Život ohrožující krvácení a fibrinogen

S efektivním řešením život ohrožujícího krvácení (dále ŽOK) mají rozsáhlé zkušenosti na ARO Krajské nemocnice Liberec, proto do programu kongresu „Colours of Sepsis“ v Ostravě (21.–24. 1. 2014) organizátoři zařadili i výukovou lekci „Jak zvládnout život ohrožující krvácení“, kterou připravili a přednesli liberečtí lékaři MUDr. Ivana Zýková a MUDr. Pavel Sedlák.

ŽOK lze definovat podle velikosti krevní ztráty a počtu podaných transfuzních jednotek erytrocytů. Dojde k němu ztrátou celého objemu krve v průběhu 24 hodin (u dospělého přibližně 10 transfuzních jednotek erytrocytů) nebo ztrátou 50 % objemu krve během 3 hodin. Život ohrožující může být i krvácení, které není spojeno s velkou krevní ztrátou, ale ohrožuje život lokalizací krvácení do oblastí důležitých pro udržení životních funkcí, například do CNS. Závažnost ŽOK je dána též rychlostí jeho vzniku. Na ŽOK se podílí chirurgicky léčitelná složka, nicméně velikost a závažnost krvácení podmiňuje i složka koagulopatická.

„Zásadní není jen hradit ztrátu transfuzními přípravky a krevními deriváty, stěžejní je krvácení zastavit a zajistit, aby vše probíhalo rychle a současně. K tomu je nutná perfektní součinnost ošetřujícího týmu. Tak to probíhá u nás na příjmu polytraumat, snažíme se je ošetřit a diagnostikovat život ohrožující stavy do 15 minut. Velkou výhodou je, že můžeme využívat tromboelastometrii, a to už iniciálně při urgentním příjmu,“ sdělila MUDr. Zýková.

Trombelastometrie je dynamická metoda analýzy krevní srážlivosti. Jedná se o globální test, který probíhá u lůžka pacienta a monitoruje téměř všechny fáze hemostázy: aktivaci koagulačního systému, rychlost vzniku, sílu a stabilitu koagula a rozsah fibrinolýzy. Hyperfibrinolýza je jinak než trombelastometrií velmi obtížně diagnostikovatelná. Základní výsledky jsou k dispozici za 10, nejpozději 15 minut, kdežto standardní laboratorní výsledky bývají k dispozici nejdříve za 45 minut. Čas má stěžejní význam, při pokračujícím ŽOK standardní laboratorní testy nestíhají odrážet aktuální situaci.

Doporučené postupy

V roce 2013 byla publikována dvě rozsáhlá aktualizovaná doporučení týkající se závažného krvácení – „Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline“ a „Management of severe perioperative bleeding“ (doporučené postupy Evropské anesteziologické společnosti /ESA/). Oba materiály formulují hlavní zásady pro léčbu ŽOK v různých klinických kontextech. Závažnost krvácení nelze hodnotit jen z jedné izolované hodnoty hematokritu, je nutné odebírat pacienta opakovaně. Závažnost šoku je doporučeno sledovat na koncentraci laktátu.

U traumat se závažným krvácením (nebo jeho rizikem) má být co nejdříve podána kyselina tranexamová. Její podání by optimálně mělo být již v přednemocniční péči. Při masivním krvácení má být iniciálně podávána čerstvě zmražená plasma a v nových doporučeních se na stejnou úroveň dává i podání iniciální dávky fibrinogenu. V průběhu 24 hodin od momentu, kdy je dosaženo kontroly zdroje krvácení, má být zahájena tromboprofylaxe hluboké žilní trombózy.

Fibrinogen v nových doporučeních

Při masivním krvácení je právě fibrinogen první koagulační faktor, jehož hladina dramaticky klesá. Fibrinogen (faktor I) hraje klíčovou roli nejenom při tvorbě koagula, ale rovněž v mechanismech agregace trombocytů. Optimální koncentrace fibrinogenu v séru činí 1,50–4,50 g/l. Koncentrace fibrinogenu < 1 g/l je samostatným rizikovým faktorem pro rozvoj krvácení.

U stavů spojených s výrazným a rychlým poklesem koncentrací fibrinogenu je jeho podání nedílnou součástí komplexní podpory hemokoagulace. Podání fibrinogenu je nezbytné u krvácejících pacientů s tromboelastometrickými známkami fibrinogenového deficitu nebo s laboratorním poklesem hladiny fibrinogenu pod 1,5–2 g/l. Indikací jsou rovněž již samotné klinické známky poklesu hladiny fibrinogenu. Iniciální dávka fibrinogenu by měla činit 3–4 g (nebo 50 mg/kg). V podávání fibrinogenu se dále pokračuje dle kontrolních výsledků tromboelastometrie; pokud není k dispozici, pak dle standardních laboratorních testů.

„Management of severe perioperative bleeding“ dokládá, že cílená terapie koncentráty koagulačních faktorů (fibrinogenu a/nebo faktorů protrombinového komplexu) prokazatelně snižuje potřebu podávání transfuzních přípravků. To má význam pro snížení nákladů na zdravotní péči u pacientů s traumaty ale i u pacientů při kardiochirurgických operacích a operacích jater.

