Alergie na hmyz

Alergie na hmyz není naštěstí příliš časté onemocnění. Nicméně – pokud jde o skutečnou alergii (v užším slova smyslu o reakci zprostředkovanou protilátkami IgE), pak se jedná o onemocnění velmi závažné, protože může ohrozit život postiženého…

Vedle pravé alergické reakce se vyskytují reakce toxické (ale i farmakologické, enzymatické aj.), které je třeba odlišit – bývají poměrně často zaměňovány za alergickou reakci. Hmyz může být navíc přenašečem různých infekčních onemocnění.

Celková prevalence alergie na hmyz není známá, alergizace na jed blanokřídlého hmyzu je udávána mezi 9 až 13 procenty, prevalence sérové reakce je udávána kolem tří procent. Kromě toho se odhaduje, že kolem 15 procent osob s negativní anamnézou má pozitivní kožní prick testy.

V severní a střední Evropě se jako původci alergie na hmyz uplatňují především: včela medonosná (Apis mellifera), vosy (Vespula vulgaris Vespula germanica) a sršni (Vespa crabro). Příležitostně může být původcem alergické reakce také čmelák (Bombus). Ostatní hmyz, jako mravenci nebo komáři, obvykle způsobuje pouze lokální reakce. Zkřížené alergické reakce jsou popisovány mezi jedy včely a čmeláka a mezi vosou a sršněm. Zkřížená reaktivita mezi včelou a vosou je slabá – platí pro hyaluronidázu jedu včely a vosy, u fosfolipázy ale zkřížená reaktivita není přítomná.

Obecně je přecitlivělost na včelí jed problematičtější než přecitlivělost na jed vosí. Osoby alergické na včelí jed mají vyšší incidenci nežádoucích reakcí na alergenní imunoterapii (AIT) – 41 procent. Osoby alergické na vosí jed dosahují hodnot 25 procent. Navíc je AIT proti včele méně účinná v prevenci opakování systémové reakce po bodnutí u osob s pozitivní anamnézou (77 procent po AIT včelím jedem oproti 91 procentům po AIT jedem vosy).

Diagnóza

Diagnóza alergie na hmyzí bodnutí se opírá především o velmi pečlivou anamnézu, o výsledky kožních intradermálních nebo prick testů jedem podezřelého hmyzu a o průkaz IgE specifických protilátek (obvykle RAST metodou). Není známo žádné laboratorní vyšetření, které by pomohlo jasně odlišit pacienty, kterým hrozí po bodnutí hmyzem rozvoj systémové reakce, od těch, u kterých dojde pouze k reakci lokální. Pravdou je, že větší reakce v kožním testu i vyšší hladiny specifických protilátek bývají nalézány u pacientů s rozsáhlou lokální reakcí než u těch, kteří prodělali systémovou reakci.

Anamnéza: v případě alergie na hmyz lze bez nadsázky konstatovat, že anamnéza dělá diagnózu. Je třeba mít na mysli, že specifické IgE protilátky jsou častým nálezem v séru osob, které nikdy neměly projevy alergické reakce po bodnutí hmyzem (podle některých zdrojů až u jedné osoby z pěti zdravých dospělých). Anamnéza by tedy měla být podrobná, se zaměřením na charakter obtíží, místo vpichu a druh podezřelého hmyzu. Identifikace původce obtíží je obvykle problematická, lze na něj ale usuzovat podle místa a charakteru vpichu. Důležitý je i časový údaj od vpichu k rozvoji prvních příznaků a jejich trvání. Také pacientův popis příznaků nemusí být dokonalý – může být někdy i zavádějící (subjektivní pocit dyspnoe, tíže na hrudi nebo pocit sevření hrdla mohou být následky paniky). Na druhou stranu musí takový popis obtíží (i když nebyl objektivizován), společně s pozitivitou kožních testů vzbudit lékařovu pozornost.

