Zázraky se dějí aneb odložený porod

Vícečetné těhotenství dvojčat je až ve 40 % komplikováno hrozícím předčasným porodem, ke kterému nakonec dojde ve 48 % ohrožených případů. Porod nebo potrat jednoho plodu vede v drtivé většině případů k vyprázdnění celého obsahu dutiny děložní, a tedy k vypuzení druhého plodu. Ve vybraných případech je možné se pokusit o udržení druhého plodu v děloze a zvýšení jeho šancí na neonatální záchranu.

Odložený porod druhého plodu je počin velmi odvážný, avšak s nepředvídatelným výsledkem. Optimální postup se nedá přesně určit a úspěšnost je u většiny těhotných velmi malá. Nám se podařilo uskutečnit úspěšný odložený porod již podruhé.

Proč se rodí více dvojčat

Čím dál častěji potkáváme v ulicích maminky, které před sebou tlačí kočárek pro dvojčata. Je to náhoda? Kdepak! Na svět jich přichází mnohem víc než v minulosti. Příčina je podle lékařů zřejmá – paradoxně za ní stojí zvyšující se počty párů, které mají problémy s početím, a v souvislosti s tím léčba neplodnosti. Ještě před dvaceti lety připadala jedna dvojčata na 80 porodů. V současné době se počet narozených dvojčat téměř zdvojnásobil. Důvodem je tedy hormonální léčba, asistovaná reprodukce, ale také otěhotnění do půl roku po vysazení antikoncepce.
Na začátku vzniku každého z nás byly nejprve dvě pohlavní buňky – vajíčko a spermie. Po splynutí vzniká buňka – zygota. V průběhu normálního cyklu dochází k ovulaci pouze jednoho vajíčka. Spermií může k vajíčku proniknout mnohem více, ovšem pouze jedna za normálních okolností proniká do vajíčka a předá svou část genetické informace. U člověka vede oplození standardně k vývoji jednoho lidského jedince.
Někdy proces proběhne mírně odlišně a narodí se ne jedno, ale hned dvě nebo vzácně i více dětí. Vícečetná gravidita u člověka není jev fyziologický, neboť lidská děloha je stavěna tak, aby vyhovovala potřebám plného vývoje jediného zárodku.

Jaké jsou typy dvojčat

Máme dva základní typy dvojčat. Dvojčata jednovaječná (monozygotní) nebo dvouvaječná (dizygotní). Už z názvu vyplývá mechanismus jejich vzniku. Monozygotní vznikají pouze z jedné zygoty a dizygotní vznikají ze dvou samostatných zygot, přičemž každá vznikla z jednoho vajíčka a jedné spermie. Vzácně se mohou vyskytnout i případy srostlých dvojčat.
Jednovaječná dvojčata vznikají z jedné zygoty, kdy došlo k jejímu rozdělení na dvě plnohodnotné části, ze kterých se vyvíjejí dvě embrya. Protože jsou z jedné zygoty, mají stejnou genetickou výbavu a stejné pohlaví. Fenotypově si jsou velmi podobná a děti mohou mít i podobné povahové rysy. Podle vztahů plodů a plodových obalů je rozdělujeme na monochoriální monoamniální = mají společný amnion (plodovou vodu) i chorion (placentu), nebo monochoriální biamniální = mají společný chorion, ale každé má svůj vlastní amnion.
Dvouvaječná dvojčata vznikají oplodněním dvou vajíček dvěma spermiemi. Během ovulace muselo dojít k uvolnění ne jednoho, ale dvou vajíček. Takováto dvojčata nemají stejnou genetickou informaci, a proto nemusejí mít stejné pohlaví a nemusejí si být ani podobná. Každé má svůj amnion a svůj chorion = bichoriální biamniální. Sklon k rození dizygotních dvojčat může být do jisté míry dědičně podmíněný a šířit se v ženské linii rodu.
Přestože novorozená dvojčata mohou přinést rodičům dvakrát více radostí, porodníkům přinášejí naopak dvakrát více starostí. Vícečetná těhotenství jsou považována za riziková. Vícečetné gravidity jsou obecně zatíženy vyšším rizikem předčasného porodu, nižší porodní hmotností plodů i častějším výskytem vrozených vývojových vad. Rizikovější jsou z pohledu porodníka jednovaječná dvojčata. Specificky se u nich může vyskytnout např. syndrom fetofetální transfuze, kdy mezi krevními oběhy plodů existuje spojení, což vede k asymetrickému toku krve, a tedy přetěžování jednoho velkým objemem krve a naopak.

