Žilní insuficience – známá a neznámá

V rámci kongresu „40. angiologické dny 2015“, který proběhl 19.-21. února v pražském hotelu Diplomat, si mohli účastníci vyslechnout panelovou diskusi odborníků na žilní insuficienci, a to z pohledu chirurga, dermatologa a internisty.

Projevům chronické žilní insuficience (CHŽI) na dolních končetinách se podrobněji věnovala MUDr. Júlia Černohorská, Ph. D., z Dermal Centre Mělník, syndrom pánevní kongesce představil a názorně prezentoval na anatomických příkladech MUDr. Martin Holý z interního oddělení Nemocnice České Budějovice a současný pohled na hemoroidální onemocnění přinesla MUDr. Soňa Hořínková z chirurgického oddělení Nemocnice TGM Hodonín.
Odborníci hledali souvztažnosti a společné příčiny zmíněných tří projevů CHŽI a vzájemně doplňovali prezentované informace o anatomii, patofyziologii, klinických projevech chronické žilní insuficience a pochopitelně také o možnostech diagnostiky a léčby jak v rámci svých oborů, tak mezioborové spolupráce. Panelovou diskusi moderoval předseda České angiologické společnosti ČLS JEP MUDr. Karel Roztočil, CSc. „Mottem tohoto sympozia je ukázat, že není jedna chronická žilní insuficience. Že projevů této nedostatečnosti je více a odehrávají se nejen na dolních končetinách, ale také v oblasti cerebrovaskulární či gastrointestinální, a že žilní insuficience se může projevovat i jako syndrom pánevní či renální kongesce nebo frekventované hemoroidální onemocnění,“ uvedl MUDr. Roztočil.

Anatomický a funkční celek

Na nutnost širšího kontextu uvažování o problematice CHŽI upozornil v úvodní části věnované anatomii žilního systému MUDr. Holý: „V praxi se často zabýváme jen končetinou od třísla ke kotníku. Je však třeba si uvědomit, že minimálně od bránice po kotníky představuje žilní systém jeden anatomický a funkční celek.“ Přednášející upozornil na význam funkce žilních chlopní a na fakt, že anatomie žilního systému v ženské pánvi je daleko složitější než u mužů. Ženy jsou proto výrazně náchylnější k žilním patologiím v této oblasti.
Anatomicko-fyziologické předpoklady vzniku hemoroidálního onemocnění nastínila MUDr. Hořínková, která připomenula, že hemoroidy jako takové jsou fyziologickou záležitostí, zatímco hemoroidální onemocnění představuje jejich symptomatickou manifestaci.
V souvislosti s CHŽI dolních končetin pak MUDr. Holý upozornil na to, že určité typy varikózního onemocnění dolních končetin mohou naznačovat, že zdroj není v dolních končetinách, ale v suprainguinální oblasti. „Bohužel v praxi někdy až recidivy varixů přivedou pacientku k dalšímu vyšetření, které teprve objasní příčinu problému v pánvi,“ konstatoval angiolog.

Patofyziologické souvislosti

Patofyziologický podklad je v zásadě společný všem třem oblastem. Uplatňují se zde jednak zmíněné anatomické poměry v pánvi, jednak faktory mechanické a hormonální, které se navzájem sčítají. Významnou roli hrají zejména ženské pohlavní hormony v graviditě. MUDr. Holý vysvětlil, jakým způsobem zde dochází k pánevní kongesci, jakými symptomy se tato kongesce manifestuje a jak se šíří do dolních končetin.
„Podle statistik je až 60 procent populace postiženo alespoň jednou za život atakou hemoroidálního onemocnění,“ pokračovala MUDr. Hořínková. Symptomatické projevy hemoroidů se objevují obvykle kolem 50. roku života, asi 3x častěji už žen než u mužů. Není však výjimkou, že s tímto problémem dnes přicházejí i mnohem mladší jedinci včetně dětí, což lze přičíst zejména nesprávné životosprávě a sedavému životnímu stylu.
Společnými jmenovateli CHŽI dolních končetin jsou reflux, hypertenze, zánět a poškození žilních chlopní. „K patologickým změnám v cévním endotelu dochází již v mladém věku, nedostatek tělesné aktivity a nevhodná strava způsobují, že zde přetrvává zánět, který poškozuje žilní stěnu a žilní chlopně. Klinickým projevem chronického zánětu žil pak bývá pocit těžkých nohou a bolest, s níž pacient přichází k lékaři,“ uvedla MUDr. Černohorská.

