu jsou antiepileptika, která jsou i psychiatry používána jako „mood stabilizátory“ nebo profylaktika depresivních poruch (CBZ, GBP, LTG, VPA). LEV vede interiktálně u některých pacientů k dysforii a podrážděnosti, u mentálně retardovaných i k agresivnímu chování.

8. Riziko nežádoucích reakcí

Riziko je vyšší při přítomnosti: - jiných onemocnění (zejména hepatopatie, renální insuficience, hematologických onemocnění, endokrinopatie), - jiné medikace (hormonální antikoncepce, warfarin, digoxin, lithium, haloperidol a další), - alergické diatézy.

9. Spolehlivost pacienta

Obecně je u dospělých pacientů problematická nutnost užívat lék 3krát denně. Dnes už není pochyb o přednostech retardovaných preparátů. Antiepileptika s delším eliminačním nebo farmakodynamickým poločasem, který dovoluje dávkovací schéma 2krát nebo 1krát denně jsou výhodnější.

V současné době neexistuje ideální antiepileptikum, které by bylo 1. volbou pro všechny pacienty s epilepsií, a to dokonce ani v případě jasně rozpoznatelného epileptického syndromu. Naštěstí máme se současným spektrem antiepileptik zpravidla několik vhodných možností.

Důležité je pacienta přiměřeně informovat o: * důvodech zahájení léčby, * výběru daného antiepileptika, * možných nežádoucích vedlejších účincích, zejména závažných, a jak má pacient v případě jejich výskytu reagovat, * dávkovacím schématu, principu titrace, nutnosti compliance a jak se zachovat při vynechání medikace, * plánu dalších kontrol, způsobu předepisování léků a nutnosti eventuálních laboratorních kontrol, * je výhodné, pokud má pacient kalendář, kde jsou všechny informace.

Přijmout nutnost užívat antiepileptika a spolupráce s ošetřujícím lékařem a neurologem je jedním ze základních faktorů úspěšné farmakoterapie epilepsie.

Alternativní monoterapie (2. volba)

U přibližně 40 % pacientů je antiepileptikum 1. volby neúčinné, má netolerovatelné nežádoucí vedlejší účinky nebo obojí. V případě dobré tolerance, ale nedostatečné účinnosti je třeba vždy zvážit, zda byl lék vytitrován do maximální denní dávky.

Pokud musíme volit jiné antiepileptikum, vybíráme po zvážení individuální situace pacienta a podle jeho reakce na první volbu. Některé reakce mohou být dokonce patognomonické pro stanovení správného epileptického syndromu (např. vyprovokování nebo zhoršení myoklonií, absencí po CBZ, GBP, TGB, VGB u juvenilní myoklonické epilepsie, syndromu dětských absencí nebo jiné idiopatické generalizované epilepsie).

Volba viz Tab. 1, 2, 3, 4. Princip alternativní monoterapie spočívá v tom, že k antiepileptiku, které bylo zvoleno jako první, se přidá nově vybrané a postupně se titruje na účinnou cílovou dávku. Pokud je pacient bez záchvatů a neobjeví se žádné nežádoucí vedlejší účinky, které by byly ovlivnitelné plánovaným vysazením antiepileptika 1. volby, je možné první antiepileptikum postupně vysazovat.

Z druhé volby má profit přibližně 10 % pacientů. První lék se vysadí a oni zůstávají bez záchvatů a bez nežádoucích vedlejších účinků léčeni alternativní monoterapií. Z různých důvodů však může pacient v této fázi farmakoterapie zůstat léčen dvojkombinací, tedy polyterapií. Může se stát, že pacient odmítne vysazování prvního léku.

Nechce riskovat eventuální vyprovokování záchvatu a chce raději zůstat léčen dvojkombinací. Péče o pacienty s epilepsií by měla být vždy dialogem mezi pacientem a lékařem. Měli bychom pacienty ve spoluúčasti na rozhodovacím procesu podporovat. Víme, že žádný z doporučených postupů není jednoznačně správný, a proto bychom neměli být ultimativní a přání pacienta respektovat.