Odložený porod

Odložený porod je stav velmi ojedinělý a každý pokus o zachování životaschopnosti plodu je riskantní a nejistý a patří k raritním příhodám. Jeden plod bývá z různých důvodů potracen (často pro předčasný odtok plodové vody), druhý, je-li vitální a zdravý, se může za dodržení léčebných opatření vyvíjet dále. Z hlediska prognózy je nejpříznivější situace, kdy se jedná o gemini biamniati bichoriati.
A kdy se nelze pokusit porod odložit? Za zřejmé kontraindikace je třeba považovat fetální patologie, monochorionicitidu, placentu praevii, abrupci placenty a preeklampsii, odtok plodové vody u druhého dvojčete, porod prvního plodu císařským řezem a infekce (ačkoli ta nepatří mezi absolutní kontraindikace, její zvládnutí je ovšem zásadní krok k možnému pokračování těhotenství). Po odložení porodu je ohrožena infekční komplikací i matka. V literatuře je popisovaná septická pánevní tromboflebitida, septický šok, sepse nebo endometritida.
Tato práce popisuje už druhý pokus o oddálení porodu druhého dvojčete na našem pracovišti. V prvním případě se nám podařilo těhotenství prodloužit o 70 dní a porodit 1830 g vážící zdravé děvče. Holčičce je v současné době již 6 let a jde do první třídy.

