Změny ve stravovacím režimu při gestačním diabetu

Gestační diabetes mellitus (GDM) se v populaci všech těhotných žen vyskytuje zhruba ve 3-4 %, v některých zemích dosahuje až 6 %. Tato skutečnost je dána i zlepšením prenatální diagnostiky a péče.

GDM je poruchou tolerance sacharidů různé závažnosti, která je poprvé diagnostikována v těhotenství, nejčastěji po 20. týdnu, a po porodu mizí. Porucha je charakterizována normálním množstvím inzulinu, hyperinzulinismem a významnou inzulinorezistencí, která v průběhu těhotenství stoupá. Maxima dosahuje mezi 24. a 30. týdnem těhotenství, kdy se GDM nejčastěji manifestuje. Inzulinorezistence souvisí se sekrecí placentárních hormonů. Inzulinová rezistence se vyskytuje v určitém stupni u všech těhotných, ale pouze ženy s GDM ji nedovedou kompenzovat.
Uvažuje se, že GDM by mohl být první manifestací jiného typu diabetu mellitu (DM), a to velmi pomalu probíhajícího DM 1. typu, DM 2. typu, tzv. LADA či MODY. Proto nález poruchy v graviditě nelze jednoznačně považovat za pouhý GDM a pacientka, u níž je GDM diagnostikován, musí být i po porodu nadále sledována.
Po porodu se porucha většinou upraví, ale u velké části žen (někteří odborníci uvádějí až 40 %) se do 10 let od počátku diagnózy GDM vyvíjí diabetes 2. typu. Neléčená matka s GDM je více ohrožena těhotenskou gestózou, preeklampsií a porodem císařským řezem. Novorozenec je po porodu ohrožen zejména orgánovou makrosomií, odchylkami v metabolismu sacharidů (hypoglykemií), odchylkami v metabolismu žlučových barviv (hyperbilirubinemií) a chronickou hypoxií, poruchami krvetvorby aj. Dítě nekompenzované diabetičky bývá nadměrně veliké a chová se nezrale. Mohou se u něj vyskytnout poruchy dýchaní, svalová hypotonie. Do budoucna má dítě diabetické matky vyšší riziko vzniku metabolického syndromu, obezity a DM 2. typu.

Diagnostika

Vyšetření přítomnosti gestačního diabetu se provádí u skupin pacientek s předpokládaným vyšším rizikem možného vzniku gestačního diabetu či poruchy glukózové tolerance v těhotenství. Hlavním diagnostickým kritériem GDM je orální glukózový toleranční test (OGTT).

Léčba

Na prvním místě v terapii GDM stojí úprava stravy. Fyzická aktivita, resp. aerobní pohyb, prokazatelně zlepšuje toleranci glukózy. Nejbezpečnější formou cvičení je takové, které nezpůsobuje fetální distres. Nedojde-li těmito opatřeními k normalizaci glykemie, přistupuje se k inzulinové léčbě.