Podle téhož dokumentu terapie koncentráty koagulačních faktorů s využitím viskoelastických metod (trombelastometrie, trombelastografie) nezvyšuje výskyt tromboembolických příhod. Sledovat hladinu fibrinogenu a provádět jeho cílenou substituci se doporučuje obecně u pacientů podstupujících komplexní kardiovaskulární operace, opět za použití viskoelastických metod. Předoperační hladiny fibrinogenu informují o riziku krvácení a nutnosti podání transfuze více než standardně prováděné testy.

V souvislosti s ŽOK je třeba zmínit i rekombinantní aktivovaný faktor VII, který se užívá u případů ŽOK při selhání standardních postupů nebo při předpokladu jejich nedostatečné účinnosti.

Terapie ŽOK a role fibrinogenu

Současná doporučení pro ŽOK se často odvíjejí od použití tromboelastometrie (ROTEM), ale reálně ji u nás ještě velká část pracovišť nemá k dispozici. MUDr. Zýková popsala tři možné odlišné cesty přístupu v terapii ŽOK. První je s použitím doporučení a tromboelastometrie, druhá s použitím odborných doporučení, ale bez tromboelastometrie. U této druhé cesty je role fibrinogenu posílena ještě zřetelněji, protože se podává iniciálně a právě u velkého krvácení a ŽOK je efektivní jej podat co nejdříve – ještě dříve než z laboratoře přijdou v tu chvíli už ne příliš aktuální výsledky. Zásadní výhodou je, že jde o koncentrát, který lze aplikovat během několika minut, zatímco rozmražení a podání čerstvě zmražené plasmy (FFP) je záležitost na desítky minut. Pracoviště, která nemají ROTEM, tedy všem pacientům podají kyselinu tranexamovou, časně podají fibrinogen a následně pokračují v masivním transfuzním protokolu.

Třetí variantou je návrat k plné krvi, který však v současné době není v Česku realizovatelný. Masivní transfuzní protokol by měl být v poměru 4 : 4 : 1, tj. 4 erymasy, 4 FFP a 1 TU trombocytů. Před podáním fibrinogenu je klíčové podat kyselinu tranexamovou (Exacyl) pro eliminaci vlivu hyperfibrinolýzy; nepodání Exacylu by její vliv pouze zesílilo. Pracoviště, která mají tromboelastometrii, léčí ŽOK cíleně dle průběžných trombelastometrických výsledků.

„Je dobré si uvědomit, čím vlastně pacienta hradíme. Masivní transfuzní protokol rozhodně není fyziologická záležitost, například fibrinogen je v jeho kompozitním složení obsažen ve zhruba polovičním množství oproti obsahu v plné krvi; obdobně je tomu i u některých dalších složek podílejících se na srážení krve. Pacient ztrácí některé složky krve daleko více, než my mu masivním protokolem dodáme,“ vysvětlil MUDr. Sedlák. Toto je důvodem nutnosti přidání fibrinogenu do terapie i při použití masivního transfuzního protokolu.

Bez použití čerstvě zmražené plasmy

Podle varianty masivní transfuzní protokol + fibrinogen dříve postupovali i na ARO v Krajské nemocnici Liberec, nyní se snaží při ŽOK postupovat podle nové varianty, jíž je plasma-free způsob. Je to cílená léčba koagulace řízená ROTEM, při které se podávají koncentráty koagulačních faktorů (fibrinogen a koncentrát protrombinového komplexu /PCC/). Tento postup také odpovídá již výše citovaným doporučením. Nyní se hodně používá například v Rakousku a Německu, kde některá traumacentra již několik let nepoužívají FFP vůbec.

Na postup bez použití FFP již existuje řada studií, které dokazují, že mortalita při nich není vyšší ani u těžce traumatizovaných pacientů a že při této metodě klesá potřeba podání EBR a trombocytů. Příčinou těchto pozitivních jevů je pravděpodobně rychlé podání, respektive doplnění fibrinogenu a následně rychlé zastavení krvácení. Postup má i podstatné ekonomické výhody, protože se ušetří za EBR a zejména za trombonáplavy. Zásadní výhodou je i snížení často diskutované možnosti přenosu virových infekcí včetně viru HIV.

Standardní protokoly optimalizované pro lokální podmínky

Návod jak konkrétně postupovat u ŽOK mají podle doporučení poskytovat lokálně přizpůsobené standardy. Jedním z nich je protokol AUVA (Algorithm for treating bleeding in patients with traumainduced coagulopathy), s nímž pracuje i ARO v liberecké nemocnici. Zásadním krokem je snaha o optimalizaci základních podmínek pro dobrou funkci koagulace (teplota, pH, hladina ionizovaného kalcia v séru, hematokrit). Dalším krokem protokolu je řešení hyperfibrinolýzy, což se nyní provádí podáním kyseliny tranexamové. Dále se (už podle zjištěné hladiny) dodá fibrinogen, což je nejčastěji podávaný koagulační faktor.

„Esenciální je podat fibrinogen v bolusové dávce až po kyselině tranexamové; dopustit se omylu a podat je opačně značně zmenší šanci zvládnout situaci. Iniciální bolus 3–4 g fibrinogenu se jeví jako velká dávka, ale fakticky je to v přepočtu 50 mg/kg pro pacienta vážícího 70 kg. Častěji bývají poranění muži a jejich váha bývá vyšší, ekvivalent pro ně může být 4 g,“ upozornil dr. Sedlák. Při eventuálním prodloužení iniciační fáze koagulace se podává PCC, posledním bodem protokolu zůstávají trombocyty.

Ohodnoťte tento článek!