Kožní testy: standardně užívanou metodou jsou u nás kožní prick testy s extrakty jedu blanokřídlého hmyzu. Testuje se řadou s postupně se zvyšující koncentrací od 0,001 do 1 mg/ml. Při koncentraci nad 1 mg/ml dochází k falešně pozitivním reakcím, za které jsou zodpovědné nealergenní příměsi. Hledá se nejnižší koncentrace extraktu, která vyvolá kožní reakci „na dva +“.

U většiny pacientů jsou kožní testy jasně pozitivní, část z nich má ale negativní nález. Nález negativního kožního testu u pacienta s anamnézou alergické reakce na hmyz může znamneat ztrátu senzibilizace u pacienta s dávno proběhlou reakcí. Nebo jde naopak o pacienta, který má několikadenní až týdenní refrakterní „anergickou“ fázi, následující po nedávno proběhlé alergické reakci. Pak je třeba kožní test zopakovat za jeden až šest měsíců. Důležitá je skutečnost, že stupeň kožní reaktivity nekoreluje spolehlivě se stupněm senzibilizace, a tím reakce na bodnutí. Větší reakce v kožním testu bývá u pacientů, kteří prodělali rozsáhlou kožní reakci a mají malé riziko anafylaxe, zatímco u pacientů, kteří prodělali život ohrožující anafylaktický šok, bývá reakce v kožním testu slabá.

Stanovení sérových hladin specifických IgE protilátek: Vysoká hladina specifických IgE proti jedu blanokřídlých je obvykle diagnostická. Nízké hladiny ovšem bývá obtížné spolehlivě prokázat (RAST je metoda s poměrně vysokou specifitou, ale nízkou senzitivitou). Vyšetření specifických protilátek by mělo být provedeno až asi za čtyři až šest týdnů po reakci vyvolané hmyzem. Pokud je výsledek negativní, doporučuje se vyšetření ještě zopakovat za tři až šest měsíců. Také korelace s výsledky kožních testů je nízká – přibližně 20 procent pacientů s pozitivním kožním testem má negativní nález sérových IgE. Navíc, jak už bylo řečeno výše, nález specifických IgE protilátek proti blanokřídlému hmyzu (hymenopter) u osob se zcela němou anamnézou je poměrně častý.

Z výše uvedených skutečností tedy jasně vyplývá, že žádné z dostupných vyšetření samo o sobě nepodává spolehlivou informaci, a je proto nutné – spolu s anamnézou – vycházet z jejich kombinace.

Terapie

Léčba alergie na hmyz přísluší alergologovi a klinickému imunologovi. Spočívá v prevenci bodnutí hmyzem, léčbě vlastní reakce po bodnutí (pokud k němu dojde), a především v podávání alergenové imunoterapie (AIT) ke snížení rizika opakování systémové/anafylaktické reakce.

a) Prevence: dodržování obecných doporučení ke snížení rizika píchnutí hmyzem při pobytu venku:

nechodit venku bosí,

nenosit pestré oblečení, zvláště s květinovými vzory, nepoužívat parfémy,

stranit se oblastí s velkým výskytem hmyzu – aleje kvetoucích stromů, květinové záhony apod.,

omezit konzumaci nápojů (zvláště sladkých) a jídla venku,

ochrana při jízdě autem (okna) nebo na motocyklu,

zvýšená opatrnost při zpocení – obecně se vyvarovat prudkých pohybů, pokud je nablízku hmyz.

b) Léčba nastalé reakce: V případě lokální reakce je indikováno p. o. podání antihistaminika a v okamžiku rozsáhlé lokální reakce se doporučuje k antihistaminiku přidat perorálně podaný kortikosteroid.

V léčbě anafylaktické reakce je třeba zajistit:

1. časnou aplikaci adrenalinu,

2. podání kortikosteoridů injekčně (i. v., anebo i. m.),

3. parenterální aplikaci antihistaminika,

4. hospitalizaci.

