Průvodce pacienta po vlastním osudu

Jediná cesta k úspěchu vede přes normální ekonomickou motivaci pojišťoven, doktorů a pacientů. Proti systému motivací stojí bezbřehý zdravotnický socialismus, v němž je vše z pohledu pacienta „zadarmo“, špatní doktoři jsou placeni stejně jako ti dobří a celý systém žije nad poměry…

Není nad to, když se vládní politická strana může pochlubit dlouhodobě nepřetržitou, srozumitelnou politikou. Třeba ve zdravotnictví. Před dvěma lety převzal nakrátko dohled nad tímto rezortem sociálnědemokratický místopředseda vlády Bohuslav Sobotka.

Počínal si racionálně. Sestavil tým deseti odborníků a pozval do Prahy experty Světové banky. Výsledkem této práce byla precizní studie, jak reformovat zdejší zdravotnictví. Jaký je dnes její osud?

„Obvolal jsem odpovědné úředníky,“ říká Vítězslav Klíma z tiskového odboru ministerstva zdravotnictví. „Někde to tady bylo, nikdo ale neví, kde to může být teď.“

Doba a ministři se mění, jen rozruch kolem českého zdravotnictví zůstává.

Marii Součkovou (ministryni v letech 2002 – 2004) čeká soudní proces, v němž jí hrozí vězení kvůli podezřelým zakázkám.

Její nástupce Jozef Kubinyi vzbudil velké naděje, uměl se dohodnout s opozicí a sepsal ceněnou koncepci, dnes je už jen řadovým poslancem. ČSSD ho nechce ani za člena své zdravotnické skupiny expertů, ani v příštím parlamentu a kdysi nadějná koncepce zaujímá už jen místo na Kubinyiho webových stránkách.

A poslední v řadě padlých – exministryně Milada Emmerová? Ta je teď řadovou lékařkou v Plzni a nezbyla po ní ani koncepce, ani nostalgie. Jen rekordní dluhy a úleva z rychlého vyklizení pozic.

Přehlídka zdejších ministrů zdravotnictví a jejich osudů může tedy pozorovatele naplňovat přemírou skepse. S příběhem českého zdravotnictví to ale tak zlé není.

Přes občasné zprávy o špatném jídle a časných budíčcích v nemocnicích či nevrlých doktorech není zdejší zdravotnictví vůbec špatné. Vydává podstatně víc peněz na hlavu než v Polsku, Maďarsku nebo na Slovensku. Výsledky jsou u mnoha diagnóz srovnatelné se Západem.

Máme také přebytek nemocnic i personálu v nich, stačí tedy jen propouštět a rušit, což by teoreticky mělo být snazší než naopak. Na rozdíl od devadesátých let tu navíc máme srozumitelné koncepční materiály.

Některé sice hodně levicové a jiné hodně pravicové, vedle toho ale jsou i středové, v posledních dvou letech nečekaně osvědčené praxí. Vláda totiž přestala mít monopol ve vlivu na zdravotnictví. Nové krajské úřady převzaly nemocnice, a protože jsou blíže k pacientům, a tedy i problémům, uplatňují spíš manažerské než ideologické způsoby řízení, z nichž stojí za to se poučit.

Dobrou zprávou rovněž je, že vedle doktorů začali do zdravotnické koncepce mluvit i ekonomové – mimo jiné právě cestou zmíněné studie Světové banky. Suma sumárum, české zdravotnictví už ví jak. Co tedy ono „jak“ znamená?

Zmíněná studie Světové banky doporučuje nedávat do zdravotnictví víc peněz, než jsou dnešní odvody ve výši 13,5 % (vedlo by to k práci načerno). České zdravotnictví hospodaří s 200 miliardami ročně. To není málo, problém ale je, že zdravotnický apetit nebere konce. Jinak řečeno – lékaři si mohou vymyslet jakékoliv vyšetření a pacient nemá důvod tomu bránit. Naopak bude rád, že je o něho postaráno.

Na omezování péče nemají zájem ani mocné farmaceutické koncerny, výrobci nové zdravotnické techniky a další. Zkrátka v žádném jiném rezortu není lobby tak silná a státní miliardy tak na dosah jako ve zdravotnictví. Proto se všechny zdravotní koncepce budou vždy točit kolem dvou zásad: jaké bariéry mohou bránit utrácení nad poměry a jak přitom dopřát pacientům maximálně možnou péči.

