V bludišti zdravotnictví

bludiště, labyrint, bloudit

Z doby před více než dvaceti lety pochází vtip: Otázka – v budoucnu, když zvítězí komunismus, jestlipak ještě budou vůbec peníze? Odpověď: u někoho budou a u někoho nebudou. Dnešní otázka je: současné české zdravotnictví spotřebuje 270 miliard korun ročně. Je to dost, nebo málo? Odpověď: pro někoho dost a pro někoho málo. Bohužel, to není vtip.

Efekt vynakládaných zdravotnických peněz na samotné zdraví populace není totiž lineární funkce, neznamená, že čím více peněz, tím zdravější lidé. Taková závislost existuje pouze u velmi nízkých zdravotnických nákladů na hlavu a rok.

Hrubým měřítkem zdraví populace je střední očekávaná délka života. Křivka, která popisuje tuto situaci, je logaritmická. Zpočátku stoupá prudce, pak se její nárůst zpomalí a pokračuje téměř vodorovně. Někdy se pro ilustraci tato křivka přirovnává k hokejce. Závislost střední délky života od peněz vynakládaných ve zdravotnictví má podobný průběh.

Asi tak do 250 USD v paritě kupní síly (PPP) na hlavu a rok tento parametr stoupá. Kolem 250–300 USD–PPP se nárůst prudce oplošťuje a přes další peníze vkládané do zdravotnictví se zásadně nezvyšuje. Extrémní příklady pak jsou Kuba a Spojené státy. V obou je střední doba dožití přibližně 75 let, přičemž rozdíl výdajů na zdravotnictví mezi těmito státy je dvacetinásobný (!) – na Kubě kolem 330 USD-PPP a v USA kolem 6 500 na hlavu a rok.

Česká republika je co do střední doby dožití zhruba na stejné úrovni a množství peněz ve zdravotnictví na hlavu a rok je kolem 1 700 USD– PPP. Otázka zní: když od 300 USD–PPP na hlavu a rok nevidíme zásadní posun ve zdraví populace, kam tedy jdou všechny tyto peníze?

Náklady na zdravotnictví rostou všude – to není český problém. Rostou rychleji než HDP. Dva oblíbené evergreeny, proč tomu tak je, jsou staří lidé a zdravotnické technologie. Obojí není pravda. Problematika stárnoucí populace je mimo rámec tohoto článku, takže o tom někdy jindy. Zdravotnické prostředky jako důvod růstu zdravotnických nákladů neobstojí. Musíme se podívat, co se pod tímto pojmem skrývá.

Zdravotnické prostředky vydávané na poukaz se předepisují v ambulantní péči. Díky množstevním a finančním limitům jsou některé hrazeny ze 100 %, některé pouze zčásti, takže pacient něco doplácí. Ročně se z veřejného zdravotního pojištění na tyto prostředky v Česku vydá asi 6 miliard korun. Jiná kapitola jsou zdravotnické prostředky spotřebovávané v nemocnicích. Těch je asi za 12 miliard korun a představují velmi rozmanitou sbírku. V nemocnici je totiž téměř všechno kromě nábytku a léků zdravotnickým prostředkem. V užším slova smyslu jimi máme na mysli nástroje a materiály v chirurgických a interních invazivních oborech.

Třetí skupinou jsou pak „velké“ přístroje, které spíše nazýváme zdravotnickými technologiemi. Jsou to zobrazovací přístroje, rentgeny, CT a magnetické rezonance atd. Takových se v republice koupí za rok možná za 3–4 miliardy korun. Tyto náklady nejdou z pojištění, ale z peněz zřizovatelů – tedy státu, krajů, obcí atd. Někdy se najdou peníze v rozpočtu zřizovatelů, jindy přijdou vhod peníze z programů Evropské unie. Výkony na nich provedené se platí ze zdravotního pojištění.