Dieta

Při stanovení konkrétní diety vycházíme ze zásad zdravé výživy a současně se snažíme vytvořit vhodné podmínky pro zdravý vývoj plodu při zachování dobrého nutričního stavu matky a dobré kompenzace DM. Není zcela jednoduché stanovit všeobecná výživová doporučení denního příjmu energie a jednotlivých živin. Měli bychom totiž, mimo jiné, respektovat i výchozí nutriční stav a tělesnou hmotnost ženy před otěhotněním. Doporučený celkový váhový přírůstek během těhotenství je obecně 12 kg. Poporodní váha v tomto případě bývá přibližně o 4 kg vyšší. V průběhu laktace, která je pro ženu velmi energeticky náročná, dochází k postupnému pomalému úbytku tělesné hmotnosti i při zvýšeném nároku na stravování. Až po ukončení laktace má žena vědomě omezit příjem energie tak, aby dosáhla původní tělesné hmotnosti. U žen s nadváhou či obezitou je doporučení váhového přírůstku nižší. Při diagnóze GDM navíc stravou zajišťujeme vyrovnanou hladinu krevního cukru. K základním doporučením výživy v těhotenství přidáváme tedy i pravidla diabetické diety.
Pro dosažení stanoveného úspěchu dietní léčby je nutný komplexní pohled na složení stravy při stanovení množství jednotlivých živin – sacharidů, bílkovin i tuků. Diagnóza GDM nastávající maminky někdy svádí k podhodnocování příjmu potravin obsahujících sacharidy. Stravu se doporučuje přijímat v pravidelných intervalech, které zamezí malému časovému odstupu od jednotlivých jídel či naopak delšímu hladovění. Oběd, snídaně, večeře po 5 až 6 hodinách, dopolední a odpolední svačina tedy vychází v rozpětí 2,5 až 3 hodiny. Druhá večeře je doporučována asi jednu hodinu před spánkem. Mezi jednotlivými jídly by neměla být pauza kratší než 2 hodiny a delší než 4 hodiny. Výjimkou je pauza mezi večeří a snídaní, jejíž délka je daná odstupy mezi hlavními jídly – 9 či 6 hodin. Dlouhé lačnění nevede ke snížení hladiny krevního cukru, ale může vést ke zvýšené tvorbě ketolátek. V některých případech se z těchto důvodů doporučuje mezi druhou večeří a snídaní, kolem třetí hodiny ráno, zařadit ještě malou noční svačinu.

Sacharidy

V praxi je nejčastěji indikována dieta s obsahem energie 7 500 až 10 800 kJ, to je 200 až 300 g sacharidů. Vycházíme z energetické potřeby matky před otěhotněním. Strava musí zajišťovat potřebu energie pro ženu i vyvíjející se plod.
Potraviny obsahující jednoduché sacharidy neboli cukry (řepný, třtinový a hroznový cukr, med, obilninové slady, melasu, slazené pečivo a nápoje, neředěné džusy aj.) se snažíme ze stravy eliminovat, protože se tyto cukry rychle vstřebávají a výrazně zvyšují glykemii. Výjimku tvoří čerstvé ovoce a mléčné výrobky, které doporučujeme konzumovat v kontrolovaném množství – ovoce denně v celkovém množství 200 až 300 g. Těhotná žena by měla preferovat ovoce čerstvé, zatímco ovoce sušené, kandované nebo kompotované je ke konzumaci nevhodné. Do jídelníčku je možné zařadit všechny druhy čerstvého ovoce. V případě ovoce s vyšším obsahem sacharidů, jako je např. banán nebo hroznové víno, je nevhodný vyšší příjem v jedné porci. Také v mléku a v tekutých mléčných výrobcích se nacházejí jednoduché, rychle vstřebatelné cukry. Výhodou ovoce a tekutých mléčných výrobků oproti cukru a medu je jejich vysoká biologická hodnota (vláknina, vitaminy, minerální látky – například vápník). Základ diety tvoří polysacharidové potraviny. Jejich zdrojem jsou především obiloviny (mlýnské a pekárenské výrobky, rýže, kuskus), brambory, luštěniny a zelenina. Přednost v dietě by měly mít potraviny s vyšším obsahem vlákniny a nižším glykemickým indexem, jako jsou celozrnné výrobky, např. rýže natural, celozrnné těstoviny, pečivo z celozrnné mouky apod. Ve stravě je třeba zajistit dostatečné množství zeleniny, a to alespoň 300 g denně. Výběr zeleniny je neomezený, není vhodné konzumovat ve větším množství najednou sladší druhy zeleniny, např. mrkev, zelený hrášek, červenou řepu nebo kukuřici. Jako náhrada jednoduchých cukrů není doporučováno používání syntetických sladidel.

