Zlatem skanzen zdravotnictví nevyléčíme

V nejbližších letech lze očekávat, minimálně v některých oblastech, zhoršení dostupnosti zdravotní péče, protože se nám nedaří doplňovat stavy lékařů, a těm, kteří nás dnes léčí, táhne na šedesát. Kapitáni českého zdravotnictví pozdě bijí na poplach a hledají řešení, jak negativní trend zvrátit. Od navyšování počtů studentů medicíny, přes projekt Ukrajina až po plošné navyšování platů. Přitom se sveřepě snaží dělat medicínu 21. století se zdravotním systémem, který byl dimenzován pro potřeby 19. a 20. století. Letité debaty o tom, zda je systém nutné měnit jsou pasé, už nemáme na vybranou.

V oboru všeobecného praktického lékařství se zatím doplňovat počty odcházejících praktiků novými daří. Problém je však s jejich rovnoměrnou distribucí po území ČR. V posledních pěti letech totiž v oboru všeobecné praktické lékařství atestuje 196 lékařů ročně a do oboru nastoupí 160 z nich. Přirozený úbytek v našem oboru činí průměrně 130 lékařů ročně. Zdá se tedy, že praktičtí lékaři mohou svoji generační obměnu zvládnout, ale závisí to na ochotě kolegů v důchodovém věku ještě nějakou dobu pracovat. Rozhodně není rozumné je dráždit neuváženým a násilným zaváděním povinné elektronizace zdravotnictví, eReceptu, EET či tvrdým vymáháním pohotovostní služby.

Mladí lékaři ale nechtějí pracovat v periferních oblastech. Překvapivě nám dnes chybí nejvíce lékařů ve Středočeském kraji. Práce praktického lékaře na venkově je specifická a náročná. Vzhledem k horší dostupnosti ambulantních specialistů a lůžkových zařízení na venkově je rozsah práce venkovského praktika širší než ve městě, což však není zohledněno v úhradách péče. Situaci nepřispívá ani to, že dosud zdravotní pojišťovny umožňovaly vznik nových praxí ve městech, ačkoliv tam vzhledem k hustotě sítě nebyly potřeba.
Zajištěním dostupnosti primární péče na venkově, racionální tvorbou sítě a hledáním pobídek, které by motivovaly mladé praktiky k práci na venkově, se jako jedním ze zásadních témat zabývá pracovní skupina pro reformu primární péče zřízená na Ministerstvu zdravotnictví.

Příběh z „banánové republiky“

Podle ÚZIS je věková struktura lékařů nepříznivá a počet přicházejících absolventů lékařských fakult nedokáže v budoucnosti nahradit odcházející lékaře. Jak jsme se do tak zoufalé situace dostali a kdo za ni může? Promoval jsem v roce 1997. Dosud si živě pamatuji, jaké v té době měli absolventi problém s pracovním uplatněním. Obcházeli jsme nemocnice ve snaze sehnat místo a poslouchali řeči o tom, že lékařů je moc.
Mnozí z nás nastoupili na tzv. absolventská místa, kde nemocnice platila pouze zdravotní a sociální pojištění a lékaři pracovali zdarma.

Jak je možné, že si vedení resortu nedokázalo spočítat, že za 20 let bude čelit zcela opačnému problému? Na vině jsou všichni ministři zdravotnictví za posledních dvě dekády, ale také ředitelé lůžkových zařízení. Svoji vinu nesou i odborné společnosti, které mohou za příliš komplikovanou a špatně dostupnou specializační přípravu a její náplň. I politici a státní úředníci, kteří opakovanými a nepromyšlenými změnami legislativy způsobili nestabilitu a netransparentnost ve vzdělávání lékařů. Že ani rok od platnosti poslední novely zákona o vzdělávání neexistují prováděcí vyhlášky, je naprosto skandální. Nemáme náplně specializačního vzdělávání, chybí vyhláška o základních kmenech, nelze žádat o nové akreditace.
Veškeré vzdělávání rezidentů a dotační programy běží v pololegálním módu. Vždyť stát ani není schopen absolventům předem sdělit kde, jak dlouho a za jakých okolností bude probíhat jejich vzdělávání. Je to tak absurdní, že to zní jako příběh z banánové republiky, a ne z členské země EU.