Pokud pacient s vysazováním souhlasí, ale dostane epileptický záchvat, může být logickým krokem návrat k účinné dvojkombinaci. Kombinace antiepileptik vyžaduje znalost možných vzájemných interakcí, viz Tab. 12, 13.

Obecně lze říci, že pokud přidáváme druhé antiepileptikum k induktorům jaterních enzymů, můžeme si dovolit vyšší iniciální dávku, než pokud ho přidáváme k inhibitoru (VPA) nebo k lékům, které jaterní enzymy neovlivňují. Složitější, ale velmi důležité je dodržet a pacientovi vysvětlit přechod z klasických antiepileptik na lamotrigin.

Britští epileptologové vytvořili dávkovací titrační schémata pro přechod z klasických antiepileptik (CBZ, PHT a VPA) k alternativní monoterapii lamotriginem. Jedná se o návrh, který vychází z klinické praxe. Jsem přesvědčena, že pro neurology, kteří jsou v epileptologii méně zběhlí nebo epileptology začátečníky, může být takové konkrétní schéma velmi užitečné, viz Tab. 6, 7, 8.

Tabulka 6, 7, 8 - Přechod k alternativní monoterapii

Racionální polyterapie

Pokud se nepodaří pacienta zkompenzovat monoterapií v maximálních tolerovaných dávkách, nezbývá než zkoušet další antiepileptika a jejich kombinace. Kombinace více než tří antiepileptik se nedoporučuje, protože se tak zvyšuje riziko nežádoucích vedlejších účinků s minimální - pokud vůbec nějakou - šancí na zlepšení kompenzace epilepsie.

Při kombinování antiepileptik je uplatňován koncept tzv. racionální polyterapie. Jsou to takové kombinace antiepileptik, které mají supraaditivní účinnost bez významně zhoršeného, zejména dlouhodobého bezpečnostního profilu. Mezi takové kombinace patří např. LTG+VPA, ETS+VPA, LTG+TPM, CBZ+LVT, CBZ+GBP, CBZ+VGB. Obecně platí, že bychom měli kombinovat antiepileptika s rozdílným mechanismem účinku.

Pokud se pacienta nepodaří zkompenzovat farmakoterapií do 1 roku, má být vyšetřen v některém z epileptologických center. Do 2 let by měla být posouzena možnost epileptochirurgické nebo stimulační léčby.

Přechod z polyterapie na monoterapii

Podle zkušenosti z klinických studií, ale i z každodenní epileptologické praxe, mohou být někteří pacienti úspěšně převedeni z polyterapie na monoterapii bez ztráty kontroly záchvatů. Někdy se dokonce kontrola záchvatů nebo interiktální stav může takovým zjednodušením léčby zlepšit. Přechod má být postupný, řádově týdny až měsíce. Zejména některá antiepileptika se vysazují špatně (PB, PRM, CLZ) s rizikem záchvatů z vysazení.

Vysazování antiepileptik

Antiepileptika vysazujeme pokud: 1. Pacient nemá epilepsii. 2. Pacient má věkově vázaný epileptický syndrom a dosáhl věku remise. 3. Pacient je dlouhodobě bez záchvatů a nemá epileptický syndrom s vysokým rizikem relapsu (jako je např. juvenilní myoklonická epilepsie nebo fokální symptomatická epilepsie). Neexistuje shoda co to znamená dlouhodobě, někteří epileptologové začínají vysazovat po 2letém bezzáchvatovém období, jiní doporučují 3-5 let bez záchvatů. 4. Vysazování má být velmi pozvolné, řádově týdny až měsíce. 5. Pacient je s postupným vysazováním srozuměn a přijal riziko relapsu záchvatů, které je obecně kolem 50 %.

Farmakorezistentní epilepsie

U některých epileptických syndromů je farmakorezistence známa, např. epileptické encefalopatie jako Lennoxův-Gastautův syndrom nebo epilepsie temporálního laloku. Jindy máme vedle sebe pacienty se stejným typem záchvatů i epileptického syndromu, a přesto jeden reaguje na farmakoterapii optimálně, zatímco u druhého se nikdy úplná kompenzace nepodaří. Pro část pacientů je řešením epileptochirurgická nebo stimulační léčba.

