Zdravotnická dokumentace – 3. část Zápis do zdravotnické dokumentace

V článku vymezujeme zápis do zdravotnické dokumentace, opravy zápisů a upozorňujeme na chyby při vypisování dokumentace. V poslední části se věnujeme nahlížení do dokumentace a její archivaci.

V minulé části seriálu jsme si vysvětlili pojmy dokumentace či zdravotnická dokumentace a nastínili jsme si význam, formy a funkce zdravotnické dokumentace. Nyní si přiblížíme konkrétní provedení konkrétního zápisu do dokumentace.
Zápisy, které jsou do zdravotnické dokumentace zaznamenávány, získáváme ze sdělení klienta nebo od osoby blízké či osob příbuzných. V takovém případě není třeba (a nejedná se ani o povinnost), aby zdravotnický pracovník tyto informace objektivizoval či jiným způsobem ověřoval. Dále zaznamenáváme informace, které zjistíme z osobních dokladů klienta, při jeho vyšetření či ošetření, a v neposlední řadě informace, jež nám poskytne jakýkoli člen zdravotnického týmu podílející se na péči o klienta. Zápis do dokumentace je třeba provést neprodleně, resp. vždy, když nastane některá ze situací, kterou je třeba do dokumentace zaznamenat. V ostatních případech se zápis provede alespoň jedenkrát za dvacet čtyři hodin.

Obsah dokumentace a její náležitosti

Zápis musí vždy obsahovat: * datum, * čas zápisu (neodkladná péče, návštěvní služba), * vlastní zápis, * identifikaci osoby, která zápis provedla (jméno, resp. jména, příjmení, titul a podpis). Pro identifikaci osoby lze použít otisk razítka.
Pro případy, kdy je třeba již existující zápis opravit, je nezbytné, aby původní zápis zůstal čitelný, a každá nová oprava se provede zápisem novým. Zároveň je třeba, aby vedle nového zápisu bylo uvedeno datum opravy, čas a identifikace a podpis osoby, která opravný zápis provedla. Je nepřípustné, aby byl původní text vymazán, přeškrtán, přepisován či část dokumentace zcela vyřazena.
Zápis, který je do zdravotnické dokumentace proveden, musí splňovat následující náležitosti: * čitelnost, * pravdivost, * průkaznost, * časová posloupnost.

Záznamy údajů

Ve zdravotnické dokumentaci by neměly být ve velké míře používány zkratky, neboť tím může být ztížena vypovídající schopnost zdravotnické dokumentace. Nejedná se pouze o zkratky lékařských diagnóz, ale i o zkratky výkonů, léčiv či jednotlivých pracovišť. Vždy bychom si měli uvědomit, že naše zápisy slouží celému týmu zdravotnických pracovníků a ne všichni musí být s používáním našich zkratek obeznámeni. Podíváme-li se, co je obsahem zdravotnické dokumentace, je to to, co dělá zdravotnickou dokumentaci dokumentací. Mgr. Radek Policar (2010, s. 33) na tuto otázku velmi stručně odpovídá ve své publikaci následovně: „Zdravotnická dokumentace obsahuje záznamy údajů.“ V podstatě bychom s tímto výrokem mohli souhlasit, jen ho pro naše účely rozvedeme.
Zmíněnými údaji rozumíme: * osobní údaje klienta, * informace o jeho zdravotním stavu, * informace o poskytnuté zdravotní péči, * další významné okolnosti.
I tato část dokumentace je upravena zákonem č. 372/2011 Sb. Zabýváli se výše citovaný zákon pouze obecně stanoveným obsahem, vyhláška č. 98/2012 Sb. je již ve své příloze č. 1, která se nazývá „Minimální obsah samostatných částí zdravotnické dokumentace“, konkrétnější a podrobnější. Tato příloha ve svých 13 odstavcích specifikuje obsah jednotlivých druhů zdravotnických dokumentací. Ošetřovatelská dokumentace je součástí odstavce č. 11 výše jmenované vyhlášky.

Přístup k dokumentaci a zásady uchovávání

Nahlížení do zdravotnické dokumentace je upraveno zákonem č. 372/2011 Sb., konkrétně § 65, kdy v odstavci 1 a 2 je přímo specifikováno, kdo a za jakých podmínek může do dokumentace klienta nahlížet, kdo si může pořizovat výpis z dokumentace či její kopie. Odstavec 3 výše jmenovaného § 65 se zabývá nahlížením osob připravujících se na povolání. Naopak § 66 specifikuje lhůty při odevzdání kopií dokumentace klientovi, pokud ten o to požádá, a dále specifikuje výši úhrady za poskytnutí dokumentace a způsob nahlížení do dokumentace vedené v elektronické podobě. Odstavec 6 § 66 ukládá povinnost ZZ, která poskytla dokumentaci v jakékoli podobě klientovi, učinit o takovémto aktu záznam, a to opět do jeho zdravotnické dokumentace.
Takový záznam bude obsahovat: * jméno a příjmení osoby nahlížející do zdravotnické dokumentace, * datum narození osoby nahlížející do zdravotnické dokumentace, * rozsah, účel, datum nahlédnutí do zdravotnické dokumentace, * podpis a identifikace přítomného zdravotnického pracovníka (zákon č. 372/2011 Sb.).
Naopak § 67 se podrobněji rozepisuje o možnosti neumožnit přístup zákonnému zástupci, pečující osobě či pěstounovi nezletilého klienta v případě, že zdravotnický pracovník pojme podezření na syndrom týraného dítěte, resp. na omezení přístupu ke zdravotnické dokumentaci z důvodu zájmu klienta.
Kdybychom měli velmi stručně a výstižně shrnout, za jakých podmínek smějí zdravotničtí a jiní pracovníci (jmenovaní zákonem) nahlížet do zdravotnické dokumentace, řiďme se následujícím pravidlem: „…oprávněné osoby mohou nahlížet pouze v rozsahu nezbytně nutném pro splnění konkrétního úkolu v rozsahu své kompetence.“ (Policar, 2010, s. 157).
Zásady uchovávání zdravotnické dokumentace se řídí rovněž zákonem č. 372/2011 Sb., resp. jeho prováděcím předpisem, resp. vyhláškou č. 98/2012 Sb. Paragrafy 5 a 7 této vyhlášky upravují, jak poskytovatel vede a uchovává zdravotnickou dokumentaci, a upravují i některá specifika při souběhu lhůt pro uchovávání. Konkrétněji jsou oba paragrafy vyspecifikovány v příloze č. 2 této vyhlášky s názvem „Zásady pro uchování zdravotnické dokumentace a postup při jejím vyřazení a zničení po uplynutí doby uchování“. Příloha č. 3 pak podrobně popisuje lhůty uchovávání jednotlivých druhů dokumentace a nese název „Doby uchování zdravotnické dokumentace nebo jejích částí“.
V příštím díle si vyspecifikujeme dokumentaci ošetřovatelskou. Literatura u autorky

O autorovi| Mgr. Bára Kvapilová, ZZS ZK, výjezdové stanoviště Rožnov pod Radhoštěm, ybaray@gmail.com

Ohodnoťte tento článek!