Vyřeší personální průšvih vnitřní rezervy?

Plošně navyšovat platy? Navyšovat ano, plošně nikoliv. Samotné zvýšení platů nové lékaře nevygeneruje. Navýšit počty studentů LF? Jistě ano, ale výsledek se dostaví za 10–15 let. Příchod lékařů ze zahraničí? Jistě ano, ale je nutno důsledně trvat na dodržení potřebné kvality. Vzhledem k poptávce v sousedních bohatších zemích není možné chybějící lékaře nahradit přílivem z ciziny. Udržet lékaře v důchodovém věku v systému? Určitě ano, měli bychom je hýčkat jako v bavlnce, ale věčně to nevydrží. Samospasitelné a rychlé řešení se nenabízí. A co vnitřní rezervy systému? Máme nějaké, vyplatí se je hledat? Jsem přesvědčen, že ano. Podívejme se na následující fakta.

V počtu lékařů na 10 tisíc obyvatel jsme v rámci OECD na 6–7 místě. Od roku 1990 přes 10 tisíc ambulantních specialistů odešlo z nemocnic do soukromé sféry.
Přitom v nemocnicích podle ČLK chybí zhruba tisíc lékařů. Vedení nemocnic přitom řadě zaměstnanců umožňuje tzv. souběhy praxí a tedy snižování jejich pracovních úvazků v nemocnici. Za této situace vedení nemocnic medializují nedostatek lékařů u lůžek a žádají uzákonění povinných služeb ambulantních lékařů v nemocnicích.

V jakémkoliv jiném oboru lidské činnosti by manažer přicházející s takovým řešením byl k smíchu. Jestli ředitelé nemocnic namísto rozumného nakládání s personálními zdroji, hledání vnitřních rezerv a systémových změn vyřeší svůj problém tím, že ho hodí příkazem na krk někomu jinému, nikdy se nic nezmění. I přes pokles za posledních deset let se počet lůžek v ČR stále pohybuje na jedné z nejvyšších hodnot ve vyspělých zemích EU. Při porovnání průměrné délky hospitalizace na akutních lůžkách dosahujeme hned druhé nejvyšší příčky. Na evropské poměry velmi hustou síť nemocnic, nadprůměrné množství lékařů i mnoho ambulantních lékařů. Přesto hovoříme o personálním nedostatku.

Ať si pacient uždibuje ze švédského stolu, jak chce?

Pokud vše uvedené platí, a přesto v systému chybí tolik lékařů, máme prostě špatný systém. Kde je tedy zakopán pes? Máme velmi vysoký počet kontaktů občana se zdravotním systémem. Ve Švédsku jsou průměrně 3 kontakty lékař – pacient za rok, v Rakousku 7 a u nás 11 kontaktů, přitom průměrný věk dožití obyvatel je ve Švédsku 80,93 let, v Rakousku 79,58 let a v ČR 76,91 let. O českém zdravotnictví se traduje, že je velmi efektivní. Jistě to platí, co se týče objemu poskytnuté péče v poměru k vynaloženým finančním prostředkům. Pokud se ale na efektivitu díváme jako na množství vykonané práce potřebné k dosažení výsledku, je český zdravotní systém velmi neefektivní. Naši lékaři musí provést více kontaktů s pacientem a žádná data nenasvědčují, že by z toho zdravotní stav české populace nějak profitoval.

Zde se skrývá klíč k personálním problémům českého zdravotnictví. Je třeba se ptát, zda pracujeme smysluplně a efektivně. Všichni víme, jakou část ze své pracovní doby věnujeme práci s pacientem, nesmyslné administrativě.
Kolik se dělá duplicitních vyšetření díky nedostatečné výměně informací, ale také alibismu a neochotě dělat rozhodnutí.
Systém tak sám generuje další práci, která nepřináší pacientovi žádný profit, ten se navíc mnohdy naším systém pohybuje zcela nesystematicky, bez jasných pravidel, vlastní odpovědnosti i spoluúčasti a je mu umožněno konzumovat péči podle vlastní úvahy jako ze švédského stolu?