Náklady na zdravotnické prostředky a technologie sice rostou, ale zato zcela v proporci s růstem celkových nákladů na zdravotnictví, případně pomaleji. Jestli za 7 let (2001–2008) vyrostly náklady na ambulantní péči u VZP o 58 procent, tak na zdravotnické prostředky na poukaz pouze o 53 procent. Podíl zdravotnických prostředků na nákladech v nemocnicích je stále stejný – asi 14 %. Argument, že jsou to právě zdravotnické prostředky, které ženou náklady na zdravotnictví do nebes, tedy neobstojí. Jak to tedy je?

Řecko na úrovni USA

Při hledání odpovědi může napomoci mezinárodní srovnání, kolik a jaké péče se poskytne v různých srovnatelných zemích. Prvním příkladem jsou pacemakery. Tedy malé krabičky, které má pacient zašité pod kůží pod klíční kostí a které udávají srdci rytmus, když jeho vlastní selhává. Počet implantovaných přístrojů se sleduje poměrně přesně a dlouhodobě.

Při letmém pohledu na – kupříkladu – čísla z roku 2005 vidíme, že ve srovnatelných zemích se tato péče poskytuje velmi rozdílně. Zatímco v Nizozemsku, Norsku a Švýcarsku je počet těchto implantací někde kolem 600 na milion obyvatel, tak v zemích, jako je Belgie a Německo, to je přes 1 000 . To je pozoruhodné, protože určitě mezi těmito zeměmi nemůže být téměř násobný rozdíl. Také nemůže být řeč ani o rozdílné ekonomické síle či výdajích na zdravotnictví.

Paradoxně, země s nižším počtem implantací vydávají na zdravotnictví na hlavu a rok vyšší částky než země s vyššími počty. Takže prvoplánová logika, že bohatší země mají na více péče, zde neobstojí.
Jiným příkladem jsou zobrazovací vyšetření – kupříkadu CT a magnetická rezonance MRI. Zvláštní pozici zde zaujímá Řecko.

Ač jeho výdaje na zdravotnictví jsou pouze nevýznamně vyšší než v Česku (v žebříčku OECD je Řecko tak o 3 místa výše než my), v počtu přístrojů se nachází na špici pole, ve společnosti USA a Švýcarska. Když pak přijde na počty vyšetření, řecký zázrak je dokonán. Provádí se tam nejvíce vyšetření MRI na 1 000 obyvatel ročně na světě – 98. To je více než ve Spojených státech, Švýcarsku nebo Japonsku. Čím to je?

Tento mechanismus vysvětlil jeden z předních českých a evropských kardiologů. Na začátku jsou silokřivky a propojení významných medicínských osobností. Lékařské kapacity mají v kterékoliv zemi významný vliv. Za jejich přispění se etabluje vhodný úhradový mechanismus na určitou novou oblast medicíny, určité výkony a podobně. Pokud dlouhodobě existuje atraktivita konkrétního medicínského oboru z důvodu zajímavě nastavených úhrad, budou se v něm školit další a další specialisté. Důraz se zde klade na „dlouhodobost“.

Výchova specialistů v lékařských oborech trvá přes deset let. Když pak dostatek těchto odborníků vyroste, tak samozřejmě chtějí pracovat v té specializaci, do které investovali roky svého profesionálního vývoje. A tak vznikají nové kapacity, které postupem času dostanou smlouvy s pojišťovnami, a za pár let se zdá, že tady byly odjakživa.

A už je nikdo – téměř nikdy – nezruší. A tak máme stále více a více péče.
Uvedený proces trvá zcela jistě déle než jedno volební období, déle, než trvá profesionální působení nevolených úředníků. Pak se jednoho dne někdo probudí a vyhlásí poplach, že to nebo ono odvětví medicíny nám „přerůstá přes hlavu“, že si „nemůžeme dovolit jezdit mercedesem, když máme pouze na škodovku“ atd.