Při péči o farmakorezistentní pacienty s epilepsií bychom měli dbát několika zásad: 1. Jedná se opravdu o farmakorezistentní epilepsii (20 % pacientů monitorovaných v epileptologických centrech pro farmakorezistentní epilepsii vůbec epilepsii nemá). 2. Léčba byla správně vedena (doporučuji revizi celého průběhu onemocnění, použitých antiepileptik, včetně jejich dávek a délky podávání, vedlejších účinků). 3. Konzultovat jiné zkušené epileptology (nikdo z nás se neubrání skotomizaci). 4. Pokud je farmakorezistence jistá a epileptochirurgie ani stimulační léčba nejsou indikovány, je třeba volit racionální polyterapii, která pacienta co nejméně zatěžuje interiktálně a dovolí mu mezi záchvaty vést kvalitní život.

Zejména pro tyto pacienty je důležitá multidisciplinární péče (neurolog, psycholog, někdy psychiatr, sociální pracovník, ergoterapeut), která jim pomůže s epilepsií žít.

Klasická versus nová antiepileptika

V současné době stojí neurolog často před otázkou zda raději léčit osvědčenými, předvídatelnými, levnějšími klasickými antiepileptiky nebo dražšími novými antiepileptiky s možná příznivějším profilem nežádoucích vedlejších účinků a skrytou dlouhodobou úsporou finančních prostředků, které musí být vynakládány na léčení škod způsobených klasickými antiepileptiky. Mechanismus účinku a místo clearance klasických a nových antiepileptik jsou uvedeny v Tab. 9.

Tabulka 9 - Mechanismus účinku a místo clearance klasických a nových antiepileptik

Výhodou klasických antiepileptik je, že lékaři s nimi umí dobře zacházet, mají s jejich preskripcí dlouholeté zkušenosti, znají profil vedlejších účinků a v neposlední řadě jsou cenově méně náročná a tedy výhodnější z hlediska farmakoekonomického. Nevýhodou klasických antiepileptik je, že mají řadu interakcí, pokud je třeba komedikace, a způsobují při léčení více komplikací, zejména u speciálních skupin (děti, ženy, senioři).

Většina klasických antiepileptik má podobnou chemickou strukturu. Pacient, který má alergickou reakci na jedno klasické antiepileptikum, může mít podobnou reakci i na další klasická antiepileptika. Z hlediska účinnosti může být i refrakternost na léčbu různými klasickými antiepileptiky způsobena tím, že jsou si strukturálně podobná.

Nová antiepileptika mají po stránce chemické struktury velmi málo společného. S výjimkou lamotriginu a oxkarbazepinu, u kterých je předpokládaným mechanismem účinku blokáda Na ionoforů, podobně jako u fenytoinu a karbamazepinu, mají i nové mechanismy účinku.

I lamotrigin a oxkarbazepin mají navíc mechanismy účinku, které zvyšují šanci na kontrolu záchvatů i u pacientů, u kterých byla klasická antiepileptika (blokátory Na ionoforů) neúčinná. Otázka mechanismu účinku antiepileptik je důležitá zejména tam, kde selhala první nebo druhá (alternativní) monoterapie. Při kombinování antiepileptik je preferována racionální polyterapie, která kombinuje různé mechanismy účinku.

Účinnost antiepileptik

Tab. 10 uvádí účinnost jednotlivých antiepileptik na různé druhy epileptických záchvatů. Z pohledu účinnosti lze antiepileptika rozdělit na širokospektrá, středněa úzkospektrá. Mezi širokospektrá antiepileptika patří LTG, LVT, TPM, VPA, ZNS. Mezi úzkospektrá ETS, CBZ, TGB a VGB.