Adrenalinem ve formě autoinjektoru má být vybaven každý pacient s anamnestickým údajem proběhlé anafylaktické reakce po bodnutí hmyzem a diagnostikovanou alergií na hmyzí jed. Pacient má být poučen o tom, kdy a jak má lék použít, jak jej skladovat atd. Poučení by mělo proběhnout ústně a pacient má dostat i písemný návod k použití „pohotovostního lékového balíčku“. Při nemocniční léčbě anafylaxe se dospělým aplikuje i. m nebo s. c. 0,3 až 0,5 mg adrenalinu (maximálně 1 mg) každých 10 až 15 minut. U dětí má být podávána dávka 0,01 mg/kg váhy opět i. m. nebo s. c. Obecně se léčba anafylaktické reakce po bodnutí hmyzem neliší od léčby anafylaktického šoku z jiné příčiny.

c) Alergenová imunoterapie (AIT). Alergenová imunoterapie chrání před reakcí po případném dalším bodnutí hmyzem kolem 90 procent (podle některých zdrojů až 97 procent) pacientů. U zbylých deseti procent (resp. tří procent) je léčebný úspěch částečný – nastalá reakce po žihadle je obvykle mírnější.

Léčebné schéma se řídí doporučením výrobce daného preparátu, určeného k imunoterapii. Obvykle se začíná s dávkou alergenu 0,01 mg a dávka se pak postupně (v závislosti na zvoleném aplikačním schématu) zvyšuje až na udržovací dávku 100 mg, která má být aplikována jednou měsíčně po dobu čtyř až pěti let.

Prognóza

Riziko, že příští bodnutí hmyzem povede k alergické reakci, závisí především na anamnéze pacienta (osobní i rodinné) a na aktuálním stavu pacientovy imunity. Kožní testy a sérové hladiny protilátek se mění v čase spolu s rizikem alergické reakce. Svou roli zřejmě hraje i místo vpichu a množství aplikovaného jedu.

Mezi faktory podporující rozvoj systémových reakcí patří:

– mnohočetné pobodání,

– opakované bodnutí v krátkém časovém intervalu (například včelaři, kteří dostanou ročně 10 až 50 žihadel). Naproti tomu včelaři, kteří dostanou ročně velké množství žihadel (100 až 200), mají obvykle dobrou imunitu a neprokazují známky senzibilizace (nízké hladiny specifického IgE). Přičítá se to předpokládanému supresivnímu účinku vysokých dávek včelího jedu na podobném podkladu jako u AIT,

– riziko opakování systémové reakce je vyšší u alergie na včelu než na vosu,

– riziko opakování systémové reakce je vyšší u dospělých než u dětí,

– riziko je také vyšší u těch, kteří prodělali anafylaktický šok, než u osob s lehčí systémovou reakcí.

Většina pacientů totiž prokazuje svůj charakteristický a individuální typ anafylaktické reakce, která se liší bodnutí od bodnutí jen velmi málo – spíše silou daných projevů. Nepotvrzuje se obecně vžitý předpoklad, že pacient je při každém příštím vpichu ohrožen silnější reakcí. Velmi malé riziko vykazují naopak děti s izolovanými kožními systémovými příznaky – mají desetiprocentní riziko následné systémové reakce a incidenci těžších projevů s respiračními a cirkulačními příznaky pouze 0,4 procenta. Ukazuje se, že riziko systémové reakce klesá v čase – z 50 procent po proběhlé celkové reakci, na 25 procent po sedmiaž desetiletém intervalu.

MUDr. Kateřina Kopecká,

dětské oddělení, alergologie FN Na Bulovce, Praha,

foto Vladimír Brada

Indikace alergenové imunoterapie (AIT)

Dospělí:

– systémová reakce: AIT je vždy indikována (riziko další systémové reakce je vysoké, asi 40 až 60 procent),

– rozsáhlá lokální reakce – riziko příští systémové reakce je odhadováno na 5 až 10 procent. AIT nebývá doporučována, s výjimkou vysoce exponovaných osob, jako jsou například včelaři.

Děti:

– AIT je doporučována jen po závažnější anafylaktické reakci,

– není doporučována u velké lokální reakce ani v případě izolované urtikariální reakce.

Ohodnoťte tento článek!