Jediná cesta k úspěchu vede přes normální ekonomickou motivaci pojišťoven, doktorů a pacientů, tvrdili experti Světové banky a Sobotkův tým. Proti systému motivací stojí bezbřehý zdravotnický socialismus, v němž je vše z pohledu pacienta „zadarmo“, špatní doktoři jsou placeni stejně jako ti dobří a celý systém žije nad poměry.

Jedno ze základních doporučení se proto týkalo zdravotních pojišťoven: pokud mají vystačit s vybranými 200 miliardami a nespadávat do minusu, musí mít možnost se rozhodnout, kolik péče jejich klienti potřebují, kdo z lékařů či nemocničních oddělení pracuje málo kvalitně nebo nadbytečně a neuzavřít s ním smlouvu.

Dnes pojišťovny tuhle možnost nemají a musí uzavřít smlouvu se všemi bez ohledu na kvalitu a potřebnost, konstatoval Sobotkův expertní tým a zpráva Světové banky.

Další doporučení se týkala zavedení přehledného a spravedlivého způsobu placení za nemocniční péči (tzv. DRG systém – viz rámeček), který přirozenou cestou rozliší kvalitní lékařské úkony od těch méně kvalitních. A motivace pacientů by podle analýzy Světové banky měla vést přes drobné poplatky za návštěvu lékaře, recept na léky nebo pobyt v nemocnici.

Brzy po vydání této zprávy panoval optimismus: česká veřejnost je na reformu připravená, konstatovali experti Světové banky, navíc příznivá byla i politická konstelace. Na ministerstvo zdravotnictví nastoupil reformám nakloněný ministr Kubinyi a hodlal pomocí expertní zprávy zlomit odpor levicového křídla své ČSSD, která za systémem motivací vidí diverzi trhu do zdravotnictví a od začátku o tom nechtěla ani slyšet.

A nechce dál: Kubinyi musel po pádu Vladimíra Špidly odejít z vlády, Bohuslav Sobotka přestal být místopředsedou kabinetu odpovědným za zdravotnictví a nová ministryně Emmerová poslala plány na motivační reformy k ledu.

Příliš hlučný Krákora

Když vloni na podzim nastupoval do úřadu David Rath, byla situace podstatně horší než rok předtím v čase spřádání Sobotkových plánů. Všeobecná zdravotní pojišťovna byla v rekordních dluzích ve výši 13 miliard a také fakultní nemocnice byly opět ve velkých finančních problémech a čekaly na další státní pomoc.

Na ministerstvu nefungovaly základní systémové nástroje, jako je léková komise, která rozhoduje, jaké léky se proplácí z veřejného pojištění. Místo toho rozhodovala ministryně.

V běhu byly plány na likvidaci malých zdravotních pojišťoven. Stále více moci se soustřeďovalo v rukou ministerských úředníků a zdravotnictví se propadalo do stále větších dluhů. Nic jako reforma se nechystalo a celý systém se vracel zpět do socialismu.

Navíc se rodila válka mezi ministerstvem a kraji. Začalo to tím, že se vznikem krajských samospráv předala vláda nemocnice regionům. Nutno dodat, že i s dluhy zhruba šest miliard korun.

S oddlužením nakonec zčásti pomohla státní kasa, dál se ale činily kraje, všechny pod vládou pravice. Začaly totiž provádět jakousi reformu zdola. Jejím základním kamenem bylo převedení nemocnic z příspěvkových organizací na organizace obchodní.

Víc než o pravicový naschvál šlo o ekonomickou nutnost: za hospodaření příspěvkových organizací ručí jejich zřizovatel, který také musí zajistit vyrovnané hospodaření. Kraje by tedy musely splácet všechny případné dluhy a nezodpovědného ředitele nemocnice maximálně odvolat.

Změna na obchodní organizace ale tento problém elegantně řeší: teď za špatné hospodaření vedení špitálu ručí vlastním majetkem. Efekt se dostavil velice rychle. Nemocnice, které předtím se železnou pravidelností hospodařily se schodkem, se najednou začaly dostávat do kladných čísel.