Na základě medicíny založené na důkazech jsou pro léčbu fokálních záchvatů účinná z klasických antiepileptik CBZ, PB, PHT, PRM a VPA, z nových FBM, GBP, LTG, LVT, OXC, TGB, TPM, VGB a ZNS. K léčbě absencí je potvrzena účinnost ETS, VPA a LTG. U myoklonických záchvatů byla potvrzena účinnost VPA, možná PB.

Přesto, že na základě méně validních nebo ještě nedokončených studií a klinických zkušeností jsou FBM, LTG, TPM a LVT širokospektrými antiepileptiky, která jsou účinná na generalizované záchvaty (tedy i myoklonické), nebyla tato skutečnost potvrzena kontrolovanými studiemi. V guidelines Americké neurologické společnosti tudíž nejsou doporučena pro léčbu generalizovaných záchvatů.

Účinnost a bezpečnost nových antiepileptik je vždy iniciálně testována u farmakorezistentních pacientů se záchvaty fokálními bez/se sekundární generalizací. LTG, GBP, TPM a OXC potvrdily účinnost i jako iniciální monoterapie u nově diagnostikovaných pacientů s fokálními záchvaty, která je srovnatelná s léčbou klasickými antiepileptiky.

Nežádoucí vedlejší účinky antiepileptik

Nežádoucí vedlejší účinky antiepileptik se dělí na akutní na dávce nezávislé (idiosynkratické), akutní na dávce závislé (zpravidla CNS) a chronické. Klasická antiepileptika mají akutní a chronické nežádoucí vedlejší účinky závažnější, častější. Mají vesměs úzké terapeutické okno a při předávkování hrozí fatální následky.

Nová antiepileptika mají spektrum většiny vedlejších nežádoucích účinků příznivější, mají široké terapeutické okno. I po delší době se ale mohou objevit závažné nežádoucí vedlejší účinky, které experiment ani studie neobjevily, např. ireverzibilní koncentrické zúžení zorného pole u 10-30 % pacientů po vigabatrinu. Viz Tab. 11.

Tabulka 11 - Nežádoucí vedlejší účinky antiepileptik

Lékové interakce

Při léčbě antiepileptiky mohou hrát farmakokinetické interakce jak mezi antiepileptiky, tak při komedikaci s jinými léky velmi významnou roli. Nová antiepileptika mají obecně interakce méně často a méně závažné. Viz Tab. 12 a 13.

Významnou roli ve farmakokinetických interakcích může u některých antiepileptik hrát vazba na plazmatické bílkoviny. Uplatňuje se tam, kde je 80 % a vyšší. Z nových antiepileptik má 80% vazbu na plazmatické bílkoviny pouze TGB. Z klasických antiepileptik mají takto vysokou vazbu na plazmatické bílkoviny PHT a VPA.

CBZ, PHT, PB a PRM jsou induktory jaterních enzymů. Urychlují metabolismus těch antiepileptik, která jsou také metabolizována játry. Urychlují rovněž metabolismus jiných léků (např. hormonální kontracepce, warfarinu), ale i endogenních látek, např. hormonů.

V poslední době byla zjištěna důležitá interakce mezi exoi endogenními hormony a lamotriginem. Přidáním kontracepce nebo v průběhu těhotenství mohou klesnout hladiny lamotriginu až o 50 %.

Zvláštní skupiny pacientů

Ženy

Zvláštní pozornost musí být věnována výběru antiepileptické léčby u žen, zejména ve fertilním věku. Antiepileptika mohou ovlivňovat hormonální rovnováhu, sexualitu a těhotenství. Induktory jaterních enzymů (PB, PRM, PHT, CBZ, OXC, TPM) mohou snižovat spolehlivost hormonální kontracepce. Proto by ženy užívající tato antiepileptika měly užívat minimálně středně dávkovanou, eventuálně 50 g, jednofázovou kombinovanou hormonální kontracepci.

Gynekologové doporučují ještě kombinaci s bariérovou kontracepcí. Induktory jaterních enzymů také ovlivňují metabolismus vitamínu D a zvyšují riziko osteopatií. Pacientky, u kterých je musíme podávat, by měly užívat preventivně vitamín D a mít dostatečný přísun kalcia.

