Zdravotnická dokumentace

1. část
Historie a současnost zdravotnické legislativy
a její vztah k dokumentaci

Článek připomíná historické souvislosti, které stály u zrodu první zdravotnické legislativy a zmiňuje některé první právní normy, včetně návaznosti na zdravotnickou dokumentaci.

Počátek kodifikace zdravotnické problematiky na území našeho státu není v odborné literatuře zcela přesně určen, a proto za první zmínky lze považovat vyhlášky a nařízení měst, které souvisely s morovou epidemií v 17. století. Tato epidemie přišla na naše území spolu se Švédy během třicetileté války. Zlom v dějinách lékařství přišel až s vládou Marie Terezie, kdy bylo zdravotnictví organizováno pod centralizovanou službou. V roce 1752 vyšel patent Generálního medicínského řádu pro Moravu a o rok později pro Čechy, kde byla pevně stanovena pravidla pro veškerý lékařský personál. Stejně tak císař Josef II. pokračoval v matčiných reformách a v roce 1887 vchází v platnost zákon č. 68, o veřejné zdravotní službě, čímž byl vytvořen určitý moderní zdravotní systém své doby na území Rakouska-Uherska. Další právní předpisy vznikaly v období první republiky, a to např. zákon č. 221/1924 Sb., který upravoval pojištění zaměstnanců pro případy nemoci, invalidity a stáří. I další právní předpisy, jež vyšly v období po první republice, se sice věnovaly alespoň okrajově zdravotnictví, ovšem žádný podrobně nepopisoval dokumentaci.

Péče o zdraví lidu

Pokud se podíváme souhrnně na platné legislativní normy v období před rokem 1989, nacházíme první zmínku o dokumentaci v zákoně č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, který byl přijat jako základní právní předpis zdravotnického práva v tehdejším Československu. Tento zákon vymezuje nejen povinnosti zdravotnických zařízení, povinnosti státu k občanům ve zdravotnické oblasti, ale i povinnosti a práva pacientů jakožto uživatelů zdravotnické péče, a v neposlední řadě charakterizuje i zdravotní péči jako takovou. Je s podivem, že tento zákon nebyl až do roku 1990 ani jednou novelizován a v nezměněné podobě „přežil“ bezmála čtvrt století. V porevolučním období byl naopak mnohokrát novelizován a až v roce 2011 zcela nahrazen zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Stejně tak byl nahrazen po rozdělení federace ve Slovenské republice (ale již o 7 let dříve) zákonem č. 277/1994 Zb., o zdravotnej starostlivosti, a zákonem č. 576/2004 Zb., o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Nový pojem – „zdravotnická dokumentace“

Jak již bylo řečeno, zákon č. 20/1966 Sb. jako první právní předpis upravuje pojem „zdravotnická dokumentace“, její formu, nakládání s dokumentací i osoby, které smějí do dokumentace nahlížet. Pojem ošetřovatelská dokumentace v roce vydání zákona (1966) nebyl ještě v československém právním systému znám, nejen kvůli asistenční roli, která byla sestrám přiznávána. Přesto si troufám tvrdit, že se jedná v oblasti dokumentace o průlomový předpis. Po roce 1989 prošel tento zákon opakovaně novelizacemi a jedna z nich, jež se dotýkala problému dokumentace, byla zakotvena v zákoně č. 260/2001 Sb., a to konkrétně přidáním páté části – § 67 a) a následující § 67 b) s názvem Zdravotnická dokumentace, kde je uložena nejen povinnost zdravotnických zařízení vést zdravotnickou dokumentaci, ale jsou zde specifikovány i podrobnosti o způsobu vedení dokumentace, o tom, kdo do ní smí nahlížet, a archivace dokumentace včetně její skartace.

Další předpisy týkající se dokumentace

Další právní předpis z oblasti dokumentace přišel v roce 2006, a to vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, a následně vyhláška č. 479/2006 Sb., která pouze pozměňuje, resp. odkládá nabytí účinnosti vyhlášky č. 385/2006 Sb. Tato vyhláška se skládá ze sedmi paragrafů a specifikuje nejen to, co zdravotnická dokumentace obsahuje (§ 1), co je součástí dokumentace (§ 2), jaké je označení každého listu dokumentace (§ 3), ale i to, jak vypadá dokumentace určená pro záchranné služby (§ 4). V § 5 je uvedeno, kdy se provádí zápis do dokumentace, a § 6 se podrobněji věnuje lhůtám uchovávání dokumentace a skartačnímu řízení a možnosti vyřazení dokumentace z archivace. Poslední § 7 stanovuje datum nabytí účinnosti vyhlášky, které však, jak již bylo výše řečeno, bylo nakonec dalším právním předpisem upraveno. Dále tato vyhláška obsahuje tři přílohy. V první příloze se dočteme o minimálním obsahu jednotlivých částí dokumentace, druhá příloha vysvětluje pojmy z oblasti skartačního řádu a poslední příloha se věnuje skartačnímu plánu.
Tato vyhláška již specifikuje v příloze č. 1, bod 11 „Dokumentaci ošetřovatelské péče“, co je obsahem záznamu ošetřovatelské péče, jak vypadá dokumentace ošetřovatelského plánu a jak ošetřovatelská propouštěcí zpráva či doporučení k dalšímu ošetřovatelskému postupu. Zároveň se podrobněji v příloze č. 1, bod 9, věnuje dokumentaci zdravotnických záchranných služeb.
Následujícím právním předpisem je vyhláška č. 64/2007 Sb., kterou se mění vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění vyhlášky č. 479/2006 Sb. Nové úpravy se dotkly v podstatě všech paragrafů (vyjma § č. 5) a pozměněny byly i všechny tři přílohy.

Zákon č. 372/2011 – základní právní předpis

Výše zmiňované vyhlášky (385/2006 Sb., 479/2006 Sb., 64/2007 Sb., včetně poslední novely vyhlášky č. 187/2008 Sb.) v současnosti neplatí, jsou nahrazeny zákonem č. 372/2011 Sb. Jedná se skutečně o komplexnější zákon, který ruší celkem dvacet osm zákonů a vyhlášek a pro dokumentaci se stává základním platným právním předpisem. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, je rozdělen na čtrnáct částí. Část šest, nazvána Zdravotnická dokumentace a národní zdravotnický informační systém, je rozdělena do tří hlav (Hlava I – Zpracování osobních údajů (§ 52), Hlava II – Zdravotnická dokumentace, Hlava III – Národní zdravotnický informační systém).
Posledním novým právním předpisem z oblasti dokumentace je vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdra votnické dokumentaci. Tato vyhláška je členěna do osmi § a stejně jako vyhlášky týkající se dokumentace v předešlých právních úpravách má rovněž tři přílohy, které specifikují jednotlivé druhy dokumentace a nakládání s nimi. Aby historický výčet legislativních norem vztahujících se k zdravotnické dokumentaci byl ucelený, nemůžeme opomenout Věstník ministerstva zdravotnictví č. 9/2004 věnující se Koncepci ošetřovatelství. V bodě 1.9 s názvem „Ošetřovatelský proces a jeho dokumentace“ se uvádí: „U každého pacienta/klienta je vedena zdravotnická dokumentace, jejíž součástí je ošetřovatelská dokumentace, která zaznamenává údaje o stavu a vývoji individuálních potřeb a ošetřovatelských problémů pacienta/ klienta, rodiny či jeho blízkých nebo komunity“.
Literatura u autorky

O autorovi| Mgr. Bára Kvapilová, ZZS ZK, výjezdové stanoviště Rožnov pod Radhoštěm, ybaray@gmail.com

Ohodnoťte tento článek!