„Zmizely podezřelé a příliš drahé nákupy a smlouvy,“ pochvaloval si v říjnu 2004 Respektu hejtman Plzeňského kraje Petr Zimmermann. Lepší hospodaření podpořily i další výhody: nižší daně, možnost nákupu přístrojů na leasing nebo smluvní odměňování místo ministerských tabulek.

V praxi se tedy ze státních nemocnic staly akciové společnosti, jejichž všechny akcie vlastnily kraje ovládané pravicí. Toho se sociální demokraté lekli a chystali odpověď. Napřed šéf jejich stranické zdravotní komise Jaroslav Krákora propašoval do projednávaného zákona o hluku (tedy něčeho, co s nemocnicemi absolutně nesouviselo) větu, že kraje nesmí převádět nemocnice na obchodní společnosti.

To se nepovedlo prosadit, a tak ministryně začala pracovat na regulérním zákoně, který by privatizaci nemocnic zabránil.

Právě v téhle fázi pak na ministerstvo přišel dnešní ministr.

Zrušte IZIP na VZP

David Rath přišel do úřadu krátce poté, co v Praze demonstrovali praktičtí lékaři kvůli tomu, že jim Všeobecná zdravotní pojišťovna včas neproplácí jejich práci. První Rathova operace tedy směřovala vůči VZP.

Tato největší pojišťovna schraňuje nějakých sedmdesát procent zdravotnického rozpočtu. V posledních letech přitom nabírala dluh zhruba po dvou miliardách ročně. Nadějný, ale neúspěšný reformátor Kubinyi už také s vedením VZP bojoval.

Kritizoval ji za špatné hospodaření a růst dluhu, tedy stejně jako Rath. A stejně jako Rath kritizoval vazby pojišťovny na ODS, konkrétně na firmu jejich poslance Milana Cabrnocha. Jenže dřív, než stačil Kubinyi něco udělat, vystřídala ho smířlivá Emmerová.

Rath se tedy do VZP obul znova a mnohem razantněji. Nečekal jako Kubinyi, až přesvědčí parlament k nějaké akci, a vyhlásil známou nucenou správu. Jednak aby se vyšetřilo, proč se VZP propadá do dluhů, jednak aby ohlídal tři miliardy korun, které do pojišťovny koncem roku nalil stát.

Tak zněla Rathova oficiální verze. Vedle toho stál méně přiznávaný politický cíl dostat VZP z vlivu ODS. To se Rathovi povedlo mediální kritikou smluv, které s VZP mají někteří čelní zdravotničtí experti ODS, a také prosazením odchodu ředitelky Jiřiny Musílkové.

Jenže efekt nucené zprávy poněkud hatí výsledky následně rozjeté kontroly. Nepotvrdila se sice hrozba odlivu pojištěnců, jak varovala opozice (tím by ztráta VZP dál rostla), pořád ale není jasné, z čeho dluh pocházel, a jak mu tedy předejít.

Rath vyzval poslance, aby to pomocí zvláštní komise vypátrali. Výsledky mají být koncem dubna, Rath ale mezitím uveřejnil zprávu, že jeho vlastní kontrola odhalila výdaje ve výši jedné miliardy na programy, které pojišťovna „nemusela provádět“.

Tím se myslí užitečný systém elektronických zdravotních knížek IZIP, který Rath nechal zrušit, a program ozdravných pobytů dětí u moře. Jiné konkrétní ztráty zatím Rathův úřad neobjevil s tím, že je třeba projít všechny smlouvy.

Je tedy dost dobře možné, že se výnosem poslanecké komise potvrdí to, co kritici poměrů v českém zdravotnictví tvrdili posledních několik let: že za dluhy může ministerstvo zdravotnictví svými úhradovými vyhláškami (stanovují cenu jednotlivých druhů lékařské péče), které VZP nutí platit víc, než na kolik má.

Dobrý cíl na špatné cestě

Rathův styl se stal brzy po jeho nástupu pojmem. Kdekoho urazil: ODS podle něj tuneluje nemocnice, protesty lékárníků nazval stávkou zmlsaných milionářů, prezidenta vrtošivým staříkem a tak dál.