Klinický obraz žilního městnání

Mnohočetná bolest provází také pánevní kongesci. Může jít přitom o bolesti zad, podbřišku, genitálu, dolních končetin a podobně. „U této bolesti se však mnohdy nepomýšlí na souvislost s žilním onemocněním,“ upozornil MUDr. Holý. „Podle studií má až 90 procent žen s pánevní kongescí úporné bolesti zad, které mohou k nerozeznání napodobovat bolest při lumboischiadickém syndromu. Při renální kongesci pak může docházet k poruchám močení až inkontinenci. Uvedené problémy výrazně snižují kvalitu života, nejednou vyúsťují v únavový syndrom. U chronické nevysvětlitelné únavy je tedy třeba myslet na možnost žilního městnání,“ vyzdvihl přednášející.
Klinickými projevy hemoroidálního onemocnění jsou krvácení, bolest, otok, napětí v konečníku, výtok. Symptomatologie odpovídá jednotlivým stadiím rozvoje onemocnění. „V pokročilém třetím a čtvrtém stadiu hemoroidy vyhřezávají z anu, způsobují změny na sliznicích, dráždění a mohou vést až ke vzniku karcinomu konečníku,“ varovala MUDr. Hořínková.
„U chronické žilní insuficience dolních končetin se kromě již uvedených projevů objevují také kožní změny, s distální lokalizací především v oblasti kotníku. Jedná se o dermatitidu ze stázy, atrofické či ekzematické změny, které mohou být i infikované. Komprese dolních končetin a dostatečná kožní hydratace jsou základem terapie,“ uvedla MUDr. Černohorská.

Diagnostika

Základem diagnostiky pánevní kongesce je sonografie, která odhalí anatomické patologie pánevních žil, uplatňuje se také flebografie. U vyšetření hemoroidálního onemocnění se vedle anamnézy a vyšetření per rectum využívá anoskopie, rektoskopie, k vyloučení dalších patologií tlustého střeva je vhodné doplnit i vyšetření kolonoskopií. Rodinná anamnéza je významná také u vyšetření CHŽI dolních končetin. „Genetika zde hraje podstatnou roli – u dětí, jejichž oba rodiče mají v anamnéze chronické žilní onemocnění, je až 90procentní pravděpodobnost, že budou trpět stejným onemocněním, které se rozvine mezi 20.-30. rokem života,“ uvedla MUDr. Černohorská. Klinické vyšetření umožní detekovat kožní změny a určit stupeň onemocnění. Ze zobrazovacích metod se využívá především duplexní sonografie.

Možnosti terapie

U pánevních kongescí lze přibližně ve dvou třetinách případů vystačit s konzervativní léčbou. Důslednou kompresivní terapií, v tomto případě nošením kompresivních kalhot, a užíváním vysokých nárazových dávek venofarmak lze často problém uspokojivě zvládnout. Výborné zkušenosti jsou s Detralexem, u něhož studie prokázala významné snížení obtíží, využít lze také Cyclo 3 Fort. Kde nestačí konzervativní léčba, je možné využít některé chirurgické a laparoskopické přístupy, například transpozici uskřinuté renální žíly, která však zanechává velkou jizvu a není příliš populární. Trendem současnosti jsou i endovaskulární výkony jako embolizace varixů či stentování.
Terapie hemoroidálního onemocnění zahrnuje režimová opatření, venofarmaka, lokální léčbu, laserové zákroky, mechanickou a chemickou destrukci, kryoterapii i moderní chirurgické přístupy. Výhodou je, že řadu zákroků lze provádět ambulantně.
U chronického žilního onemocnění dolních končetin se uplatňují především péče o kůži a lymfodrenáž, kompresivní terapie (nošení punčoch, bandážování), režimová opatření a venofarmaka. „Důležité je i to, aby pacientky zvolily vhodné kompresivní punčochy. Jinak je nebudou nosit. S punčochami je to totiž jako s vínem – pokud vám nechutná, už si ho znovu nedáte,“ uzavřela s nadsázkou MUDr. Černohorská.

Ohodnoťte tento článek!