Ještě k intenzívní a perioperační péči

Titulní obrázek

„V souvislosti s operačním léčením nemocných je záměňování JIP za dospávací prostory velmi nešťastné. Především, JIP je součástí odborného oddělení a souvisí s ním organizačně i stavebně. Dospávací prostory jsou v prostorech operačních sálů a jejich provoz je součástí anesteziologické péče. Umístění pacienta na JIP je výběrovou záležitostí,“ píše pro Zdraví.Euro.cz prof. MUDr. Karel Cvachovec…

Příspěvek čtenáře Zdraví.Euro.cz

Ve Mladá fronta Zdravotnictví a medicínaZdraví.Euro.cz byly zveřejněny (č. 21/2008 a 29-30/2008) příspěvky významných představitelů operačních oborů týkající se intenzívní a perioperační péče. Debatu na toto téma vítám. Diskutované problémy úzce souvisí s činnostmi oboru anesteziologie a resuscitace – dovoluji si proto do debaty přispět.

Hovoříme-li o intenzívní péči, míníme tím specifický způsob poskytování diagnostické, ošetřovatelské a léčebné péče určitému okruhu těžce nemocných. Tato činnost je organizačně i členěna odborně – vertikálně i horizontálně. Vertikálním členěním mám na mysli organizační uspořádání odrážející závažnost pacientova stonání – pacienti se selháním životních funkcí a nutností jejich podpory či dočasné náhrady, či nemocní tímto selháním bezprostředně ohrožení mají být ošetřováni na lůžkových částech pracovišť oboru anesteziologie a resuscitace.

Podpora či náhrada životních funkcí má podobu masívní přístrojové či farmakologické intervence za využití nezřídka velmi invazívních technik všestranné monitorace. Nezbytnost týmové mezioborové spolupráce je zřejmá, ta je základem moderní medicíny a jejího rozvoje. Mimo tyto nejtíže stonající zde jsou i četní pacienti vyžadující trvalé sledování, intenzívní ošetřovatelskou péči, slovy profesora Pafka vyšší intenzitu péče než může být poskytnuta na

standardním oddělení. To je další úroveň vertikálního členění intenzívní péče.

DÁLE ČTĚTE:
K organizaci intenzivní péče o chirurgicky nemocné
Intenzivní a perioperační péče hledá svou tvář i v gynekologii a porodnictví

Horizontální členění je nutně oborové. Oborová specifika jsou nepominutelná – internista, kardiolog, chirurg, pediatr či neurolog se také setkávají s těžce stonajícími a nesou za poskytování náležité péče na svých pracovištích zodpovědnost.. Oborové JIP mají nezastupitelnou roli tam, kde tíže stonání ještě není tak závažná, aby nutila k překladu na lůžkový úsek anesteziologickoresuscitačního pracoviště. Hlavní problém vidím v řízeném pohybu pacienta mezi rovinami intenzívní péče, v časném a indikovaném překládání oběma směry. K tomu je potřebné vývoj stavu s náležitou předvídavostí průběžně hodnotit a uvědomovat si, že promarněný čas může být pro těžce stonajícího osudný.

Mimo oborového hlediska intenzívní péče ale zahrnuje i vlastní obecný propedeutický základ, prolínající všemi odbornostmi. Jeho obsah je na základě celoevropského konsensu v zásadě stanoven a jeho zvládnutí je pro poskytování řádné intenzívní péče nutné. Vzdělávání intenzivisty vidím jako logickou extenzi jeho základní odbornosti, nikoliv jako zvládnutí samostatného oboru.

Konkrétní řešení – zda oborové či multioborové JIP – může sledovat spíše organizačně-ekonomické než čistě odborné stanovisko: ve velkých zdravotnických zařízeních nebude problémem, aby každá klinika či oddělení měly svoji JIP. V menších zařízeních může být účelné těžší pacienty sdružovat, např. zvlášť pacienty operačních oborů a nechirurgického profilu, případně i zřídit mezioborovou JIP.