Valproát u predisponovaných žen může vést k výraznému nárůstu hmotnosti, výjimečně k rozvoji syndromu polycystických ovarií. Podle mezinárodních registrů těhotenství s antiepileptiky vyplývá vyšší teratogenní potenciál valproátu ve srovnání s jinými monoterapiemi. Ženy s epilepsií by měly být o riziku potenciální teratogenity antiepileptik adekvátně informovány.

Ze současné palety antiepileptik se jako jedno z nejvýhodnějších pro ženy s epilepsií jeví lamotrigin. Není ovšem univerzální a některé epilepsie nezvládne, některými pacientkami není tolerován. Nebezpečí představuje zejména riziko alergie. V současné době se řadí mezi antiepileptika první volby u nově diagnostikované epilepsie u žen. Více na toto téma v publikaci pracovní skupiny EpiStop „Žena a epilepsie“.

Muži

I u mužů je důležité volit antiepileptika, která nebudou ovlivňovat sexualitu. Negativní vliv na sexuální funkce mohou mít induktory jaterních enzymů. Naopak mužům zpravidla nevadí jako ženám nárůst tělesné hmotnosti ani androgenní potenciace.

Senioři

Incidence epilepsie u lidí nad 65 let výrazně stoupá. Léčení této skupiny pacientů má svá úskalí. Společně s postupujícím věkem dochází ke změnám fyzickým, psychosociálním a je mnohem vyšší pravděpodobnost dalších onemocnění. To vše výběr antiepileptik ovlivňuje. Senioři jsou vnímavější na nežádoucí vedlejší účinky antiepileptik, zejména sedativní, kognitivní dysfunkce, třes a poruchy chůze.

Dochází také k poklesu clearance, změnám plazmatických bílkovin a ovlivnění farmakokinetiky zejména klasických antiepileptik. Obecně je vhodné vybírat antiepileptika s co nejpříznivějším profilem vedlejších účinků, titrovat je pomaleji a do nižších cílových dávek než u mladší a střední generace. Mezi taková „soft“ antiepileptika patří LTG a GBP.

Mentálně handicapovaní

U mentálně retardovaných pacientů je situace podobná jako u seniorů. Jsou mnohem vnímavější na titraci, změny dávek antiepileptik. Častěji se setkáme se zhoršením interiktálního kognitivního stavu a poruchami chování. Velmi často se u nich jedná o farmakorezistentní epilepsii vyžadující polyterapii. Změny léčby je vhodné dělat velmi šetrně a pomalu.

Přes snahy o standardizovaný postup při farmakoterapii epilepsie si myslím, že v současné době je do velké míry „uměním“. Vyžaduje klinickou praxi, trpělivost a přehled o aktuálních informacích. Někdy není na škodu si vyžádat „druhý názor“.

Seznam použitých zkratek:ACTH - adrenokortikotropní hormon ETS - etosuximid FBM - felbamát PB - fenobarbital PHT - fenytoin GBP - gabapentin CBZ - karbamazepin CLB - klobazam CLZ - klonazepam LTG - lamotrigin LVT - levetiracetam OXC - oxkarbazepin (monohydroxyderivát - MHD) PRM - primidon TGB - tiagabin TPM - topiramát VPA - valproát VGB - vigabatrin ZNS - zonisamid

MUDr. Jana Zárubová

e-mail: jana.zarubova@ftn.cz

Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha, Neurologická klinika IPVZ

*

Literatura

BALLABAN-GIL, K., FRENCH, JA. Selection of antiepileptic drugs. In Continuum Epilepsy 2004,10/4, p. 80-99.

BERAN, R., BERKOVIC, S., DUNAGAN, F., et al. Double/blind, placebo/controlled, crossover study of lamotrigine in treatment/resistant generalized epilepsy. Epilepsia, 1998, 39, p. 1329-1333.

BILL, PA., VIGONIUS, U., POHLMAN, H., et al. A double-blind controlled clinical trial of oxcarbazepin versus phenytoin in adults with previously untreated epilepsy. Epilepsy Res, 1997, 27, p. 195-204.

