ČRo 6: Úsporná politika v ambulantní péči

mikrofon, média, rozhovor

Petr HOLUB, moderátor: Úsporná politika se už stala synonymem vlády Petra Nečase a zasahuje všechny oblasti veřejných služeb. Dnes je jasné, že se nevyhne ani zdravotnictví, které se v některých svých částech stane pro pacienty hůře dostupné. Na co se musí pacienti připravit, uslyšíte v magazínu Zaostřeno na finance, který společně připravují Český rozhlas 6 a Aktuálně.cz. Pořadem provází Petr Holub. (přepis pořadu Zaostřeno na finance)

Petr HOLUB, moderátor

Lékaři i nemocnice si stěžují na zdravotní pojišťovny, které jim platí méně. Stížnosti zájmových skupin ve zdravotnictví jsou ovšem už tradičně nástrojem na získání lepší finanční pozice a tak se přestaly brát úplně vážně. Navíc vládní představitelé tvrdí, že úspory jsou pouze kosmetické a že dostupnost péče neohrožují. Vyznat se v netransparentních zdravotnických financích není snadné, přesto jde najít čísla, kterou jsou i pro laika srozumitelná.

V roce 2012 poklesly výdaje reálně o 5%. Něco podobného a možná i horšího se dá čekat také letos. Vyplývá to jednoznačně z takzvané úhradové vyhlášky ministerstva zdravotnictví. Ta slibuje většině zdravotnických zařízení letos o dvě procenta nižší objem peněz než v roce 2011.

Od té doby ovšem vyrostly ceny, inflace za poslední dva roky dosáhla nejméně šesti procent. Pokles proti roku 2011 se tedy blíží 10% a z toho logicky vyplývá, že proti loňsku se příjmy zdravotníků sníží o 5%. Největší ztrátu by měly zaznamenat ordinace ambulantních specialistů. Kromě snížení plateb od pojišťoven jim hrozí ještě přísné regulace na předepsané léky, které je mohou rovněž připravit o značné částky. Konkrétní důsledky pro jednotlivé ordinace popisuje předseda Sdružení ambulantních lékařů Zorjan Jojko.

Zorjan JOJKO, předseda Sdružení ambulantních lékařů

Ono je to obor od oboru jiné a proto je to komplikované a zatím v průběhových diskusích jsem jako registroval, že z různých stran v rámci generalizace se ty diskutéři dopouštějí určitých chyb, které ta druhá strana zneužívá a označuje to za nepravdu a ne vždycky to tak musí být. Jak technicky tedy došlo, zaprvé k tomu, že vyšla úhradová vyhláška, a zadruhé ke změně seznamu výkonů. A tyto dvě věci jaksi, vedle toho, jak jste zmínil, vedle inflace, tak ta, a také vedle nárůstu DPH, jako jsou záležitosti, které mají největší dopad.

A zmiňuje záměrně ten seznam výkonů, protože v tom seznamu výkonů, kde se jakoby určuje bodová hodnota každého výkonu, u některých odborností došlo k poklesu té bodové hodnoty a tam je velké riziko velkých poklesů úhrad. Ale to, co je ještě paralelní a co je v té úhradové vyhlášce, že došlo k významnému přitvrzení regulačních omezení. Pro posluchače.

Ono my máme jakoby nějaké průměry na každé rodné číslo, které je stanoveno podle toho, jak jsme předepisovali, a o to se odvíjí jako naše možnost, jestli v daném roce předepisovat nějaké zase nové množství léků. Problém je v tom, že jak narůstá DPH a jak se mění složení léků na trhu, ty léky jsou novější, lepší, ale také dražší, tak my pokud máme například letos stanovený limit 100% toho, co smíme napsat, to znamená 100% částky, kterou jsme napsali v roce 2011, tak vlastně máme omezenou možnost rozvoje za ty dva roky.

A teď jde také o to, že obrat v těch lécích u každé ambulance je mnohdy významně vyšší než je obrat finanční samotné té ambulance. Takže každý lékař má přirozeně velkou obavu z pokut, nebo-li z těch regulačních srážek. A je-li ta regulační srážka v tuto chvíli stanovena tak, že z toho překročení nad 100% zaplatí každý lékař 50% toho překročení, naštěstí s maximem 15% jeho vlastního obratu u té zdravotní pojišťovny, tak když to hodně zjednoduším, tak hrozí nebezpečí, že významně více lékařů bude osloveno s tím, že má být regulováno a významně více se přitíží právě, anebo přesáhne tu hranici těch 15% a to je pak potřeba přičíst k těm vašim 10% vedle toho DPH teda.