To může být účelné i z pohledu soustředění odborných, personálních i materiálových zdrojů, ty nebývají vždy v nadbytku. Bude to vždy lepší, než pacienty ponechat omezeným možnostem standardních pracovišť.

Klíčové však je, aby intenzívní péče jakékoliv podoby byla trvale zajištěna lékařem, který má tuto činnost jako náplň svojí práce a je pro tuto roli řádně připraven. V oboru anesteziologie a resuscitace je tomu věnována náležitá pozornost, systematická příprava na lůžkové části našich pracovišť zahrnuje nejméně 1 rok předatestační přípravy. Trvalá přítomnost lékařů u lůžek je v našem oboru samozřejmostí.

V souvislosti s operačním léčením nemocných je záměňování JIP za dospávací (či probouzecí) prostory velmi nešťastné. Především, JIP je součástí odborného oddělení a souvisí s ním organizačně i stavebně. Dospávací prostory jsou v prostorech operačních sálů a jejich provoz je součástí anesteziologické péče.

Umístění pacienta na JIP je výběrovou záležitostí (dané např. rozsahem operačního výkonu či jeho komplikacemi), zotavení z traumatu operace a účinku anestézie pod odborným dohledem a ve vhodně vybavených prostorách by mělo být rutinním standardem. Tato správná léčebná praxe je doporučována všemi významnými evropskými odbornými grémii i akreditačními komisemi, včetně zámořské JCI.

Tuzemské zaostávání má několik příčin. Jednou z nich je, že umístění pacienta na JIP je ve srovnání s někalikahodinovým pobytem v dospávacích prostorech pro zdravotnické zařízení výhodnější – perverzní systém úhrad intenzívní péče k tomu svádí. Protože lůžek JIP není vždy dostatek je většina pacientů bezprostředně po operaci směrována na standardní oddělení se všemi z toho vyplývajícími riziky.

Dospávací zařízení musí být provozováno trvale, protože i pacienti po operacích provedených mimo běžnou pracovní dobu potřebují náležitý dohled a zotavení – provoz je tedy náročný na počty personálu. Stávající nemocniční zařízení nezřídka dospávací prostory vůbec nemají a rekonstrukce byly spíše cíleny na zbudování dalších operačních sálů – budeme více operovat, dostaneme více peněz – než na zvýšení kvality péče a bezpečnosti nemocných.

Jsem velmi rád, že po tomto prvku perioperační péče – zabezpečení bezprostředního období po operaci a anestézii – volá i představitel operačního oboru a věřím, že v nadcházejících jednáních s představiteli plátců zdravotní péče i státní zdravotní správy budou naše odborné společnosti schopny toto stanovisko prosadit.

V organizaci perioperační péče nás čeká mnoho práce. Bude to stát i peníze – vybavené dospávací prostory nezřídka chybějí, jejich provoz musí být personálně zajištěn.

Volání po předanestetické ambulanci vnímám – je chybné a drahé řešit problémy u pacienta již k plánované operaci přijatého a prodlužovat tak jeho hospitalisaci. K provozu ambulance je potřeba prostor a lékaře. Průzkumy ve fakultních nemocnicích jsme zjistili, že předanestetické vyšetření a získání informovaného souhlasu zabere lékaři 13-15 minut.

Při plynulém provozu by k zajištění plánované operativy 100120 operací denně byly ve FN Motol potřebné 4 anesteziologické ambulance po celou pracovní dobu! A ti lékaři budou chybět na operačním sále či u resuscitačního lůžka.

Perioperační a intenzívní péče jsou blízké, nezřídka se překrývající pojmy. Je to především období, kdy se rozhoduje o výsledku operačního léčení, o osudu nemocného. Jeho prospěch by měl mít před všemi ostatními aspekty přednost. Je to ale i období, kde je spotřebováváno – a nezřídka vyplýtváno – mnoho prostředků. Proto je důležité i účelné se na tuto oblast zaměřit.

prof. MUDr. Karel Cvachovec, www.Zdravi.Euro.cz

přednosta Kliniky AR UK 2. LF vedoucí Katedry AR IPVZ

Ohodnoťte tento článek!