Bílkoviny

Ve výživě by měly byt zastoupeny kvalitní bílkoviny. Přednost by měly mít méně tučné bílkovinné zdroje. Tučnější masa a mléčné výrobky obsahují větší množství nasycených tuků a cholesterolu a nejsou pro těhotnou ženu příliš vhodné. Při nevhodném výběru bílkovinné potraviny nelze docílit doporučeného poměru v zastoupení mastných kyselin. Nejde jen o celkový příjem tuků. Nejméně 2krát týdně v množství 200 g by měly být do jídelníčku zařazeny ryby, především mořské a i ty tučnější. Důležitou součástí stravy jsou i bílkoviny z rostlinných zdrojů, jako jsou luštěniny, obiloviny, ořechy a semena. Nepříliš vhodné jsou druhotně zpracované výrobky (uzeniny, pomazánky a jiné masné výrobky). Zpravidla obsahují vysoké množství tuků (zvláště nasycených) a kuchyňské soli. Nedostatek bílkovin může vést k nízké tělesné hmotnosti novorozence a je rizikový pro vývoj plodu a jeho mozku.

Tuky

Tuky by se měly podílet na celkovém energetickém příjmu maximálně z 35 %, tj. 70-80 (90) g na den (záleží na konkrétní dietě). Nejde pouze o kvantitu, ale především o kvalitu tuku. Tu určuje obsah mastných kyselin a jejich vzájemný poměr. Příjem nasycených mastných kyselin (NaMK) doporučujeme ve stravě snižovat a naopak dáváme přednost příjmu mono- a polynenasycených mastných kyselin. Zdrojem NaMK jsou především živočišné potraviny, jako je maso, vnitřnosti, sádlo, mléko, sýry, máslo apod., a také některé rostlinné tuky (kokosový a palmojádrový). Proto volíme libové a ne druhotně zpracované druhy masa. Z mléka a mléčných výrobků preferujeme nízkotučné až středně tučné druhy. Máslo není nutné ze stravy zcela vyloučit. Vzhledem k jeho lepší stravitelnosti a obsahu vitaminů a minerálních látek je vhodným tukem vedle kvalitních roztíratelných rostlinných tuků a olejů.
Nenasycené mastné kyseliny (NeMK) jsou pozitivně ceněné nejenom z nutričního hlediska, ale i z pohledu jejich pozitivního vlivu na inzulinovou rezistenci. Některé z NeMK jsou esenciální, proto je potřeba je v dostatečném množství přijímat ze stravy. Velmi ceněné jsou v období těhotenství omega3 nenasycené mastné kyseliny. Jejich zdrojem jsou především tučné mořské ryby a rybí tuk či lněné semínko. Tyto kyseliny působí příznivě na vývoj mozku, nervové soustavy a zraku plodu, snižují riziko předčasného porodu, těhotenské preeklampsie a nízké porodní hmotnosti. Výběrem bílkovinných potravin a jejich technologickou úpravou výrazně ovlivníme kvalitu a zastoupení jednotlivých mastných kyselin ve stravě. Ve výživě těhotné ženy by se neměly objevovat tuky obsahující transnenasycené mastné kyseliny (ztužené rostlinné tuky v pekárenských výrobcích, cukrovinkách).

Pitný režim

Zvýšené nároky těhotenství je potřeba pokrýt i zvýšeným příjmem tekutin. Individuálně lze doporučované množství tekutin vypočítat: 30-45 ml na 1 kg tělesné hmotnosti. Důležité je zhodnotit i další faktory, kterými jsou např. složení a množství stravy (obsah vody, soli, bílkovin a energie), tělesná aktivita, teplota a vlhkost prostředí včetně proudění vzduchu, druh oblečení a teplota těla, aktuální zdravotní stav aj. Tekutiny přijímáme během celého dne. Pochopitelně za nevhodné považujeme nápoje s obsahem jednoduchých cukrů, syntetických sladidel a alkoholu. Lze tedy doporučit pramenitou vodu, stolní balenou vodu, slabě až středně mineralizovanou vodu, ovocný čaj, vodu s citronem. Stoprocentní džusy a ovocné šťávy nejsou pro vysoký obsah cukru vhodné.

