Život ohrožující krvácení – nová doporučení

V průběhu letošního 18. ročníku Colours of Sepsis (26.–29. 1., Ostrava) proběhlo také sympozium společnosti CSL Behring zaměřené na dvě témata: Život ohrožující krvácení – co mění nová doporučení a Cílená hemosubstituční terapie u traumat.

odborné akce

Stavy těžkého krvácení představují širokou a nehomogenní skupinu stavů, mezi něž nejčastěji patří masivní krvácení po traumatu či operaci, v souvislosti s porodem nebo krvácení v důsledku vrozené či získané poruchy trombocytů a koagulačních faktorů. Doporučuje se, aby každé zdravotnické pracoviště vytvořilo vlastní protokol postupu v situacích život ohrožujícího krvácení (ŽOK).
Role guidelines a zkušenosti

Problematice život ohrožujícího krvácení v souvislosti s připravovanými evropskými i českými guidelines se věnoval prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph. D., FCCM, přednosta Kliniky anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Fakulta zdravotnických studií Univerzity J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, Masarykova krajská nemocnice Ústí nad Labem.
„Nová evropská guidelines z určitého pohledu nepřinášejí nic nového, o čem bychom už dávno nevěděli, na druhé straně přinášejí mnoho ve smyslu definování síly a rozsahu evidence,“ konstatoval prof. Černý. Ve svém příspěvku se zaměřil na základní principy problematiky, tak aby se „daly snadno zapamatovat, měly oporu v medicíně založené na důkazech a mohly se prakticky využít v akutní situaci“. Přednášející současně uvedl, že kromě evidence (důkazů) je v praxi důležitá také experience (klinická zkušenost) a common sense (znalosti fyziologie a patofyziologie daného stavu). Guidelines jsou podle něj v medicíně důležitá, avšak „nemusí se nutně následovat, pokud máme dostatek důvodů postupovat jiným způsobem“. Co nová guidelines zdůrazňují

Akcentován je podle profesora Černého zejména multidisciplinární přístup k problematice. „Život ohrožující krvácení je závažný stav vyžadující spolupráci mnoha odborností. Platí přitom, že čím těžší je stav, tím více bychom měli usilovat o rychlé řešení a méně se zdržovat diagnostikou. Intervenci je třeba provést v co nejkratším možném čase. Dále je třeba u běžných intervencí maximálně zohledňovat dostupnou evidenci oproti rutině a zkušenosti. Týká se to například podávání tekutin a kyslíku, které by se měly dávkovat s větší rozvahou, či cílových hodnot krevního tlaku,“ uvedl prof. Černý.