BRODIE, MJ., RICHENS, A., YUEN, AW. Double-blind comparision of lamotrigine and carbamazepin in newly diagnosed epilepsy. UK Lamotrigine/Carbamazepin Monotherapy Trial Group. Lancet, 1995, 345, p. 476-479.

CARRANZA, EJ, WHEELER, SD. Exacerbation of juvenile myoclonic epilepsy with lamotrigine. Neurology, 2001, 56, p. 1424-1425.

EpiStop. Soubor minimálních diagnostických a terapeutických standardů u pacientů s epilepsií I-VIII. Maxdorf, 2004, 7.

EpiStop. Soubor minimálních diagnostických a terapeutických standardů u pacientů s epilepsií I-VIII. Maxdorf, 2004, 12.

EpiStop. Žena a epilepsie. Maxdorf, 2004.

FRANK, LM., ENLOW, T., HOLMES, GL., et al. Lamictal (lamotrigine) monotherapy for typical absence seizures in children. Epilepsia, 1999, 40, p. 973-979.

FRENCH, JA., GIDAL, BE. Antiepileptic drug interactions. Epilepsia, 2000, 41, p. 30-36.

FRENCH, JA., KANNER, AM., BAUTISTA, J., et al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new onset epilepsy: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee and Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology, 2004, 62/8, p. 1252-1260.

FRENCH, JA., KANNER, AM., BAUTISTA, J., et al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: Treatment of refractory epilepsy: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee and Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology, 2004, 62/8, p. 1261-1273.

HAUSER, WA., ANNEGERS, JF., KURLAND, LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seiyures in Rochester, Minnesota: 1935-1984. Epilepsia, 1993, 352, p. 453468.

CHADWICK, DW., ANHUT, H., GREINER, MJ., et al. A double-blind trial of gabapentin monotherapy for newly diagnosed partial seizures. International Gabapentin Monotherapy Study Group 945-77. Neurology, 1998, 51, p. 1282-1288.

ILAE. Drug Treatment of Epilepsy, Epilepsy: Complementary Therapies, Medications for adults, Medications for children.

http://www.ilae.org/Visitors/Centre/Brochuresforchapters.cfm. (citováno 2005-04-13)

KING, MA., NEWTON, MR., JACKSON, GD., et al. Epileptology of the first-seizure presentation: a clinical, electroencefalografic, and magnetic resonance imaging study of 300 consecutive patients. Lancet, 1998, 352, p. 1007-1011.

KOMÁREK, V., HOVORKA, J. Pseudofarmakorezistence a zásady racionální farmakoterapie. In BRÁZDIL, M., HADAČ, J., MARUSIČ, P. Farmakorezistentní epilepsie. Praha : Triton, 2004, s. 171-176.

KWAN, P., BRODIE, MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med, 2000, 342, p. 314-319.

National Institute for Clinical Excelence. The epilepsies. The diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. October, 2004, p. 64-73.

PANAYIOTOPOULOS, CP. Principles of Therapy in Epilepsies. In The Epilepsies, Seizures, Syndromes and Management. Bladon Medical Publishing. Oxfordshire, 2005, p. 59-75.

PRIVITERA, MD., BRODIE, MJ., MATTSON, RH., et al. Topiramate, carbamazepin and valproate monotherapy: double-blind comparision in newly diagnosed epilepsy. Acta Neurol Scand, 2003, 107, p. 165-175.

RAMSAY, RE., ROWAN, AJ., PRYOR, FM., et al. Treatment of seizures in the elderly: Final analysis from DVA Cooperative Study #428. Epilepsia, 2003, 44 (Suppl. 9), 170 p.

REKTOR, I., a kol. Standard diagnostických a léčebných výkonů epilepsie. Čes a Slov Neurol Neurochir, 1998, 61/94, č. 4, s. 222-223.

**

  • Žádné názory
  • Našli jste v článku chybu?

Byl pro vás článek přínosný?