Petr HOLUB, moderátor

Jde tedy vlastně o tři regulační kroky. Jednak je to reálné snížení plateb pojišťoven o 10%. Jednak je tam ta regulace prostřednictvím léků a zřejmě tedy také vyžádané péče. A potom je tam ještě ten seznam výkonů, který mohl poškodit některé odbornosti. Rozuměl jsem správně?

Zorjan JOJKO, předseda Sdružení ambulantních lékařů

Ano, ano, nejvíce poškozena je jistojistě interna, jako vnitřní lékařství. A druhá věc, ještě bych doplnil k tomu, co jsem říkal předtím. My se nebráníme tomu, že je potřeba hlídat jaksi množství léků, které předepisujeme, že finanční limity má i celá republika, takže nedá se nic dělat. A také bychom neradi, aby se zbytečně plýtvalo. To hlavně. A i přistupujeme na to, že budou nějaké limity, které budou bránit plýtvání, ale pro vaši informaci, kdyby se matematicky uplatnila regulace u všech ambulantních specialistů u Všeobecné zdravotní pojišťovny v roce 2009, tak tehdy by bylo regulováno 70% ambulantních specialistů.

V roce 2010 50 % ambulantních specialistů, v roce 2011 by to procento bylo maličko menší, ale protože dochází letos k tomu přitvrzení, tak my odhadujeme, že opět při matematickém uplatnění by to odpovídalo 70%. Ano, je pravda, že některé pojišťovny připouštějí jednání a regulace zmírňují, odpouští a podobně. Ale některé to nedělají.

A ať je to tak nebo tak, jsme jednoznačně toho názoru, že regulační limity, nastavené tak, že mají ohrožovat prostě finanční stabilitu 70% ambulancí, to není bránění plýtvání, to je kladivo nad hlavama těch lékařů, které jim má bránit tomu, aby svobodně rozhodovali o tom, jestli ten pacient potřebuje daný lék nebo ne. Ten lékař pokaždé musí zvažovat vedle potřeby toho pacienta i to, jestli si může ten předpis dovolit.

Petr HOLUB, moderátor

Jak velká může být ta regulace. Dalo by se to říct na nějakém jednoduchém konkrétním příkladě, že třeba by se jeden měsíc mělo zaplatit x tisíc korun?

Zorjan JOJKO, předseda Sdružení ambulantních lékařů

Řekl bych, že tržby běžné ambulance se vším všudy, to znamená, za výkony, ale teď, s dovolením, jako zdůrazňuji, nejde o plat, ale o tržby ambulance běžného internisty je někde mezi, řekněme, 40 až 60 tisíci v tuhle chvíli. Když si představíte, že ta regulační srážka může být 15%, tak se pohybujete někde na devíti tisících za měsíc, krát dvanáct.

Petr HOLUB, moderátor

Nejhorší opatření z pohledu ambulantních specialistů jsou ty regulace. A ta otázka zní, co se stane, když se skutečně všichni ambulantní specialisté teď začnou chovat podle toho, jak ta regulace funguje, že nikdo nepřekročí tedy tu hranici. Jak se to může dotknout pacientů?

Zorjan JOJKO, předseda Sdružení ambulantních lékařů

My tuhle tu situaci známe už z roku 2006. Ta situace proti roku 2006, kdy ministr Rath vyhlásil restriktivní opatření, byla rozdílná pouze v tom, že tehdy za ministra Ratha došlo k mírnému navýšení úhrad, to znamená dle hodnoty výkonů, a k restrikci v regulacích.

Letos je to o to horší, že se snižuje obojí, takže jasný příklad z roku 2006 je takový, že lékaři se v té době snažili maximálně omezit restrikci. To znamená, dopad na toho pacienta je takový, že pokud je samozřejmě méně peněz, méně peněz, větší strach, tak může dojít jaksi k omezení léčby ve smyslu indikovaných vyšetření, rentgenů, laboratoří a ve smyslu předepisování léků určitě.