Vše, co může řešit praktik, ať také řeší

Ani sebevíce peněz neudrží takový systém dlouhodobě při životě. Finanční injekce sama o sobě nepřinese systémové změny a nezmění chování hráčů v systému. Na personální nedostatek není možné pohlížet jako na jeden izolovaný problém českého zdravotnictví a nemůže být vyřešen, pokud si neuvědomíme, že je součástí komplexu neduhů, kterými české zdravotnictví trpí a před kterými jsme léta zavírali oči. Prvním krokem ke změně je vůbec si existenci problémů připustit a pak začít hledat řešení.

Opravdu má smysl dále udržovat naši hustou síť nemocnic, které jsou v tak špatném personálním stavu? Má cenu v době automobilů, sanitek, vrtulníků a rozvíjející se telemedicíny držet zoufale při životě dvě nemocnice, které jsou od sebe vzdáleny 15 kilometrů? Opravdu si chceme dále nalhávat, že plošné navýšení platů může odstranit frustraci a zvýšit motivaci jejich přetíženého a vyhořelého personálu? Ruku na srdce. Držíme v systému řadu zařízení, do kterých by si nikdo z nás nechtěl jít lehnout. Je férové tam posílat naše pacienty? Opravdu chceme akceptovat stále se prohlubující rozdíl v kvalitě a dostupnosti péče pro občany na venkově a ve městech? Považuji to za neakceptovatelný morální hazard.

Vlny na smrdutém rybníčku

Na současný personální průšvih se dá pohlížet jako na příležitost ke změně, jíž jsme velmi dlouho odkládali. Lékař je příliš kvalifikovaná, vzácná a drahá pracovní síla na to, aby dělal cokoliv jiného, než léčil.
Musíme zprůchodnit zdravotní systém, racionalizovat pohyb pacienta systémem, odstranit zbytečnou práci a nadbytečně poskytovanou péči. Je třeba najít odvahu k restrukturalizaci lůžkových zařízení a redukci akutních lůžek a k přesunu personálu tam, kde je ho potřeba.
Redukovat počty nemocničních ambulancí a zachovat pouze ty, které jsou pro chod nemocnic nezbytné.

Nemocnice jsou tu od toho, aby poskytovaly lůžkovou péči, specialisté ambulantní péči a praktici primární péči.
Funguje to tak v celém civilizovaném světě a není žádný důvod, aby to u nás bylo jinak. Nebude to vůbec snadné. Nejprve musíme sami sebe přesvědčit, že je to potřeba. Budeme muset vylézt ze svých ulit a změnit svoje myšlení. Zbavit se profesionální slepoty, která nám velí dělat věci stále stejně jen proto, že se tak dělají odjakživa. Za ta léta jsme se už v kalných vodách smrdutého rybníčku českého zdravotnictví naučili pohybovat.
Všichni máme co ztratit a bojíme se změn, neboť nás historická zkušenost utvrzuje v tom, že většina změn je spíš k horšímu.

Zdá se ale, že dnes už nemáme na vybranou. Chybějících 2500 doktorů, kteří by pomohli udržet při životě skanzen českého zdravotnictví, nám sem z nebe nespadne, ani kdybychom je platili zlatem..

**

Průměrný věk praktického lékaře pro dospělé je dnes 55 let, přičemž podíl kolegů starších 65 let je vyšší než 17 %, naopak praktiků ve věku do 40 let je necelých 12 %. Dramatičtější je situace u praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD), kde je průměrný věk lékaře 57 let, podíl kolegů nad 65 let je téměř 18 % a naopak praktických lékařů pro děti a dorost ve věku do 40 let je pouze 5,3 %.

O autorovi| MUDr. Petr Šonka, předseda Sdružení praktických lékařů

Ohodnoťte tento článek!