Svůj nástup do úřadu označil krizovým managementem a odmítl ukazovat nějakou koncepci. Novinářům sdělil, že koncepci sice má, považuje ji ale za své know-how, které nechce zveřejňovat. Lékaři jej za to kritizují, u politiků ve své straně ale zatím nachází pochopení.

„To, že zatím nezveřejnil koncepci, chápu,“ říká Kubinyi. „Hodně lidí je zatíženo na starý systém a reformní návrhy by je mohly před volbami vyděsit.“

Po zásahu ve VZP následovaly další kroky. Na starších Rathových výrocích je zřejmé, že by si v některých ohledech rozuměl i s liberálními reformátory (například ohledně doplatků pacientů), po jeho spojení s levicovou ČSSD ale musely jít tyto myšlenky stranou.

Od vstupu na veřejnou scénu v 90. letech vždy mluvil o tom, že se nedostatek peněz ve zdravotnictví dá řešit hledáním vnitřních rezerv, a tak je začal hledat. Právě tím si nadělal nejvíce nepřátel uvnitř rezortu. V nové úhradové vyhlášce sice zdvojnásobil ceny výkonů, zároveň ale zakázal lékařům vydělat si více peněz něž vloni.

To je tvrdé například k praktikům, kteří vloni už nepřijímali nové pacienty, nebo těm, kteří z nějakých důvodů (třeba kvůli mateřské) pracovali méně. Výsledkem je to, že doktoři ze strachu z přísných limitů už teď odmítají pacientům předepisovat léky nebo třeba invalidní vozík. (Před nedávnem ale Rath oznámil, že navrhne mírnější verzi.)

Doktor Rath také omezil o tři procenta rabat lékáren, čímž je vystavil existenčnímu tlaku. Je pravda, že v Česku je lékáren více, než je evropský průměr, v ohrožení jsou ale především malé lékárny, kterých je většina, což se projevilo na pouličních protestech.

Každopádně léková politika patří k rozhodně silnějším rysům nového ministra. Rath obnovil Emmerovou zrušenou kategorizační komisi (určuje, jaké léky se budou platit z veřejných peněz), na ministerstvu zaměstnal předního lékového odborníka pracujícího pro VZP Karla Němečka a prosazuje zásadu, že platit z veřejného se má vždy jen nejlevnější lék jednoho druhu.

Důležitý je také Rathův vztah k dalšímu reformnímu bodu – hodnocení kvality péče. Po Emmerové, která tvrdila, že informacím o kvalitě péče by pacienti nerozuměli, a proto je zbytečné se je snažit získávat a uveřejňovat, je Rath zastáncem této služby pacientům, která může vést k šetření.

Problém je, že zatím byl uveřejněný jen žebříček nemocnic, který však pacientům příliš nepomůže. Podle experta na hodnocení kvality péče, bývalého poradce exministryně Zuzany Roithové Davida Marxe je nutné, aby nemocnice a léčebny procházely akreditací a mohly se pak srovnávat jednotlivá oddělení a léčení jednotlivých diagnóz.

„Ministr deklaroval kontrolu péče jako svůj cíl, zatím ale volí špatnou cestu,“ říká Marx.

To přesně neví nikdo

Někteří znalci situace ve zdravotnictví Ratha chválí jako ministra, který se konečně snaží šetřit a na rozdíl od svých předchůdců Fišera, Součkové či Emmerové se nebojí změn.

Ekonom Miroslav Zámečník, bývalý člen Sobotkova týmu, ale tyhle argumenty neuznává: „K čemu jsou změny, když mají negativní efekt?“ Sám Zámečník vidí Ratha jako ministra, který se snaží soustředit ve svých rukách maximum moci bez ohledu na důsledky.

Jako příklad uvádí to, co Rath chystá s nemocnicemi. Tam totiž navazuje na svoji předchůdkyni. Především tedy dopsal její návrh zákona o neziskových nemocnicích, který komplikuje život dosud úspěšným nestátním nemocnicím. Podle zákona totiž jen neziskové nemocnice mohou získat smlouvu s VZP. Pro ostatní by to znamenalo, že musí od pacientů vybírat peníze přímo. Ti by tam tím pádem přestali do značné míry chodit.