Petr HOLUB, moderátor

Tehdy byly velké debaty třeba o vozíčkářích, kterým nebyly předepisovány pomůcky, konkrétně třeba nějaký lepší vozík, než mají, ten, který jim třeba dosluhoval. To si myslíte, že to je takové téma, které teď zase bude na stole?

Zorjan JOJKO, předseda Sdružení ambulantních lékařů

Nemůžu to vyloučit. Nemůžu to vyloučit, ale je fakt, že jako je tady určitá zkušenost nebo takhle, ještě abych byl spravedlivý, tak je tam ještě jeden drobný rozdíl, že tehdy pojišťovny dostaly od ministra Ratha povinnost regulovat, kdežto teď stále zůstává na nich to, že mohou neregulovat. Takže tady je to trošičku volnější, že třeba takhle extrémní věci, jako jsou vozíčky a podobně, což jsou také dražší věci, věci dražší třeba než 15 tisíc, tak na ty jsou trošičku specielní podmínky.

Já spíše se obávám, že se to dotkne nikoliv pouze takto významně tělesně postižených, ale jako skoro každého občana, který trošku onemocní, jenom mírně, protože v momentně, kdy bude potřebovat lék, který bude dražší než 50 korun, to znamená, už to půjde do toho rozpočtu, tak v tu chvíli musí počítat s tím, že ten, pokud se něco nezmění, tak musí počítat s tím, že ten lékař hlavou v každém případě tomu lékaři projde otázka, můžu finančně, smím? A vedle toho bude hodnotit tu odbornou stránku.

Petr HOLUB, moderátor

Vy říkáte, že by se mohlo ještě něco změnit. To tedy znamená, že by bylo možné se dohodnout se zdravotními pojišťovnami nebo s ministerstvem zdravotnictví na nějakých změnách těch současných předpisů?

Zorjan JOJKO, předseda Sdružení ambulantních lékařů

Buď na změnách předpisů nebo na nějakém způsobu úlev v těch regulacích. Já mohu otevřeně přiznat, že já jsem specielně o problému interny a specielně o těch dopadech toho seznamu výkonů ve středu dopoledne jednal s panem náměstkem Noskem, on mi slíbil, že požádá ředitele Kabátka, ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny o modelace dopadů na jednotlivé obory a na jednotlivé ambulance. Toto by mělo být hotový přibližně do deseti dnů. A slíbil, že pokud opravdu jako se prokáže, že tam někde jsou nějaké významné propady, tak budeme jednat o tom, jak tyto propady narovnat.

Druhá věc je, že slíbil, že svolá zdravotní pojišťovny a bude iniciovat a moderovat jednání o zmírnění těch regulací. Neboť i on uznal, že to, aby základní matematika byla nastavena tak, že by se mělo být regulací 70% ambulantních specialistů, že to je trochu hodně. Takže já nemůžu předjímat v tuto chvíli, jak se k věci postaví zdravotní pojišťovny, ale očekávám, že v této věcí nějaké je …, a také nevím, jak to všechno dopadne, ale očekávám, že by se mohla situace v tomto zmírnit.

Petr HOLUB, moderátor

To tedy znamená, že by třeba během února došlo k nějaké dohodě. To v tuto chvíli nevylučujete.

Zorjan JOJKO, předseda Sdružení ambulantních lékařů

To nevylučuji. Ano, nevylučuji.

Petr HOLUB, moderátor

Teď předpokládejme, že tedy k dohodě nedojde a ministerstvo bude trvat na tak přísných předpisech. Nemohou ambulantní specialisté najít právě v rámci ještě těch předpisů nějakou únikovou cestu? Například není možné, že byste přijímali víc pacientů?

Zorjan JOJKO, předseda Sdružení ambulantních lékařů

No, možná to je. Protože my jsme hrazeni jakoby průměrem na jednoho pacienta, tak každý nový pacient znamená, když to řeknu nadneseně, nové peníze. A také navýšení příslušný o to jedno rodné číslo, navýšení těch regulačních limitů, to ano, ale umím si tedy představit, že některé ambulance se budou snažit o to, jako navýšit svoji aktivitu tak, aby přitáhly pacienty, aby vyšetřily víc pacientů, ale pořád tady zůstává ta hrozba těch regulačních omezení na ty léky. Protože ta je jakoby trošku tvrdší. Řekl bych, že ta vyhláška, tak, jak je postavená, právě vyzývá ambulantní specialisty, aby hodně vyšetřovali, hodně pracovali, ale pozor, aby pokud možno skoro nic nepsali nebo málo psali. Takhle je ta vyhláška nastavená.