Vitaminy a minerální látky

Pro správné fungovaní organismu je nutné přijímat v potravě i vitaminy, minerální látky a stopové prvky. V době těhotenství jsou na organismus budoucí matky kladeny vyšší nároky a příjem některých vitaminů a minerálů je třeba navýšit. Jedná se především o vápník, fosfor, jod, hořčík, železo, zinek a kyselinu listovou.

Stravovací režim

Stravovací režim je při stanovení GDM nastaven individuálně. Respektuje výživové zvyklosti ženy před otěhotněním, její životní styl, energetickou potřebu a individuální dispozice tolerovat konkrétní výběr potravin a pokrmů. Pro snazší uvedení stravování do praxe se využívají rámcové jídelníčky. Obsahují doporučená množství sacharidových, bílkovinných potravin i tuků, jejich rozdělení během dne a možnosti záměn pro dosažení pestrosti v jídle. Hladinu krevního cukru ovlivňuje nejen množství stravy, ale i kombinace a kvalita jednotlivých živin. Odpověď na změnu stravovacího režimu si mohou maminky vyhodnotit při měření hladiny krevního cukru glukometrem. Tato skutečnost se považuje za nezbytnou součást léčby. Hodnoty krevního cukru nalačno i po jídle slouží ke stanovení strategie léčby, resp. dietní léčby – změnami a úpravami stravovacího režimu. Sledování glykemií se provádí formou glykemických profilů. Pro nutričního terapeuta je spolupráce s nastávající maminkou při zápisu jídelníčku a naměřené hodnoty glykemie před či po jídle vodítkem k možnosti individualizovat nastavený stravovací režim a tím i vyhovět individuálním stravovacím preferencím.

Energie SacharidyBílkoviny Tuky
7 500 kJ 200 g 90 g 70 g
8 800 kJ 250 g 95 g 80 g
10 000 kJ300 g 100 g 90 g

Netěhotná žena I. trimestr II. + III. trimestr
8 800 kJ – 10 000 kJ
7 200 500 g kJS * 7 200 500 g kJS* 250-(+ 300 1260 300 kcal)kJg S

8 800 kJ, 250 g sacharidů, 95 g bílkovin, 80 g tuků
25 VJ
250 ml nápoje (např. bílá káva, mléko, 10 g S
čaj s mlékem ap.)
snídaně 80 g pečiva 40 g S
50 g S 15 nebo g rostlinného máslaroztíratelného tuku
50 g bílkovinné potraviny (tvaroh, sýr,
uzenina aj.)
přesnídávka 100 g ovoce 10 g S
30 g S 40 g pečiva 20 g S
100 g masa
(nebo 200 g ryby, nebo 70 g tvrdého
60 obědg S sýra, 20 15 g g moukynebo rostlinného 100 g olejetvarohu) 10 g S
zelenina 10 g S
příloha* 40 g S
svačina 200 ml mléka 10 g S
30 g S 40 g pečiva 20 g S
100 g masa
(nebo 200 g ryby, nebo 70 g tvrdého
večeře sýra, nebo 100 g tvarohu)
60 g S 15 15 g g olejemouky 10 g S
zelenina nebo ovoce 10 g S
příloha* 40 g S
2. 20 večeřeg S 40 20 šunka g g bílkovinné pečivaaj.)potraviny (sýr, tvaroh, 20 g S

Tab. 1 Doporučené složení diety pro pacienty s diabetem platné od září 2012

Tab. 2 Příklad postupu zvyšování energetické hodnoty v dietě o obsahu 200 g S

Tab. 3 Rámcový jídelníček (250 g S)

hodnoty jsou uváděny v množství po tepelné úpravě: brambory 200 g, bramborová kaše 260 g, vařené těstoviny 160 g, dušená rýže 140 g, bramborový knedlík 140 g, houskový knedlík 120 g, chléb 80 g, suchary 40 g, vařené luštěniny 200 g

O autorovi| Mgr. Jana Eliášová, Jitka Andrášková SZŠ a VOŠZ, Brno, Diabetologické centrum FN u sv. Anny, Brno jitka.andraskova@fnusa.cz

Ohodnoťte tento článek!