Zdeněk Mrozek: Časovaná bomba?

Ilustrační foto; studium, vzdělávání, stetoskop

Samostatný obor urgentní medicína je poměrně mladým oborem. Jeho vznik doprovázejí nesystematické změny v systému specializačního vzdělávání, prováděné ministerstvem zdravotnictví a zákonodárci v rámci tvorby právních předpisů.

Původně mohli v rychlé záchranné službě pracovat lékaři s atestací z některého z následujících oborů: všeobecné lékařství, anesteziologie a resuscitace, chirurgie, interní lékařství a pediatrie. Změnu v zařazení oboru urgentní medicína mezi nástavbové obory, k níž došlo v roce 1998, odůvodnilo ministerstvo zdravotnictví záměrem zajištění plně erudovaných lékařů v oboru, kteří budou součástí posádek RLP.

Jelikož se jednalo o první případ, kdy náhlý vznik nového oboru postihl poměrně vysoký počet lékařů, pokusila se ČLK těmto lékařům vyjít vstříc přijetím závazného stanoviska, jež umožnilo lékařům, kteří doposud v rychlé záchranné službě pracovali, i nadále tuto činnost vykonávat. Závazné stanovisko současně umožnilo lékařům, kteří měli některou z výše uvedených atestací, pracovat v rychlé záchranné službě, pokud si doplnili praxi v úkonech nezbytných pro práci v záchranné službě.

Uběhlo několik let, systém vzdělávání se několikrát změnil, ale obor urgentní medicína v něm zůstal zakotven – po jistou dobu i jako základní obor a nyní opět jako obor nástavbový – tzv. certifikovaný kurz.

Jaká je situace v rychlé záchranné službě dnes? Téměř denně se dočítáme, že pro nedostatek erudovaných lékařů se omezují výjezdová stanoviště personálně vybavená lékaři. Zatímco před deseti lety byla snaha, aby do sanitního vozu rychlé lékařské pomoci nemohl usednout lékař, který by neměl specializaci v oboru, dnes již existují stanoviště, kde lékař není vůbec a záchranná služba je zajišťována pomocí středního zdravotnického personálu.

Nepochybně by byly zajímavé analýzy tohoto stavu, jak ekonomické (je skutečně ekonomicky výhodnější každého pacienta, k němuž je přivolána záchranka, dopravit do nemocnice a tam jej podrobit zevrubnému vyšetřování, nebo je výhodnější mít v posádce lékaře, který je schopen poskytnout zdravotní péči pacientovi na místě, přičemž v nemalém procentu případů jej již nemusí do zdravotnického zařízení transportovat?), tak medicínské (je pro pacienta výhodnější po základním ošetření středním zdravotnickým personálem být co nejrychleji transportován do nemocnice, nebo naopak je pro něho větším benefitem, pokud je okamžitě přítomen lékař, který stanoví přesnější diagnózu a je schopen podat medikaci již na místě?).

Bohužel vznik oboru urgentní medicína byl jen první vlaštovkou a s novými obory se „roztrhl pytel“ po vydání zákona č. 95/2004 Sb. Tento zákon definoval 83 základních oborů – oproti dosavadním 19 základním oborům.

A jaká je situace dnes? 41 základních oborů a 47 oborů nástavbových, které se v současnosti pro úplnou nepřehlednost nazývají certifikované kurzy. Záměrně opomíjím převody jednotlivých oborů v rámci nově přijímaných předpisů a změnu jejich dosavadních názvů, kdy překotné změny bez racionálního základu vedou k dezorientaci v této problematice nejen mezi lékaři, ale ani ministerstvo zdravotnictví nemá a neposkytuje dostatečné informace v rámci provedených změn.

Co znamená vznik těchto nových oborů pro lékaře? Znamená to, že vznikem nového oboru se vytyčí oblast, do níž bez atestace (certifikovaného kurzu) nesmí? Co vlastně dnes může dělat internista, když jeho obor byl prakticky rozdělen do nově vzniklých oborů (alergologie a klinická imunologie, angiologie, diabetologie a endokrinologie, gastroenterologie, geriatrie, kardiologie, nefrologie, revmatologie, pneumologie a ftizeologie)?