Tím pádem, pokud se ambulantní specialisté podle toho by zachovali, tak, jak to vlastně nastavilo to ministerstvo, tak oni by se sice zachránili, jiná věc je, jestli je to v časových možnostech, fyzických možnostech a tak dále, těch ambulancí, záleží, jak to mají nastavené, lze očekávat, že se někteří takto zachovají a že se jakoby finančně zachrání. Ale problém je v tom, že to, co jsem ještě neřekl, ministerstvo na základě dat suplů a na základě dat analytické komise vypočítalo, že nákladová rentabilita, narozdíl od praktických lékařů, nemocnic a podobně, ohledně specialistů je velmi nízká. Přibližně na 0,2%. Je to prostě tak málo, že když si to přepočítáte, tak kdyby ambulantní specialista příslušné peníze, které tou prací vydělává, měl, tak se mu víc vyplatí je dát do banky jako ten velmi nízký úrok, co dneska běžně banky maj, nikoliv je investovat do své vlastní praxe s tím, že by očekával, že když je dá do ní, takže se mu jakoby vrátí maličko víc než v bance.

To je tahle věc. Takže my jsme čekali, že když ministerstvo samo vydalo tuhle tu vyhlášku, takže naopak jako maličko přidá v hodnotě práce, to znamená v hodnotě jednotky práce těch ambulantních specialistů, nikoliv, že ubere. A v tuhle chvílí tím, že ubralo, jak jste říkal na začátku, ty dvě procenta, a tím, že v některých odbornostech je úprava toho seznamu výkonů, která to ještě tlačí níž a ještě je tam ta souvislost s tou inflací a s DPH, tak nákladová rentabilita v některých oborech určitě je pod nulou. To znamená, v minusových hodnotách jako.

Takže některé odbornosti, byť budou intenzivněji pracovat, vysoce pravděpodobně budou pro letošní rok dotovat tu práci z úspor. Tedy pokud se něco nezmění. A tím pádem je otázka, jestli jako budou mít energii to vůbec prostě udělat. Nebezpečí celé té situace ale spočívá v tom, že my jsme placeni zálohově a ty zálohy jsou počítány podle roku 2011. Může se klidně stát, že to, že to takto dopadá, někteří dotčení jedinci, kteří si to nespočítají, jakože teď věřím tomu, že po té, co Česká lékařská komora jako vyvěsila ten bojový prapor, tak si to spočítají.

Ale někteří lékaři nemusí ještě úplně věřit, ale je poměrně nebezpečné to, že oni se to dozvědí až v rámci, nebo mohou se to dozvědět až v rámci vyúčtování roku 2013, to znamená v prvním kvartále roku 2014. Do té doby dostáváme zálohové platby, vyplývající z dřívějších období. A pokud si to uvědomí až potom systémem tak, že jako do té doby dostávali peníze a najednou budou pouze oni sami platit a bude jim strženo, a to všechno v jednom jediným čtvrtletí, čtvrtletí za celý proběhlý rok, tak tam může dojít k těm katastrofám.

Petr HOLUB, moderátor

To jsem se právě chtěl zeptat, jestli v tuto chvíli skutečně hrozí, že by nějaké ordinace ambulantních specialistů zanikaly. Ono se tím samozřejmě často argumentuje. Ale ono k tomu zase nikdy tak moc nedochází, nebo si toho veřejnost nevšimne.

Zorjan JOJKO, předseda Sdružení ambulantních lékařů

Ono k tomu dochází. Já mám zprávy v tom, že daleko víc jaksi ambulantní specialisté prodávají své praxe a daleko víc odcházejí jak do důchodu, ale jenomže možná to není tak úplně mediálně populární a nebo sledovatelné, takže se o tom úplně neví.