Ale nikdo neřeší, že dostat infarkt u nás na ulici je přinejmenším stejně tak bezpečené jako třeba v New Yorku. Do hodiny může být pacient na specializovaném pracovišti, kde se zablokovaná věnčitá céva zprůchodní a často se srdeční sval obejde bez výraznějšího poškození. Život ohrožující stav je zvládnutý.
Skutečnost, že se poskytuje pořád více péče, kterou nakonec někdo zaplatí, není pouze náš problém. Je celosvětový.

Zdravotnictví je sektorem ekonomiky

Klademe si správnou otázku? Když se tážeme špatně, můžeme velmi lehce dostat špatnou odpověď. Skuhráme nad odosobněním medicíny, nad přetížením systému, nad nedostatkem peněz. Co když se to má však celé úplně jinak?

Co když je zdravotnictví především sektorem ekonomiky, a tedy podléhá především ekonomickým zákonitostem? A co když to poslední zmíněné vůbec není špatná zpráva.
Podívejme se na zdravotnictví především jako na sektor ekonomiky. Ta čísla máme před očima dnes a denně a možná je pouze nejsme zvyklí takto vidět. Zdravotnictví představuje někde 7, někde 10 a jinde 13 % HDP.

Na triviální otázku, co je největším ekonomickým sektorem v Německu, se nabízí odpověď: automobilky, strojírenská nebo energetická výroba. Kdepak. Zdravotnictví. V něm se „protočí“ přes 10 procent HDP.
Zdravotnictví jako sektor ekonomiky má některé speciální vlastnosti:

Aura „zdraví“. Odehrává se v politickém i mediálním světě. Bere se jako samozřejmost, že „zdraví“ je něco naprosto nedotknutelného, když je postrádáme, tak vše ostatní ztrácí smysl. Tento strach se pak promítá do obav „co kdyby se mi náhodou nedostalo potřebné péče, anebo by to přesáhlo moje finanční možnosti“. Takto formulovaný strach je pak často využívaným nástrojem politického soupeření. Zejména v dobách dlouhotrvajícího míru, absence formulovatelných nebezpečí či třídního boje nezůstává pro soupeření v mediálním a politickém prostoru nic než strach z (domnělé) nedostupnosti péče anebo globálního oteplování.

Postrádá „nezajímavost“ ostatních odvětví – strojírenství, elektroniky, potravinářství atd. O těch se píše, pouze když mají problém, anebo něco pozoruhodného vznikne. Zdravotnictví je naopak trvalkou médií prakticky ve všech vyspělých zemích. Je to politikum – citlivá otázka zdraví, péče o něj, která se týká každého bez výjimky. A samozřejmě otázek, zda až péči budu potřebovat, dostanu, co mám dostat.

Aura „bílých plášťů“ je i nadále velmi silná, i když s rozvojem emancipace pacienta a dostupnosti informací pomalu ale jistě na síle ztrácí.
Co do právní subjektivity, nejčastěji se zdravotní péče odehrává v zařízeních, která nejsou úplně standardní v „běžné“ ekonomice. Spíše se potkáváme s neziskovkami, veřejnými korporacemi a podobně. Tím, že zdravotnická zařízení nejsou vnímána samozřejmě jako ekonomické subjekty, zakrývá se tato významná stránka jejich charakteru. I když při podrobném pohledu je nakonec každému jasné, že i každé zdravotnické zařízení má svoje výnosy a náklady a že přes hotovostní toky – neboli „cashflow“– nejede vlak.

Zvláštní charakteristika potřeby – nemoc, míra nemoci, míra zdraví, nedostatek zdraví. Při jiných potřebách – například stravy – umíme uvažovat nejenom „jestli potřebuji“, ale také „jak moc potřebuji“. U zdraví se uvažuje spíše v černobílém, jsem zdráv, anebo nemocen. Přitom je zcela přirozené, že stejně tak, jako mohu být hladov hodně, anebo málo, stejně tak to platí i o zdraví. Mohu být zdráv hodně i málo. Zcela i nedostatečně. Lékařský bonmot o tom, že: neexistují zdraví lidé, pouze špatně vyšetření pacienti, mluví za své. Přitom zcela samozřejmě vidíme kolem sebe různé lidi s různým stadiem onemocnění a v každé „míře zdraví“ anebo „míře nemoci“ může jeden člověk vést plnohodnotný život – i při velmi významném postižení – anebo naopak vést život prázdný a nešťastný při plném zdraví. Psychologové by uměli rozvést myšlenku, že čím lépe se lidem daří, tím více mají depresí a existenciálních strachů, než když jsou ve svém „blahu“ omezeni čímkoliv – třeba nemocí.