Klíčové zásady ŽOK

Přednášející dále představil hlavní zásady pro řešení život ohrožujícího krvácení, které vycházejí z nových doporučených postupů: • Orientace v klinické situaci. Zde je třeba si vždy zodpovědět základní otázky: zda jsme schopni detekovat zdroj krvácení, zda je možná chirurgická kontrola zdroje krvácení (chirurgický výkon, embolizace tepny, sklerotizace varixů…), zda pacient užívá nějaká farmaka či má jiný zdravotní handicap, který může ovlivnit koagulační systém, zda jsou přítomné laboratorní známky koagulopatie. Znalost těchto faktorů může pomoci rozhodnutí, kam zaměřit léčebnou intervenci. Mezi základní laboratorní diagnostické metody patří ROTEM a TEG (viz dále), krevní obraz, počet trombocytů, hladina fibrinogenu, INR, APPT.
• Formulovat základní cíle léčebného postupu.
• Posoudit rozsah krvácení.
• Nepodceňovat ani subtilní změny fyziologických funkcí v rizikovém klinickém kontextu. • Hledat úporně zdroj krvácení. Pokud není zdroj jasný, je třeba minimálně vyloučit 3 základní oblasti, odkud může pacient krvácet – hrudník, břicho, pánev. • Pozor na tzv. normální laboratorní hodnoty! Normální hodnota hemoglobinu/hematokritu v úvodních hodinách nevylučuje závažné krvácení.
• V situacích život ohrožujícího krvácení, zejména při normálních hodnotách krevního tlaku, je třeba sledovat laktát nebo deficit bazí k posouzení hypoperfuze.
• Je-li to možné, je nejlépe používat viskoelastické metody (tromboelastometrie – ROTEM – a tromboelastografie – TEG). Tyto metody poskytují výsledky přibližně o 30 minut dříve než klasické laboratorní koagulační testy.
• Podporovat koagulaci podáním antifibrinolytik, není-li vážný důvod k nepodání. Nová guidelines upřesňují dobu podávání kyseliny tranexamové (TXA) nejlépe již během transportu pacienta do nemocnice. Ačkoli je však tento postup v kategorii 1A evidence, je spojen s určitým rizikem – zejména renálního selhání. Nepodávat TXA bez výjimky u všech! • Podat fibrinogen. Fibrinogen se doporučuje při poklesu hladiny pod 1,5–2 g/l, v úvodní dávce 25–50 mg/kg3. Zjistilo se, že existuje korelace mezi šokovým indexem a hladinou fibrinogenu. Co víme jistě: a) fibrinogen u ŽOK rychle klesá, b) hodnoty pod 1g/l = vysoké riziko krvácení, c) riziko trombózy po podání fibrinogenu je nízké, d) iniciálně třeba podat nejméně 4 g k navýšení hladiny o 1 g/l.
• Podat plasmu. U těžké koagulopatie jen tam, kde nemáme možnost cílené terapie poruchy koagulace s využitím viskoelastických metod. Současné poznání nepodporuje podání plasmy jako výchozí léčebný režim paušálně všem pacientům. Plasma se nicméně dosud podává v USA, naproti tomu v evropských zemích převažuje koncept cílené substituce (goal directed therapy).
• Důležité hodnoty spojené s ŽOK ukazuje tab. 1.

Cílená hemosubstituční terapie

Dalšího příspěvku, zaměřujícího se na podporu koagulace, respektive na cílené ovlivnění výpadků koagulačního systému, se ujal přednosta Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF MU a FN Brno prof. MUDr. Roman Gál, Ph. D. Přednášející se podělil o zkušenosti ze své kliniky a prezentoval tři kazuistiky (mladá žena s polytraumatem v důsledku úrazu, starší pacient se střelným poraněním a mladý pacient s masivní hematemezou pro duodenální vřed), na nichž demonstroval užití cílené hemosubstituce.
V úvodu představil výsledky studie, která sledovala užití individualizovaných léčebných protokolů v evropských traumacentrech, respektive pracovištích zabývajících se léčbou pacientů s polytraumatem. V souladu s evropskými doporučeními takto postupuje asi 68 % těchto pracovišť, podle prof. Gála by údaje z českých traumacenter měly být ještě o něco lepší. Naopak ve Spojených státech amerických, kde se sledovalo používání transfuzních přípravků u 700 pacientů s těžkým poraněním ve 12 centrech, je dodržování nových doporučení výrazně slabší.
„Aplikace doporučených postupů je velkou výhodou v řešení akutně život ohrožujících stavů, ale stejně důležitá je i naše zkušenost. Spotřeba krevních derivátů je u nás díky novým doporučením o desítky procent nižší, což by jistě nebylo možné bez těchto doporučených postupů,“ uzavřel profesor Gál.

Životně ohrožující krvácení – důležitá čísla

systolický krevní tlak 80–90 torrů
TT nad 34 stupňů
Ca ionizované nad 1,1 mmol/l
Hb v pásmu 70–90 g/l
trombocyty nad 50 x 109
FFP : RBC nejméně 1 : 2
fibrinogen – práh pro substituci 2 g/l
fibrinogen – úvodní dávka nejméně 4 g

Ohodnoťte tento článek!