Druhá věc je, že stále je mezi nemocničními lékaři a těmi jinými vzdělanými lékaři, kteří dokončili prostě speciální, mnoho lidí s entusiasmem, kteří si myslí, že tady tomu nevěří, těm zprávám, že to není život, kde by bylo na růžích ustláno a stále jaksi začínají ty provozy a občas zažívají poměrně nepříjemná překvapení, ale mám-li odpovědět, tak problematika toho dopadu na ty praxe může opravdu vzniknou úplně nejvíc právě v prvním kvartále roku 2014, protože tam, nebo řekněme kolem dubna roku 2014, protože tam budou chodit ta vyúčtování a tam budou patrné ty dopady.

Dneska v tuhle chvíli trošičku teoretizujeme, druhá věc je, kdo si dnes už uvědomil a spočítal tu jako dopady té vyhlášky třeba v těch regulacích, tak tam předpokládám, že řada doktorů se bude prostě opravdu přizpůsobovat tomu, aby přežili.

Petr HOLUB, moderátor

Dá se říct, které ordinace jsou nejvíc ohroženy, pokud tedy zůstane platit úhradová vyhláška a další předpisy. Ptám se, jestli se spíš bude jednat o velká města, kde těch ordinací je hodně, nebo naopak venkov, kde je méně lidí.

Zorjan JOJKO, předseda Sdružení ambulantních lékařů

Já nevím, jestli je v tom rozdíl. Já sice registruju, že se říká obecně, že jako nejvíc praxí jaksi ambulantních specialistů a vůbec, že lékařů jako ve velkých aglomeracích, ale pokud se situace za poslední tři roky nezměnila, tak s dovolením největší koncentrace lékařů na pacienty je z okresu Uherské Hradiště. Vůbec bych si nebyl jistý, že platí tahle ta úměra, o které jste mluvil, že méně lidí to znamená méně pacientů.

Myslím si, že to je potřeba vztáhnout jakoby vždycky na tisíc obyvatel, kolik je tam lékařů a pak tam jako moc velký rozdíl nebude. Jedna věc. Druhá věc je, že ve velkých aglomeracích je potřeba počítat s tím, že například v Praze sice žije 1,2 milionu obyvatel, ale každý den ráno vyjede a odpoledne odjede dalších skoro dva miliony lidí do toho města. A nejedná se o turisty. To znamená, vůbec si nejsem jistý, že platí ta úměra, co říkáte.

A myslím si, že to je jenom otázka, toto je otázka prostě ekonomiky té dané ambulance, to znamená spektra výkonů. Když zmíněná interna v ní je v cíleném vyšetření, což je klinické vyšetření nejčastěji užívané, pokles ohodnocení o 25%, tak když nasčítáte ta všechna ostatní procenta, o kterých jsme mluvili, tak jako jaksi bez rozdílu počtu lidí, o které on se stará, jestliže se nic nezmění, tak začne mít v každém případě finanční problém.

Petr HOLUB, moderátor

Nezávisí tedy na tom, jestli to velké město nebo nějaká menší obec na Uherskohradišťsku či jiném okrese?

Zorjan JOJKO, předseda Sdružení ambulantních lékařů

Každá ambulance, když bude mít kolem sebe málo lidí, když bude těch lidí méně než jakoby stačí na její uživení, tak samozřejmě zanikne. Tady je ale ten problém, že mluvíme o ambulancích, které již v tuto chvíli existují.

A mluvíme o úřednickém rozhodnutí systémových škrtů ohodnocení těch výkonů. Takže i kdyby měl ten internista například kolem sebe těch pacientů sebevíc jako, když za to dostane málo peněz na každého toho jednoho pacienta, tak to finančně prostě povede ke krachu.

Petr HOLUB, moderátor

Uzavírá Zorjan JOJKO, předseda Sdružení ambulantních lékařů. Zdravotnictví zřejmě nečeká katastrofa, vstupuje však do těžkého období a pacienti se musí smířit s tím, že lékaři pod tlakem pojišťoven a ministerstva zdravotnictví budou šetřit.

Může a nemusí se to projevit na poskytnuté zdravotní péči. Pokud možno dobré zdraví proto přeje posluchačům magazín Zaostřeno na finance, na kterém spolupracovaly redakce Českého rozhlasu 6 a Aktuálně.cz. Techniku měla na starosti Iva Braunerová, od mikrofonu se loučí Petr Holub.

Ohodnoťte tento článek!