To je po letech, kdy se tu nesmělo zrušit jediné nemocniční lůžko, skutečný obrat. Ale jen zdánlivě: Rathovi lidé totiž jen doufají, že nemocnice pochopí svoji situaci a změní se zpět na neziskové organizace.

To samozřejmě u zprivatizovaných a překvapivě dobře a efektivně fungujících špitálů vzbudilo značný odpor. „Jsem nucen upozornit občany, že nový zákon je připraví o nemocnici, a vyzvu je, aby si spočítali, do jaké míry je výhodné volit ČSSD,“ prohlásil starosta Šumperka Zdeněk Brož (nezávislý) na nedávném setkání zástupců měst a obcí Olomouckého kraje.

„Nemocnici v Šumperku privatizoval stát už v roce 1993,“ doplňuje starostův tajemník Petr Holub. „Proč by majitelé měli přijít o své investice? Nemocnice má novou centrální laboratoř, nové sanitní vozy a teď hrozí, že s ní pojišťovna neuzavře smlouvu. Pak by logicky přišla o pacienty, protože nikdo z nich nebude chtít za zdravotní péči platit. A nezbude jim než dojíždět do sto kilometrů vzdálené Olomouce.

Ve stejné situaci jako Šumperk jsou totiž i dvě okolní města – Jeseník a Hranice na Moravě,“ říká Petr Holub. Představitelé privátní firmy Euromednet, jíž nemocnice v Šumperku patří, nechtějí s novináři mluvit a tisková mluvčí Simona Součková se omezuje na stručné prohlášení, že k situaci se teď nikdo vyjadřovat nebude.

Návrh zákona je podle ní silně ovlivněn předvolebním bojem, a je tedy předčasné dělat jakékoliv závěry. „Budeme čekat na konečnou verzi zákona,“ píše mluvčí e-mailem.

Rathův zákon dává nemocnicím možnost, aby se nechaly do zákona zapsat, a vrátily se tak do lůna státu. To ale není jen tak: napojení na peníze z VZP totiž Rath podmiňuje tím, že jeho úřad bude nemocnicím předepisovat, co mají léčit, jaké mají vyplácet doktorům platy, kolik mají přijímat pacientů.

Právě tohle ale byla v minulosti vždy cesta do dluhů, které by tentokrát jako u neziskové společnosti musel platit její zřizovatel (kraj nebo soukromník).

Podle tajemníka Holuba je Euromednet připraven na možnost, „že by bylo nejhůř“, a nechá na Rathův seznam šumperskou nemocnici zapsat a pak bude čekat na to, zda ODS vyhraje volby a Rathův zákon zruší.

A co by nemocnici hrozilo, kdyby měla smlouvu s pojišťovnou a stala se z ní nezisková organizace? „To přesně neví nikdo,“ uzavírá Petr Holub.

Kam odlétá zisk

Právě tlak na nestátní, dobře fungující nemocnice vrací Rathovy reformy do zarytých levicových pozic, které z ČSSD a pravice činí zavilé protivníky. Běžný konzument novinových článků a televizních hádek se ale ocitá v přestřelce tvrzení proti tvrzení.

Rath o nestátních nemocnicích mluví jako o dražších, jeho oponenti jako o levnějších. Nutno dodat, že podle dosavadní praxe dokázali soukromníci hospodařit lépe.

Proč se do toho tedy ČSSD žene? Na začátku sporu stojí srozumitelný požadavek na udržení státní „páteřní“ sítě velkých nemocnic, které by nemohly zkrachovat, a lidé by se mohli vždy spolehnout, že v nich najdou vše potřebné. Jenže pozdě: převodem krajských nemocnic na kraje teď vláda dohání něco, co předtím propásla. Navíc na úkor cizí kapsy.

Proč tedy páteřní síť nemůže zahrnovat i velké nemocnice se statusem akciové společnosti? Argumentů je k dispozici několik. „Mohou zkrachovat. Předlužit akciovou společnost je velmi snadné a pak na sebe budou muset podle zákona vyhlásit konkurz,“ říká šéf Rathových poradců Michal Sojka.

Také mu vadí, že ministerstvo dnes nemůže ručit za to, že „páteřní“ nemocnice budou nabízet stejnou péči. S tím ale liberálové nesouhlasí. „Finančně nevýhodné je například infekční oddělení,“ uvádí David Marx.