Může například chirurg, který nemá certifikovaný kurz z onkochirurgie, operovat karcinom rekta? A pokud může, proč má absolvovat tento certifikovaný kurz – pro své vnitřní uspokojení? Bude výkon jím provedený poté lépe hrazen pojišťovnou? Pokud dojde ke komplikacím, bude postup chirurga, který tento certifikovaný kurz neabsolvoval, hodnocen jako non lege artis?

Problém vzniká i s uznáváním praxe lékařů, kteří pracují v takto rozdělených oborech – může lékař, který se věnuje nefrologii, dělat primáře interního oddělení? Ne, nejsem proti zvyšování erudice lékařů, ale v poslední době se stále častěji setkávám s důsledky parcelizace medicíny, která nakonec dopadá přesně opačně, než byl původní záměr, aby konkrétnímu pacientovi poskytoval zdravotní péči lékař, který je v dané problematice nejerudovanější.

Ministerstvo zdravotnictví připravilo vyhlášku, která opět obohacuje naši medicínu o dalších 7 oborů (dětská endokrinologie a diabetologie, spondylochirurgie, vaskulární intervenční radiologie, ortopedická protetika, psychosomatika a onkologická urologie), avšak z nemocnic mě oslovují lékaři s tím, že se jejich specializovaná oddělení ruší pro nedostatek odborníků v oboru a vznikají sdružené lůžkové fondy.

Zatímco tedy budeme mít snad nejvíc specializací na světě a brzy jejich počet překročí stovku, ve skutečné praxi, v nemocnicích, se pomalu vracíme do 19. století k systému dvou monoprimariátů – interní a chirurgický.

Vědecká rada ČLK přijala k tomuto nepříznivému stavu na svém posledním zasedání následující stanovisko: „V současné době se objevují v jednotlivých oborech české medicíny tendence ohraničit určitou praktickou lékařskou problematiku do nově vznikajících oborů, podoborů nebo návrhů na nové certifikované kurzy. Takový vývoj v atomizaci medicíny je možno spatřovat jako přiměřený v oblasti lékařské vědy v rámci společností sdružujících se v České lékařské společnosti JEP, kde slouží ke spojení odborníků zabývajících se určitou medicínskou problematikou z vědeckého aspektu, ale podobné tendence nejsou ve prospěch lékařské praxe a zejména škodí samotným pacientům.

Tento trend k neúčelnému vytržení určité úzké specifické problematiky nebo provádění praktických zákroků není většinou motivován prospěchem pacienta, ale určitá skupina odborníků touží si výlučně vymezit své pole působnosti a znemožnit lékařům původního většího oboru, který je tímto dělen, určitou praktickou činnost vykonávat.

Je třeba si uvědomit, že je nutné udržet v medicíně široce vzdělané odborníky, a nikoli pouze velmi úzce zaměřené specialisty. Jistě je pro pacienta účelnější a pro plátce zdravotní péče levnější, pokud pacient nemusí putovat mezi řadami specialistů, ale navštíví obecněji vzdělaného odborníka.

Ve světě se již tento trend obrátil a země, které k velké dezintegraci dospěly, se snaží vrátit vývoj zpět, protože zjistily, že náklady na péči pak nelze pokrýt. Tento trend je patrný zejména v USA, kde právě atomizace medicíny dosáhla svého maxima.

Česká lékařská komora bude každý návrh na vznik nového oboru nebo certifikovaného kurzu posuzovat z hlediska prospěchu pro pacienta. Pokud tento aspekt nebude návrh obsahovat, ČLK návrh nepodpoří.“

Text vyšel v čísle 9/2013 v časopise ČLK Tempus Medicorum.

Ohodnoťte tento článek!