Jednou zvláštní anomálií ve zdravotnictví jako sektoru ekonomiky je, že zde existuje kompletní rozpojení toho, kdo službu využívá, a toho, kdo službu platí. Tím, že občan platí třeba svoje zdravotní pojištění (zdravotní daň) do anonymního balíku peněz a služby, které čerpá, se hradí, ani neví jak, vzniká dojem, že to je vlastně zdarma. Samozřejmě mylný dojem, ale vcelku reálný.

Tím, že klient/pacient nemá zpětnou vazbu, co co stojí, co to stojí jeho a jestli prostředky jsou vynaloženy účelně, tak nemá ani míru, zda jsou využívány účelně. Obvykle klient/pacient/občan nakládá se svými penězi plaše a opatrně (byť mnohdy iracionálně), vcelku však nějak hospodaří s tím, co má. Tím, že zdravotní služby nestojí „nic“, tak si vezme, co potřebuje i co nepotřebuje. V krajním případě sice neúmyslně a nevědomě (nepozná, co vlastně potřebuje), často ovšem spíše jako projev nehospodárnosti a kalkulu.

Nárokovost. Ač bylo původně zdravotní pojištění koncipováno k tomu, aby si péči mohli dovolit i ti, co si ji dovolit nemohli, v průběhu 20. století se fenomén zdravotního pojištění stal spíše „nárokem“ než „pojištěním“. Jinými slovy, dnes má občan představu, že na zdravotní služby má „nárok“, podobně jako na penzi anebo ochranu, a je jedno, jestli tento „nárok“ poskytuje stát formou všeobecného pojištění anebo národní zdravotní služby.

V jiném odvětví ekonomiky, pokud ubudou klienti, změní se technologie a odvětí se neumí „znovu vynalézt“, tak přirozeně uhyne. Od telefonů s pulzní volbou (mladá generace už snad ani nebude vědět, co to je) přes faxové přístroje, přes fotografování na celuloid atd. Medicínské odvětví, kterému z jakýchkoliv důvodů „ubudou pacienti“, protože díky jiným opatřením se příslušné onemocnění řeší dnes jinak, zavře se? Změní se? Nikoliv. Najde si jiné pacienty a vždycky umí zdůvodnit svou existenci: Vždycky si své pacienty najde. Přes výrazný efekt intervenční kardiologie a snížení počtu pacientů, kteří pro nemoc věnčitých tepen potřebovali operaci tzv. bypass, kardiochirurgie nezaznamenala dramatický pokles výkonů. Prakticky žádný. Co tedy operují?

Zdravotníci posouvají hranice poznání a možné péče. Každý z nich chce dělat svou práci dobře a poskytovat nejlepší péči. Je-li v sázce zdraví, pak nelze politikům vyčítat, že nejsou schopni rozsah péče nějakým způsobem omezovat, protože téměř každý občan je někdy pacientem a každý občan může být voličem. Něco více něco méně, ale suma těchto faktorů způsobuje, že zákonitě rostou výdaje na zdravotnictví ve všech vyspělých zemích. Z výše uvedených důvodů tuto skutečnost nelze omezit.

Co s tím?

Existuje však alespoň v myšlenkách nějaký model, který by umožňoval udržitelný rozvoj zdravotnictví a ulevil dnešním zejména finančním přetlakům? Lze se domnívat, že ano. I když se to v tuto chvíli jeví jako kompletní utopie, možná že budoucnost nás přinutí alespoň uvažovat tímto směrem.
Řešení se nabízí, podíváme-li se na jiné oblasti života, ve kterých sehrává svou roli stát, a podíváme se na to, jakým způsobem je zde nastavené myšlení.