„V takovém případě prostě stát řekne, že si za tuhle péči bude platit. Nelze ale říct, že kvůli udržení nějakého oddělení zestátním celou nemocnici. Ty argumenty ministerstva jsou ryze ideologické.“ Také další člen bývalé Sobotkovy komise

Pavel Vepřek vidí argumenty ČSSD jako účelové: „Je to cesta, jak znova ovládat zdravotnický rozpočet, získat výhodná místa ve správních radách, kde není žádná odpovědnost, protože za všechno ručí majitel nemocnice.“

Podle exministra Kubinyiho má ale ČSSD obavu také z toho, že kraje své akcie při prvních problémech prodají a zisky z nemocnic pak budou odcházet mimo zdravotnictví. Sám Kubinyi je však příznivcem nestátních nemocnic, byť říká, že všechny zisky by měly zůstat ve zdravotnictví.

„Ministerstvo by nemělo být zřizovatelem nemocnic, jde jen o to, dát zákonnou záruku, že kraje ty akcie nerozprodají.“ Miroslav Zámečník s tím ale nesouhlasí: „Co je na tom špatného, když je zisk odčerpán někam jinam? A i kdyby nemocnice zbankrotovala, koupil by ji někdo jiný a léčit by se nepřestalo.“

Problém: zatvrzelost

Je tedy ministr David Rath úspěšný, či nikoliv? Reformuje české zdravotnictví, nebo jej žene do dalších dluhů? Promyšlené reformě v tuto chvíli mnoho nenasvědčuje: zatímco do VZP razantně vstoupil, prosadil její kontrolu a výměnu vedení, druhého výrobce stamilionových dluhů – velké fakultní nemocnice – nechává být.

Ani u nich nevyměnil vedení a naopak jim slíbil další peníze na oddlužení a plošné zvýšení platů doktorů. Právě to dává za pravdu hlasům, podle nichž měla razie ve VZP do značné míry politický motiv – ovládnout instituci, která je mimo kontrolu ČSSD.

Reforma zdravotnictví evidentně přesahuje agendu jedné strany nebo i politické scény. Dnešní ministr se o tom dnes ale s nikým ze svých oponentů nebaví, dokonce odmítl chodit do Senátu.

Problém Rathova úřadování je i pokračující ideologická zatvrzelost – rozumné věci jako motivační poplatky pacientů či proplácení diagnóz jsou stále tabu, přitom všichni kolem zdravotnictví vědí, že zavedení těchto věcí je jen otázkou času.

Marek Švehla, Kateřina Mahdalová, Respekt

Reakce čtenářů Zdraví.Euro.cz

MUDr.Tomáš Rozsíval

Vždycky mne neobyčejně pobaví, když nějaký ten „znalec“ zdravotnictví hovoří o zdravotnickém apetitu, potažmo o schopnosti lékařů naordinovat svým pacientům jakékoliv množství vyšetření za neuvěřitelné peníze a pacient je rád, že je o něj postaráno.

To jsou totální klišé. Lékař je člověk, který léčí nemoci o nichž nic neví, léky, o jejichž účincích toho rovněž moc neví – se obvykle říká.

Rozvoj medicíny je natolik obrovský, že to, co před 15 lety bylo supermoderní, dnes už je zastaralé. Lékař není ekonom a musí svému pacientu od jeho potíží pomoci. K tomu má na výběr to, co je v současnosti k dispozici. Že to stojí mnoho peněz, není jeho vina.

Naopak jeho vina bude, když něco přehlédne a zaviní dejme tomu smrt svého pacienta . U soudu nikdo nebude zkoumat, kolik co stálo, ale budou se ho ptát, proč ještě neudělal to nebo ono vyšetření, které možná mohlo odhalit podstatu choroby. Lékař nemůže a nesmí argumentovat, že proto, protože to moc stojí ! A do kriminálu půjde stejně. Takže kde je chyba ? To ať mi někdo vysvětlí a já ho navrhnu na Nobelovu cenu.

Bohumír Šimek

Dík za velmi zdařilý popis stavu našeho zdravotnctví s potřebným nadhledem.


Ohodnoťte tento článek!