Kazuistika

Pacientka, 28 let, primigravida, byla přijata na naše oddělení 12. 5. 2012 v 12.25 hod. s diagnózou: grav. hebd. (týden těhotenství) 23 + 3, gemini bichoriati biamniati po spontánní koncepci, partus praematurus incipiens (počínající předčasný porod).
RA: bezvýznamná; OA: bezvýznamná; GA: 2001 ovariální cysta – laparoskopicky odstraněno. • Nynější onemocnění: grav. hebd. 23 + 3, gemini po spontánní koncepci, dosud bez potíží, od včera bolesti v podbřišku, pohyby cítí, voda plodová neodtekla.
• Nález při přijetí: děloha do grav. hebd. 23, kontraktibilní, čípek na zajití, branka volně pro prst prostupná, hlavička plodu A ve vaku blan, těsně naléhá na vchod pánevní, nekrvácí.
• Laboratoř: Hb 156 g/l, HTK 0,42, leukocyty 12,4 x 109/l, CRP 60,2 mg/l, výtěry z hrdla děložního a pochvy jsou bez patologického nálezu.
• Terapie: tokolýza – infuze 500 ml F 1/1 + tokolytikum (Gynipral 50 µg) + MgSO4 20% 4 g i. v. rychlostí 90 ml/hod. Cefuroxim 1,5 g i. v. + 100 ml F 1/1 iniciálně, dále Cefuroxim 750 mg + 100 ml F 1/1 i. v. po 8 hodinách. Zahájena indukce plicního zrání kortikoidy (Diprophos 14 mg i. m. po 24 hodinách 2krát).
• Ve 22.00 hod. je děloha normotonická, palpačně nebolestivá, nekrvácí, těhotná je subjektivně bez potíží. Pokračování v nasazené terapii. Kontrola zánětlivých markerů jednou za 24 hodin (CRP 13. 5. – 40,6 mg/l, 14. 5. – 18,6 mg/l, 15. 5. – 9,6 mg/l, leukocyty 13. 5. – 12,2 x 109/l, 14. 5. – 10,5 x 109/l, 15. 5. – 9,8 x 109/l). • 16. 5. v 11.55 hod. (4. den hospitalizace) dochází k spontánnímu odtoku plodové vody, kontrakce žádné. Vaginální vyšetření – čípek zašlý, branka 2–3 cm, tenká, naléhá velká část plodu.
• 14.55 hod. jsou kontrakce děložní po 3 minutách, v pochvě hmatná vstouplá velká část plodu, branka zašlá. S pacientkou je konzultována možnost pokusit se o odložení porodu plodu B. Souhlasí.
• 15.35 hod. byl porozen plod A v poloze koncem pánevním nožkami, 440 g, 33 cm, extrémně nezralý, Apgar skóre 4–7–7. Umírá po 24 hodinách. Pupečník podvázán vstřebatelnou ligaturou. Po odstřižení dochází k jeho repozici do hrdla. Po porodu plodu A je hrdlo zformované, dlouhé na falangu, prostupné, měkké, v něm pupečník. Vysoko hmatný vak blan. Pokračujeme v tokolýze 120 ml/h, ATB terapii a přidán Metronidazol 2x 500 mg i. v. • 17.00 hod. opakováno laboratorní vyšetření – zánětlivé markery – CRP 1,9 mg/l, leukocyty 10,5 x 109/l; normotonus děložní, terapie ponechána.
• 17. 5. (1. pooperační den): děloha normotonická, vaginální nález stejný, zánětlivé markery negativní, pokračujeme v terapii, kontrola zánětlivých markerů po 24 hodinách.
• 18. 5. (2. pooperační den): normotonus, zánětlivé markery negativní, tokolýza snížena na 90 ml/hod., přidán progesteron (Utrogestan 2–0–2), provedeny kontrolní výtěry z hrdla děložního a pochvy.
• 22. 5. (6. pooperační den): změněna ATB podle citlivosti z výtěrů na gentamicin 240 mg + 500 ml F 1/1 i. v. a Macmiror vag. tbl na noc.
• 23. 5. grav. hebd. 25 + 0 (7. pooperační den): při močení vypadl z pochvy pahýl pupečníku, děloha normotonická, hrdlo přikrácené, velká část plodu hmatná ve vaku blan, pupečník nehmatný.
• Další průběh: 3krát týdně monitorovány zánětlivé markery, týdně se prováděla kontrolní kultivační vyšetření hrd la děložního a pochvy. Podle nálezu a citlivosti se nasadila ATB. Po zaléčení byla kultivace negativní. Ultrazvukové vyšetření, které jsme dělali jednou týdně, vždy ukazovalo prosperující plod, přiměřené množství plodové vody, flowmetrie v normě.
• Grav. hebd. 29 + 1: Změněna dosavadní tokolýza na Indometacin supp. 2x 50 mg per rectum. Ta ponechána do celkového množství užití 1,5 g. Poté vysazena a ponechána pouze terapie Utrogestan 2–0–2 tbl. a Magnesii lactici 2–0–2 tbl.
• Grav. hebd. 32 + 0: mírný vzestup CRP na 11,4 mg/l, ve výtěrech vykultivována Klebsiella pneumoniae a Escherichia coli, nasazen podle citlivosti Amoksiklav 1,2 g a 8 hodin. Děloha je mírně tonizovaná, ale vaginální nález se nemění. Nasazena tokolýza 500 ml F 1/1 + MgSO4 4 g + Gynipral 50 µg rychlostí 90 ml/hod.
• Grav. hebd. 33 + 2: CRP 9,4 mg/l, ve výtěrech opět vykultivovaná Klebsiella pneumoniae, která, i když byla nasazena cíleně ATB terapie podle citlivosti, na ATB terapii nereaguje. Proto ATB vysazena a těhotenství se povede k ukončení. Denní kontrola zánětlivých markerů (CRP se pohybovalo v hodnotách 8,1 mg/l), tokolýza ponechána.
• 24. 7. grav. hebd. 33 + 6: i přes tokolýzu nástup nepravidelných kontrakcí.
• 26. 7. grav. hebd. 34 + 1: ukončena tokolýza a nasazen Cefuroxim 750 mg + 100 ml FR i. v. V 17.00 hod. nástup pravidelných děložních kontrakcí, kardiotokografický záznam je fyziologický. Ve 23.00 hod. provedena dirupce vaku blan, odtéká větší množství čiré plodové vody.
• 27. 7. v 0.10 hod. porozeno děvčátko, 2050 g, 45 cm, Apgar skóre 9–9–9. Pro adherující placentu provedena manuální lýza placenty. Histologie placenty: zánětlivé změny na placentě nebyly nalezeny. Stěr z placenty: Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus epidermidis. Porod druhého plodu se podařilo odložit o 71 dní.
Pacientka byla s holčičkou vážící 2400 g dne 21. 8., tedy 23. den po porodu, propuštěna domů. Obě byly a jsou v pořádku.
Literatura u autorky

O autorovi| Bc. Dana Polanská, Krajská zdravotní, a. s., Nemocnice Most, o. z., danapolanska@email.cz

Ultrazvuk dvojčat
Gemini monochoriati biamniati
Gemini bichoriati biamniati
Gemini monochoriati monoamniati

Ohodnoťte tento článek!