Z ekonomického pohledu můžeme život občana rozdělit na tři kapitoly. V první nakládá se svými prostředky podle svého uvážení, podle svých priorit, svých představ. Máme na mysli oděv, bydlení, stravu, volnočasové aktivity atd. Ve druhé kapitole se pak pojišťuje pro případ škody, neštěstí. Případně jej stát nutí se pojistit tam, kde by mohl škodu způsobit někomu jinému. Viz povinné ručení při provozu motorových vozidel. Ve třetí kapitole pak stát o občana pečuje v situaci, která přesahuje míru toho, co by zvládl občan sám se svými prostředky a na co se ani nelze pojistit. Máme na mysli ochranu života nebo bezpečí, působení záchranářů v případě živelných pohrom atd.

Nabízí se myšlenka, zda i péče o zdraví nemá podobné tři kapitoly. V té první občan pečuje o své zdraví způsobem, který mu vyhovuje, na jaký má prostředky a do míry, jaké je vůbec ochoten se svým zdravím zabývat. Ve druhé kapitole potom čerpá péči, na kterou se pojistil, v rozsahu a ve formě, které si zvolil. Ve třetí kapitole – máme na mysli život ohrožující onemocnění, akutní stavy a všechno to, co přesahuje občanovy možnosti i možnosti jakéhokoliv pojištění – v tom péči poskytuje stát.

Jak moc chci být zdráv, to je v mojí vlastní režii. Chci-li být „zdravější“ než běžně, tak si to mohu zaplatit. Občan by si měl platit za to, když chce být zdráv a služba nebo výrobek není pokryt „katastrofickýcm systémem“ anebo pojištěním? To přece nelze žádat.

Lze vůbec žádat, aby občan pečoval o své zdraví a vynakládal bezprostředně vlastní prostředky v souvislosti s vlastním zdravím? Ale samozřejmě. Občan to činí již dnes. Trh s potravinovými doplňky představuje v Česku v roce 2010 přibližně 6 miliard korun, 80 % z nich se realizuje v lékárnách. Pro používání potravinových doplňků při středoevropské stravě není jiného důvodu než reklama a touha „být zdravý“.

Velmi podobně jako v jiných oblastech, kde občané vynakládají svoje peníze, i v této oblasti – potravinových doplňků anebo zdravotních služeb vůbec – se občan může rozhodovat dobře, anebo špatně. Ke svému užitku anebo škodě – v lepším případě pouze ke škodě své peněženky. Ale to je už jiný příběh.
Obava, že lidé si nechtějí platit za „zdraví“, je mýtus. Lidé si pouze nechtějí platit za něco, o čem jsou přesvědčováni, že na to mají nárok. Přesvědčeni jsou nejčastěji právě těmi politiky, kteří pak skuhrají, že to s veřejnými rozpočty nějak nehraje.

Pravou obavou a důvodem k rozpakům je, že ta část ekonomického sektoru, která se jmenuje zdravotnictví, by se najednou měla/musela vyrovnat nikoliv s automatickou platbou z veřejného zdravotního pojištění, ale musela by uvažovat o tom, jak se na trhu zdravotních služeb uplatnit. Jak kvalitní služby poskytnout, jak o nich dát vědět atd. Že to jde? No samozřejmě.

Podívejme se jenom na zařízení estetické medicíny, oční, alternativní atd. atd. Lidé chtějí být zdraví a chtějí si za to zaplatit.

Ještě jednou – podobně jako v jiných oblastech bude část, kterou si člověk koupí, část, kterou si člověk pojistí, a poslední část, kterou si nepojistí – tu mu dá stát. Od toho tu stát je a jeho roli není třeba zpochybňovat.

Miroslav PALÁT

(Autor je prezidentem sdružení Czechmed)

Ohodnoťte tento článek!